1例糖尿病患者足部燙傷的創(chuàng)面護理及體會

（淄博市第一醫(yī)院普外二科，山東 淄博 255000）

1例糖尿病患者足部燙傷的創(chuàng)面護理及體會

陳友鳳

（淄博市第一醫(yī)院普外二科，山東 淄博 255000）

糖尿病足（dabetic foot，DF）最早由 Dakey 于 1956 年提出，1972 年 Catteral明確定義 DF 是：因神經(jīng)病變而失去感覺和因缺血失去活力并感染的足患。壞疽可發(fā)生于上、下肢其他部位，但 96% 發(fā)生于四肢末端，尤其是足部，故又有“糖尿病肢端壞疽”、“糖尿病肢體血管病變”等稱謂。糖尿病足是糖尿病常見的并發(fā)癥之一。近 20 年來，隨著糖尿病患者的逐漸增多，糖尿病足的患病人數(shù)也在不斷上升。糖尿病患者由于糖代謝障礙，容易并發(fā)全身周圍神經(jīng)、微循環(huán)和血管病變，對外界刺激不敏感，容易引起燒（燙）傷。燒（燙）傷是糖尿病足的重要危險因素之一。通過對1例糖尿病患著足部燙傷患者的治療及護理，探索濕性愈合理論在治療糖尿病足部燙傷的有效途徑，現(xiàn)將護理體會報道如下。

糖尿病足；燙傷；濕性愈合；護理

1 病例資料

患者男性，51歲，患者10余年前無明顯誘因口干、多飲、多尿、消瘦，遂前往醫(yī)院就診，確診為 “2型糖尿病”，一直規(guī)律服用“二甲雙胍片1#tid”，空腹血糖控制在7.8 mol/L左右。半年前患者出現(xiàn)足背及下肢發(fā)麻、持續(xù)冰涼，夜間給予熱水袋保暖?；颊甙朐虑坝蚁轮簧鞅粺崴鼱C傷，當時右足背發(fā)紅，有水泡，無疼痛，無發(fā)熱畏寒，未予重視，自行予燙傷膏涂抹，雙足背燙傷處無好轉(zhuǎn)，并逐漸出現(xiàn)皮膚壞死。前往我院就診，以“右足背淺Ⅱ度燙傷 面積1%”收住院。入院體檢：意識清，血壓131/94 mmHg，體質(zhì)量55 kg，糖化血紅蛋白8.4 mol/L，右足背燙傷有黑色結(jié)痂，并少許膿液滲出。清創(chuàng)后按糖尿病足分級（Wagner分級）可達2級。取膿液培養(yǎng)，檢測到金黃色葡萄球菌。左足背動脈可捫及搏動，右足背動脈未捫及搏動。右脛后動脈可捫及搏動。足部X線檢查示：兩足形態(tài)及解剖結(jié)構(gòu)正常，未見骨折脫位現(xiàn)象，未見骨質(zhì)增生及破壞，關(guān)節(jié)間隙無增寬或狹窄。其余未見異常。

2 病 因

糖尿病患者由于糖代謝障礙，容易并發(fā)全身周圍神經(jīng)、微循環(huán)和血管病變，對外界刺激不敏感，容易引起燙傷[1-3]。而燙傷一旦感染發(fā)生常經(jīng)久不愈，當感染難以控制時不得不采取截肢手術(shù)。因此感染的預(yù)防和處理是決定預(yù)后的關(guān)鍵。

