微創(chuàng)口保膽取石治療膽結(jié)石80例體會(huì)

吉林省吉林中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，吉林 吉林 132012

微創(chuàng)口保膽取石治療膽結(jié)石80例體會(huì)

胡玲飛

吉林省吉林中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，吉林 吉林 132012

目的探討微創(chuàng)口保膽取石術(shù)治療膽結(jié)石的臨床效果。方法隨機(jī)選取確診并接受微創(chuàng)口保膽取石術(shù)治療的80例膽結(jié)石患者臨床資料作為研究。結(jié)果所有患者臨床癥狀均得以緩解并康復(fù)出院，住院期間均未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥，術(shù)后1～2年的隨訪結(jié)果顯示，術(shù)后第1年無(wú)復(fù)發(fā)，膽囊功能恢復(fù)良好，術(shù)后第2年隨訪有3例復(fù)發(fā)，1例因癥狀較為明顯需再次接受微創(chuàng)口保膽取石術(shù)，復(fù)發(fā)率為3.75%。結(jié)論微創(chuàng)口保膽取石術(shù)具有恢復(fù)快、創(chuàng)口小、痛苦少、安全性高等優(yōu)點(diǎn),能有效提高病患的生存質(zhì)量。

微創(chuàng)口保膽取石術(shù)；膽結(jié)石；臨床體會(huì)

目前，腹腔鏡聯(lián)合微創(chuàng)保膽取石術(shù)已作為一項(xiàng)成熟的微創(chuàng)保膽技術(shù)在臨床上得到了普遍應(yīng)用。為促進(jìn)我院臨床診療技術(shù)的進(jìn)一步提高，筆者對(duì)我院近年來(lái)以腹腔鏡聯(lián)合微創(chuàng)保膽取石術(shù)治療膽結(jié)石的成功案例做了總結(jié)與分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年3月至2013年3月間我院收治的80例微創(chuàng)保膽取石手術(shù)患者作為研究對(duì)象，患者中男性46例，女性34例，平均年齡(47.3±1.5)歲?？崭瓜翨超結(jié)果提示，48例患者為膽囊單發(fā)性結(jié)石，32例患者為多發(fā)性結(jié)石，結(jié)石最大直徑3.5cm×4.3cm。47例患者膽囊壁厚度<3mm，33例膽囊壁厚度>3mm，患者均經(jīng)B超、口服法膽囊造影或CT確診。

1.2 手術(shù)適應(yīng)癥與禁忌癥 ①適應(yīng)癥：?jiǎn)渭冃阅懩医Y(jié)石且癥狀較輕者；膽囊多發(fā)性結(jié)石；結(jié)石直徑<10mm且無(wú)明顯臨床癥狀的單發(fā)性膽囊結(jié)石者應(yīng)定期觀察，每3月進(jìn)行B超復(fù)查，若結(jié)石呈進(jìn)展性增大，則應(yīng)行手術(shù)；既往膽囊結(jié)石排至膽總管引發(fā)膽總管感染及膽源性胰腺炎病史者；未合并急性炎癥的上腹部開腹手術(shù)史及穿孔病史者。②禁忌癥：膽囊萎縮、膽囊癌變、肝內(nèi)膽囊、檢查證實(shí)膽囊功能已完全喪失者、周身狀況較差者、術(shù)前評(píng)估無(wú)法耐受者。

1.3 手術(shù)方法 對(duì)比術(shù)前患者口服膽囊造影X線檢查及B超檢查結(jié)果，標(biāo)注膽囊病變位置，行全麻或連續(xù)性硬膜外麻醉，手術(shù)中心取膽囊底，于臍部上方10mm處開一弧形切口建立人工氣腹，壓力為14mmHg,探尋到膽囊后即中止氣腹，并于右腹肋緣下方膽囊投影點(diǎn)開一約10mm的切口，用以探查膽囊病灶部位的數(shù)量、直徑、形態(tài)、是否萎縮、膽囊壁的厚度、柔韌性、是否合并炎癥、與周邊組織有無(wú)粘連，若發(fā)生粘連，則應(yīng)在劍突位下部加開一小孔用作粘連組織的分離處理，采用腹腔窄拉鉤深入腹部探查膽囊底，以長(zhǎng)柄鼠齒鉗夾住患者膽囊底并將其拖至腹壁切口處，行充分暴露，以穿刺法抽取膽汁并進(jìn)行病理檢查，病理樣本培養(yǎng)檢查結(jié)果確認(rèn)為膽囊結(jié)石，于膽囊下方留置干紗布用以吸取滲出的膽汁。于膽囊底開一約20mm的切口，自切口處插入纖維膽道鏡，在膽道鏡引導(dǎo)下，以石網(wǎng)套取結(jié)石,動(dòng)作應(yīng)輕緩，避免損傷膽管黏膜，若遇到直徑較大的結(jié)石時(shí)，可適當(dāng)增加膽囊底開口徑。取石結(jié)束后，以細(xì)胞刷將附于膽囊的殘物清理干凈，沙質(zhì)且細(xì)小的結(jié)石可以用吸引器清理。仔細(xì)檢查膽囊管、膽囊底、壺腹部是否存有殘留結(jié)石；觀察膽囊管位是否有膽汁滲入，若有滲出現(xiàn)象則可用可吸收線進(jìn)行縫合；按壓膽囊檢查是否存有膽瘺；以生理鹽水對(duì)膽囊進(jìn)行反復(fù)沖洗，徹底清理結(jié)石、紗布等手術(shù)用品；再次行人工氣腹探查，檢查無(wú)異常后于膽囊底縫合處噴灑生物蛋白膠，以防止?jié)B漏或粘連，分層關(guān)閉腹腔且無(wú)需留置引流管，若術(shù)中遇到嚴(yán)重性結(jié)石嵌頓則應(yīng)中轉(zhuǎn)膽囊切除術(shù)[1]。

