非結(jié)核性咯血的誤診分析

（山西省太原市第四人民醫(yī)院，山西 太原 030053）

非結(jié)核性咯血的誤診分析

劉華棟

（山西省太原市第四人民醫(yī)院，山西 太原 030053）

目的 探討非結(jié)核性咯血誤診的原因，以期提高對本病的認(rèn)識，減少誤診。方法 對 2011 年 9 月至 2013 年 8 月期間門診收治的 34例誤診的非結(jié)核性咯血患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)誤診原因，并提出預(yù)防措施。結(jié)果 34 例發(fā)生誤診的非結(jié)核性咯血患者中，誤診為支氣管擴(kuò)張 17 例，肺癌 8 例，肺炎 7 例，肺動(dòng)脈高壓 2 例。結(jié)論 引起咯血的疾病很多，診斷時(shí)應(yīng)認(rèn)真查體，仔細(xì)追溯病史，全面考慮，必要時(shí)可借助肺部 HRCT及纖維支氣管鏡等檢查手段，從而盡早明確診斷，對減少誤診、及時(shí)治療具有重要意義。

非結(jié)核性；咯血；誤診分析

咯血是臨床常見癥狀，肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺癌、肺動(dòng)脈高壓、肺炎等疾病均可引起咯血，據(jù)報(bào)道可引起咯血的疾病多達(dá)近100種[1]，其中肺結(jié)核是引起咯血的主要病因。部分患者由于癥狀不典型，加之醫(yī)師診斷經(jīng)驗(yàn)不足，極易誤診為肺結(jié)核而影響及時(shí)治療。2011年9月至2013年8月期間，34例患者以咯血為主要癥狀在我院就診，門診誤診為肺結(jié)核咯血而收住院治療，住院后均結(jié)合臨床表現(xiàn)、影像學(xué)及痰涂片查結(jié)核菌等檢查明確診斷為非肺結(jié)核疾病，現(xiàn)將34例患者的臨床資料作回顧性分析，對誤診原因進(jìn)行分析，以期提高對本病的認(rèn)識，減少誤診。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究資料共34例，均在2011年9月至2013年8月期間以咯血為主要癥狀在我院就診，合并低熱12例，咳嗽16例，胸悶、胸痛3例，門診均結(jié)合臨床表現(xiàn)及胸部X線、血常規(guī)及PPD試驗(yàn)等結(jié)果誤診為肺結(jié)核咯血而收住院治療。其中男性患者20例，女性患者14例，年齡最小27歲，最大76歲，平均年齡53.7歲。病史最短1周，最長7.5年，平均1.3年，7例患者既往有肺結(jié)核病史。34例患者均以咯血為主要臨床表現(xiàn)，咯血量：小量咯血（＜100毫升/次）19例（55.88%），中等量咯血（100～200毫升/次）13例（38.24%），大量咯血（＞200毫升/次）2例（5.88%）。

1.2 入院后檢查

34例患者入院后進(jìn)行常規(guī)檢查，包括胸部X線或CT、血常規(guī)、心電圖、PPD試驗(yàn)、痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查、痰涂片查結(jié)核菌及痰結(jié)核菌培養(yǎng)等，其中10例行纖維支氣管鏡檢查確診，4例穿刺后病理確診，2例手術(shù)后確診。

1.3 確診結(jié)果

34例患者入院后7～14 d內(nèi)均排除肺結(jié)核，其中確診支氣管擴(kuò)張咯血17例（50.0%），肺癌咯血8例（23.53%），肺炎咯血7例（20.59%），肺動(dòng)脈高壓咯血2例（5.88%）。