2.1 缺血：糖尿病（diabetes mellitus，DM）是獨立于其他動脈硬化危險因素外引起心臟病及周圍動脈疾病的主要原因，其所致的下肢血管病變是糖尿病的嚴重并發(fā)癥之一，發(fā)病率是正常人的4倍[4]。糖尿病不僅使大血管病變而致嚴重缺血性疾病，而且同時伴有側(cè)支血管形成能力嚴重受損。肢體缺血后，低氧和炎癥是引起血管新生的主要刺激劑。血管新生又分為血管形成、血管生成、動脈形成。卵黃囊部位有一小群干細胞，經(jīng)過增殖分化發(fā)育形成最原始的血管結(jié)構(gòu)，這一過程稱為血管形成。在血管床的基礎(chǔ)上，血管內(nèi)皮細胞通過出芽方式形成新生毛細血管網(wǎng)，此為血管生成。缺血組織周圍的微小血管在缺血組織的刺激和細泡因子的作用下，形成有足夠管腔直徑的血管，這個過程稱為動脈形成。血管新生的主要過程為內(nèi)皮細胞和基底膜之間的連接溶解，內(nèi)皮細胞的遷移、黏附和再連接，最后形成新的毛細血管管腔。糖尿病則可能對血管新生的各個環(huán)節(jié)產(chǎn)生影響導(dǎo)致側(cè)支血管的建立不足。

2.2 神經(jīng)病變：糖尿病神經(jīng)病變（diabetic neuropathy）是糖尿病最常見的慢性并發(fā)癥之一，病變可累及中樞神經(jīng)及周圍神經(jīng)。其中遠端感覺神經(jīng)病變是最常見的病變，占所有糖尿病神經(jīng)病變的50%以上。早期表現(xiàn)為神經(jīng)纖維脫髓鞘和軸突變性。Schwann細胞增生，隨著病程進展，表現(xiàn)為軸突變性和髓鞘纖維消失，在髓鞘纖維變性的同時有再生叢的產(chǎn)生，隨著病變的進展，再生叢密度降低，提示為一種不恰當修復(fù)，此種現(xiàn)象尤其在2型糖尿病中常見。有時，糖尿病神經(jīng)病變的臨床資料和電生理檢查提示為慢性炎癥性脫髓鞘性多神經(jīng)病變（chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy，CIDP），其主要改變是炎性浸潤、脫髓鞘和軸突喪失，與特發(fā)性CIDP很難鑒別[5]。自主神經(jīng)受累時，主要表現(xiàn)為內(nèi)臟自主神經(jīng)及交感神經(jīng)節(jié)細胞的變性。

2.3 感染：在糖尿病諸多并發(fā)癥中，感染是最常見的，當血糖未得到滿意控制時極易發(fā)生各種嚴重感染。感染可加重糖代謝紊亂，使病情惡化。反之惡化的病情又加重了感染，二者互為因果，相互影響，形成惡性循環(huán)。糖尿病患者的血液和組織中，含有高濃度的葡萄糖，為細菌的增殖提供了良好的能源，同時高濃度的葡萄糖對人體白細胞的吞噬有抑制作用。因而高血糖助長了致病微生物對機體的肆虐。高血糖對機體的毒性作用，使患者出現(xiàn)多種并發(fā)癥和嚴重的感染。

3 護理問題

①皮膚完整性受損：與糖尿病神經(jīng)血管病變足部皮膚破損有。②營養(yǎng)失調(diào)：與糖尿病代謝紊亂有關(guān)。③悲觀：與糖尿病多年，反復(fù)治療有關(guān)。④知識缺乏：缺乏糖尿病相關(guān)知識及足部護理相關(guān)知識有關(guān)。

4 護理目標

①清除傷口壞死組織，促進傷口愈合。②機體代謝紊亂得到改善，使機體需要量達到基本正常。③使患者情緒穩(wěn)定能積極配合治療。④患者能描述糖尿病相關(guān)知識及足部護理相關(guān)知識。

5 護理措施

5.1 心理護理：①糖尿病是終生攜帶性疾病，要耐心和患者及家屬溝通，糾正其對疾病的錯誤認識，并對患者講清楚糖尿病并分是不治之癥，以解除精神壓力，使患者能積極配合治療和護理，達到最佳效果。②告訴患者吸煙可使血液中的一氧化碳含量升高，傷口組織的氧供給減少，影響傷口愈合。③每次換藥時營造一個溫馨和諧的環(huán)境，告訴患者精神因素可影響血糖不利于治療，并讓家屬積極參與創(chuàng)面的觀察，每次把最新的傷口好轉(zhuǎn)的信息傳遞給患者，使其對傷口的愈合樹立起信心。