2 結(jié)果

經(jīng)過(guò)微創(chuàng)口保膽取石治療后，所有患者的臨床癥狀均得以緩解并康復(fù)出院，住院期間均未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥，膽汁樣本細(xì)菌培養(yǎng)檢測(cè)結(jié)果顯示膽囊內(nèi)未見(jiàn)細(xì)菌生長(zhǎng)。平均手術(shù)時(shí)長(zhǎng)(96.0±9.5)min，手術(shù)平均出血量(24.3±3.5)ml，術(shù)后次日可進(jìn)流食，平均住院周期(5.7±1.3)d。80例患者無(wú)一例出現(xiàn)手術(shù)切口或膽道感染、出血、急性胰腺炎感染、膽瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥?；颊咝g(shù)后均接受為期1～2年的隨訪，隨訪有效率為93.75%(75/80)，術(shù)后第1年無(wú)復(fù)發(fā)，膽囊功能恢復(fù)良好，術(shù)后第2年隨訪發(fā)現(xiàn)有3例復(fù)發(fā)，均為單發(fā)性結(jié)石，1例因癥狀較為明顯需再次接受微創(chuàng)口保膽取石術(shù)，復(fù)發(fā)率為3.75%(3/80)。

3 討論

近年來(lái)，不少臨床資料證實(shí)膽囊切除術(shù)后因膽囊正常功能缺失，無(wú)法有效控制膽汁在腸道停留時(shí)間與排泄，初級(jí)膽汁酸晝夜持續(xù)流入腸道并與細(xì)菌廣泛接觸，由此產(chǎn)生了大量的次級(jí)膽汁酸，這無(wú)疑刺激了結(jié)腸癌的發(fā)生[2]。葉劍飛[3]等人通過(guò)對(duì)臨床治療案例總結(jié)發(fā)現(xiàn)，切除膽囊的病例后期發(fā)生膽管結(jié)石的幾率明顯高于膽囊未切除的病例，盡管切除膽囊的同時(shí)也去除了膽結(jié)石，但也由此引發(fā)了膽總管結(jié)石，故僅依靠膽囊切除來(lái)阻止結(jié)石的治療方法并非根本之法。筆者認(rèn)為，膽囊切除后可誘發(fā)多種遠(yuǎn)期副作用，臨床應(yīng)給予相應(yīng)的關(guān)注，筆者建議在膽囊功能健全的情況下，建議手術(shù)保留膽囊。而微創(chuàng)保膽取石術(shù)通過(guò)在患者腹壁建立微通道，在內(nèi)鏡直視下清除結(jié)石，避免了傳統(tǒng)盲目取石所存在的結(jié)石遺漏問(wèn)題，且可以石網(wǎng)進(jìn)行取石，即使再細(xì)小的結(jié)石也可取出，可輕易到達(dá)病癥部位，觀察有無(wú)殘余結(jié)石，膽囊是否有膽汁進(jìn)入。同時(shí)該方法的優(yōu)勢(shì)在于微創(chuàng)取石，患者術(shù)后康復(fù)快，并發(fā)癥少，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]彭利武,周恩湘,唐華,等.微創(chuàng)式治療膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石的臨床研究[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展.2011,24(12):78-79.

[2]宋小怡,方哲平,呂尚東,等.微創(chuàng)保膽手術(shù)45例分析[J].肝膽胰外科雜志.2011,11(04):142-143.

[3]葉劍飛,白宏宇,劉旭峰,等.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術(shù)的臨床應(yīng)用[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué).2012,30(15):45-46.

R657.4+2

A

1007-8517(2014)11-0129-01

2014.04.04)