2 誤診原因分析

2.1 支氣管擴(kuò)張誤診為肺結(jié)核

支氣管擴(kuò)張及肺結(jié)核均是常見的咯血病因。本研究資料共有17例支氣管患者誤診為肺結(jié)核，誤診原因與下列因素有關(guān)：①醫(yī)師診治經(jīng)驗(yàn)不足，受咳嗽咯血即為肺結(jié)核的固性思維影響而誤診；②詢問病史不仔細(xì)。追溯病史，本研究資料有5例患者兒童時(shí)期即反復(fù)發(fā)作支氣管肺炎，3例患者有麻疹、支氣管肺炎以及百日咳病史，6例患者幼年反復(fù)發(fā)作上呼吸道感染，3例患者除咯血外，伴有慢性咳嗽以及咯黃膿痰病史；③胸部X線影像表現(xiàn)不典型。本研究資料有10例患者X線表現(xiàn)為肺野內(nèi)斑片狀邊緣模糊陰影或大片狀蜂窩狀陰影，與浸潤性肺結(jié)核類似，因此誤診，入院后發(fā)現(xiàn)抗結(jié)核療效差、痰結(jié)核菌培養(yǎng)均為陰性，行肺部HRCT檢察發(fā)現(xiàn)支氣管管徑表現(xiàn)為印戒征、串珠樣等典型癥狀，確診為支氣管擴(kuò)張；④未經(jīng)有效抗生素治療，抗結(jié)核治療后即使胸部X線顯示好轉(zhuǎn)不顯著，也會認(rèn)為是抗結(jié)核治療效果欠佳或?yàn)槟退幮苑谓Y(jié)核，因此造成誤診。可見，診斷咯血原因時(shí)，應(yīng)仔細(xì)詢問臨床表現(xiàn)，尤其時(shí)既往病史。如果咯血患者僅進(jìn)行了X線檢查，而抗結(jié)核治療效果差，應(yīng)及時(shí)采取HRCT檢查明確診斷，因?yàn)镠RCT較其他影像學(xué)方法能精確、更清晰的顯示病灶的形態(tài)及特點(diǎn)。

2.2 肺癌誤診為肺結(jié)核

肺癌與肺結(jié)核均表現(xiàn)為咳嗽、咯血等相同的呼吸道癥狀，尤其是肺癌早期，由于臨床癥狀及X線胸部X線無特異性表現(xiàn)，故極易誤診為肺結(jié)核[2]。本研究資料中有8例肺癌患者誤診為肺結(jié)核，其中2例為中央型，6例為周圍型。誤診原因與下列因素有關(guān)：①對無肺結(jié)核病史的患者出現(xiàn)痰血癥狀引不起重視。有文獻(xiàn)指出，肺癌出血痰中帶血的比例高達(dá)41.2%，同時(shí)伴有咯血絲痰及胸痛發(fā)生肺癌的可能性更大。本研究資料中有4例患者表現(xiàn)為胸部隱痛，因此對痰中帶血絲伴有胸痛的患者應(yīng)及時(shí)排除肺癌；②病灶位于肺結(jié)核好發(fā)部位。有3例患者病灶位于上葉尖后段、下葉背段，胸部X線呈斑片狀、云絮狀模糊陰影，內(nèi)面不規(guī)則透光區(qū)，與肺結(jié)核X線表現(xiàn)非常接近，且由于PPD試驗(yàn)結(jié)果為陽性，抗生素療效不佳而發(fā)生誤診。入院后行纖維支氣管鏡檢取活檢結(jié)果證實(shí)為鱗癌。此類患者若早期查痰涂片抗酸桿菌陰性，應(yīng)立即進(jìn)行纖維支氣管鏡、CT或經(jīng)皮肺穿以盡快確診；③輔助檢查手段少：對于大多數(shù)門診醫(yī)師來說，呼吸系統(tǒng)疾病進(jìn)行胸部X線是常規(guī)，肺癌患者即可表現(xiàn)為典型的肺癌影像學(xué)征象，也可表現(xiàn)為肺內(nèi)單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)，甚至僅僅表現(xiàn)為胸腔積液[3]，僅根據(jù)X線即對肺癌及肺結(jié)核進(jìn)行鑒別難以做到，而少數(shù)患者肺部CT也可表現(xiàn)為不典型的影像學(xué)特征，經(jīng)驗(yàn)不足的臨床醫(yī)師也會誤診，1例肺癌患者行肺部CT后因影像表現(xiàn)不典型仍被誤診為肺結(jié)核收入院。此外，有的醫(yī)師及患者均認(rèn)為纖維支氣管鏡對肺部病變的診斷價(jià)值不大，未及時(shí)說服患者進(jìn)行檢查，有1例患者拒絕進(jìn)行纖支鏡檢查，因而發(fā)生誤診。對臨床上可疑的肺炎、肺結(jié)核診斷，如胸部X線或肺部CT不典型者，應(yīng)做好患者的解釋工作，及時(shí)進(jìn)行纖維支氣管鏡檢查或經(jīng)皮肺穿活檢。