5.2 創(chuàng)面處理：2013年11月18日初次接觸患者，當時患者已入院10 d，醫(yī)師已經(jīng)清創(chuàng)完畢，根據(jù)Wagner分級標準做傷口評估，患者全層皮膚損害涉及皮下組織，有筋膜的暴露評分為2級。測量足部創(chuàng)面為5 cm ×4 cm×0.3 cm、6 cm×1 cm×0.3 cm、1 cm×1 cm×0.1 cm創(chuàng)面，創(chuàng)面滲液較多，考慮創(chuàng)面為慢性傷口，有感染的可能性，常規(guī)消毒，生理鹽水沖洗后無菌紗布蘸干給予康樂保藻酸鹽銀離子抗菌敷料，外用紗布包扎固定。11月19日晨起患者述創(chuàng)面疼痛，值班醫(yī)師拆除足部敷料，給予重組人表皮生長因子噴灑后無菌紗布包扎固定。11月20日常規(guī)消毒并沖洗創(chuàng)面后給予表皮生長因子噴灑，生長因子紗布覆蓋創(chuàng)面。當日給予斂創(chuàng)凈（主要成分是：珍珠粉、硼砂、氧化鋅、枯礬等藥物攆為極細末適量加入生理鹽水100 mL中）給患者自備，并囑其每隔4 h噴灑1次，每日噴灑數(shù)次是為給傷口提供一個濕性的愈合環(huán)境。以后每日給予換藥，方法均同前。11月23日患者傷口測量為3.5 cm× 3.5 cm×0.3 cm、5 cm×1 cm×0.3 cm、0.5 cm×0.5 cm×0.1 cm，滲液較前幾日明顯減少，但中間位置創(chuàng)面較深，仍有筋膜暴露，給予康維德施貴寶傷口護理膏保護創(chuàng)面，以后每兩日換藥1次，11月28日創(chuàng)面筋膜暴露處新生肉芽組織紅潤，創(chuàng)面基本爬平。0.5 cm×0.5 cm的創(chuàng)面愈合，其余兩個創(chuàng)面明顯縮小，繼續(xù)給予生長因子噴灑＋生長因子紗布覆蓋，11月29日考慮傷口爬皮良好轉(zhuǎn)往社區(qū)繼續(xù)治療。

5.3 血糖監(jiān)測及制定合理的飲食計劃：定時三餐前監(jiān)測血糖，諾和靈針餐前10 min注射，觀察有無低血糖反應(yīng)，血糖保持在正常范圍，才能從根本上預(yù)防糖尿病足。飲食結(jié)構(gòu)及飲食習慣的不合理是導(dǎo)致2型糖尿病發(fā)生的主要因素，特別是嗜甜食或長期食用精米、精面、高脂肪、高熱量、高蛋白，不但容易引起肥胖而且是糖尿病公認的危險因素。因此，在日常膳食中除注意營養(yǎng)成分的合理比例外，應(yīng)當限制總熱量和脂肪，增加五谷雜糧和蔬菜的攝入，從而有利于降低糖尿病發(fā)生的危險性。建議主食可在正常膳食的基礎(chǔ)上多用富含膳食纖維食品，用粗糧代替精細糧，以延緩餐后2 h血糖的升高?？崭寡强刂圃?～7 mmol/L，血糖不易降的過低，以免發(fā)生低血糖反應(yīng)。

5.4 足部護理指導(dǎo)：①平時仔細檢查腳部是否有水泡、割傷、擦傷或其他變化。檢查時特別留意趾縫。若有受感染的跡象，如皮膚發(fā)紅、化膿或腫脹等應(yīng)立即予以處理。②穿鞋力求舒適寬松，大小以超過大拇指一半為宜，防止發(fā)生雞眼，要穿清潔而吸汗力強的襪子，最好選用棉襪，絲織和尼龍織品不易穿著。定期修建趾甲，如有雞眼應(yīng)用較細的指甲銼使之平滑后，將潤膚液涂與患處。③洗腳宜用溫水及性質(zhì)溫和的肥皂，因糖尿病患者足部敏感度底，會因感覺不到過熱的水溫而足部燙傷，故最好采用淋浴而不是熱水泡腳；洗腳后將腳擦干，尤其注意腳趾間；除腳趾間外，涂上滋潤膏。④指導(dǎo)患者進行畢格爾式運動法[6]鍛煉，促使腳部血液循環(huán)，避免足部發(fā)冷及組織壞死，要求患者每人反復(fù)做此運動1 h。⑤如患者患有足癬或濕疹，應(yīng)在醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)下用處方藥治療，若足部合并有“雞眼”絕不能自行用刀片切割，避免皮膚破損導(dǎo)致感染。⑥保持足部干爽，若腳汗過多，可用爽腳粉撒在指縫間、鞋和襪內(nèi)。⑦足部出現(xiàn)水泡不應(yīng)穿刺，以免細菌感染。⑧寒冬時切忌用熱水袋或電熱毯保暖以免足部燙傷。

6 評 價

經(jīng)過正確的評估和處理傷口，使有足部傷口愈合順利，患者能掌握糖尿病患者飲食原則，積極配合治療，加強足部護理，養(yǎng)成每日清潔并觀察足部的習慣。運用濕性愈合理論加速創(chuàng)面愈合，減少患者痛苦。

7 體 會

①對于糖尿病燙傷患者，控制血糖與控制感染同等重要，高血糖和感染互為因果，因而對該類患者的治療首先應(yīng)控制血糖，其次對創(chuàng)面進行清創(chuàng)和有效引流，且感染的控制必須在血糖得到滿意控制后抗生素才能發(fā)揮應(yīng)有的作用。②濕性愈合理論的臨床應(yīng)用，能顯著地縮短慢性傷口的愈合時間，減少換藥頻次，縮短創(chuàng)面愈合的時間。另外濕性環(huán)境不會形成傷口干痂，避免了再次換藥時機械損傷而減輕了換藥過程的痛苦。藻酸鹽是一種高科技敷料，能吸收高于自身重量的17～20倍的滲液，當于傷口接觸時，與滲液作用形成一種柔軟的保護劑，加之有含銀的成分，可以保持一個抗菌的濕潤的有效愈合環(huán)境。③糖尿病所有足部損傷均有潛在危險，出現(xiàn)足部損傷應(yīng)及時護理，大部分問題都可避免。

[1] 常朵,黨艷芳.預(yù)防糖尿病足的護理措施[J].醫(yī)學(xué)信息,2006,19 (10):1887.

[2] Frykberg RG,王玉珍,許樟榮.糖尿病足潰瘍的發(fā)病機制:阻礙傷口愈合的因素[J].國外醫(yī)學(xué)·內(nèi)分泌學(xué)分冊,2004,24(5):296.

[3] 李紅英.燙傷合并糖尿病病人的護理[J].護理研究,2005,19(27): 3295-3296.

[4] Jude EB,Eleftheriadou I,Tentolouris N,et al.Peripheral arterial disease in diabetes-a review[J].Diabet Med,2010,27(1):4-14.

[5] 谷延敏,隋志莆,常冬青,等.燒傷創(chuàng)面內(nèi)表皮生長因子與表皮生長因子受體蛋白質(zhì)變化的臨床研究[J].中國美容醫(yī)學(xué),2011,20 (3):414-416.

[6] 王方凌.一失“足”成千古恨[J].糖尿病新世紀,1999,50(5):20.

R473.6

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：1671-8194（2014）30-0357-02