2.3 肺炎誤診為肺結(jié)核

肺炎患者多表現(xiàn)為高熱、寒戰(zhàn)、咳濃痰等典型癥狀，很少會發(fā)生咯血，但球形肺炎引起咯血的概率較大[4]，本研究資料中有5例患者為球形肺炎，2例患者為不典型肺炎，均被誤診為肺結(jié)核。誤診原因與下列因素有關(guān)：①2例不典型肺炎既未表現(xiàn)出典型肺炎的癥狀，白細(xì)胞計(jì)數(shù)又在正常范圍內(nèi)，且X線表現(xiàn)為上中肺野片狀陰影等肺結(jié)核X線征象，且其中1例患者在當(dāng)?shù)剡M(jìn)行抗結(jié)核治療2周有效，因而誤診為結(jié)核，而另1例患者就診前進(jìn)行短期間斷抗炎治療無效，因而誤診為結(jié)核。該種情況的患者應(yīng)進(jìn)行規(guī)律抗炎治療，并多次進(jìn)行痰涂片結(jié)核菌檢查，并動(dòng)態(tài)觀察胸部X線的變化；②5例患者為球形肺炎，多數(shù)醫(yī)師對該病認(rèn)識不足而誤診[5]。球形肺炎病灶多在下葉背段或上葉后段，與肺結(jié)核球相似，若醫(yī)師對X線平片觀察不仔細(xì)，極容易發(fā)生誤診，此時(shí)可進(jìn)行增強(qiáng)CT進(jìn)行鑒別，球形肺炎與肺結(jié)核的CT影像鑒別要點(diǎn)：①球形肺炎病變中央密度高，邊緣密度低，顯示暈圈狀改變；②病灶邊緣可不規(guī)則，有鋸齒狀改變單但較模糊；③球形肺炎病變周圍可見小斑片淡薄的密度增高影；④病灶周圍血管紋理明顯增粗、增多、扭曲，即所謂“胡須征”。

2.4 肺動(dòng)脈高壓誤診為肺結(jié)核

肺動(dòng)脈高壓是臨床少見疾病，表現(xiàn)為肺動(dòng)脈壓持久性升高，患者早期可無明顯臨床表現(xiàn)，但隨著病情進(jìn)展，可逐漸出現(xiàn)咳嗽、咳痰以及勞累后呼吸困難甚至咯血等癥狀，本研究資料中2例患者均伴有咯血癥狀，并被誤診為肺結(jié)核，主要誤診原因：2例患者胸部CT為咯血后改變，肺葉出現(xiàn)斑片狀陰影，PPD試驗(yàn)結(jié)果為陽性，且進(jìn)行抗炎治療效果差，加之醫(yī)師臨床經(jīng)驗(yàn)不足，故誤診為肺結(jié)核病灶，入院后進(jìn)一步檢查，結(jié)合彩色多普勒超聲檢查、肺功能測定、血?dú)夥治黾俺曅膭?dòng)圖等檢查，確診為肺動(dòng)脈高壓，綜合治療后患者好轉(zhuǎn)，短期復(fù)查胸部CT肺部陰影吸收。

總之，引起咯血的疾病很多，醫(yī)師在進(jìn)行臨床診斷時(shí)，應(yīng)認(rèn)真查體，仔細(xì)追溯病史，全面考慮，必要時(shí)可借助肺部CT及纖維支氣管鏡等檢查手段，從而盡早明確診斷，對減少誤診、及時(shí)治療具有重要意義。

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