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      局麻下開放性腹膜前修補(bǔ)術(shù)治療老年腹股溝疝

      2014-01-24 16:52:16孟興成吳志明儲修峰
      中國微創(chuàng)外科雜志 2014年4期
      關(guān)鍵詞:局麻恥骨補(bǔ)片

      孟興成 吳志明 儲修峰

      (浙江省紹興縣中心醫(yī)院普外科,紹興 312030)

      ·經(jīng)驗(yàn)交流·

      局麻下開放性腹膜前修補(bǔ)術(shù)治療老年腹股溝疝

      孟興成 吳志明 儲修峰

      (浙江省紹興縣中心醫(yī)院普外科,紹興 312030)

      目的探討局麻下開放性腹膜前修補(bǔ)在治療老年腹股溝疝手術(shù)中的價值。方法2009年8月~2013年4月,對48例老年腹股溝疝在局麻下應(yīng)用善釋D10或巴德Modified Kugel補(bǔ)片行腹膜前修補(bǔ)。結(jié)果均順利完成手術(shù)。手術(shù)時間30~86 min。無尿潴留,未使用止痛治療,除1例血清腫外無并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后隨訪1~20個月,平均14個月,其中28例>12個月,無復(fù)發(fā)及慢性疼痛。結(jié)論局麻下腹膜前修補(bǔ)治療老年腹股溝疝簡單,易行,對人體生理功能干擾小,術(shù)后恢復(fù)快,并發(fā)癥少,費(fèi)用低,療效可靠,尤其適合于患有多種慢性疾病的高危患者。

      局麻; 腹膜前; 老年; 腹股溝疝

      老年腹股溝疝常合并長期慢性咳嗽、便秘及前列腺肥大,使腹腔壓力增高,是疝復(fù)發(fā)的重要因素之一[1]。隨著對腹股溝疝發(fā)病機(jī)制認(rèn)識的提高及人工材料的發(fā)展,各種無張力疝修補(bǔ)術(shù)被廣泛應(yīng)用于老年腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)中[2]。腹腔鏡腹膜前修補(bǔ)(TEP)和腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前修補(bǔ)(TAPP)具有損傷小、恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn),近年來被廣泛采用;但需采用椎管內(nèi)麻醉或全麻,影響患者的血流動力學(xué),老年患者?;几鞣N基礎(chǔ)疾病,麻醉風(fēng)險較大,術(shù)中及術(shù)后易出現(xiàn)各種并發(fā)癥。為降低風(fēng)險,2009年8月~2013年4月,我們對48例老年腹股溝疝在局麻下行開放腹膜前修補(bǔ),效果滿意,現(xiàn)報道如下。

      1 臨床資料與方法

      1.1 一般資料

      本組48例,男39例,女9例。年齡65~91歲,平均72.3歲。病史3個月~25年,平均43.7月。左側(cè)13例,右側(cè)31例,雙側(cè)4例。斜疝29例,直疝11例,股疝8例。復(fù)發(fā)疝9例,均為有張力修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā),復(fù)發(fā)時間6個月~17年,平均38.7月。腹股溝B超均提示腹股溝疝。按中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會疝和腹壁外科學(xué)組分型,Ⅰ型8例,Ⅱ型14例,Ⅲ型17例,Ⅳ型9例。術(shù)前行常規(guī)血化驗(yàn)、超聲心動圖、胸片、心電圖等檢查,均有合并癥,其中高血壓30例,2型糖尿病22例,冠狀動脈粥樣硬化性心臟病16例,良性前列腺增生癥15例,慢性阻塞性肺氣腫10例,肝硬化伴腹水3例。術(shù)前麻醉科會診,考慮心肺功能不全或凝血異常,行全麻或椎管內(nèi)麻醉風(fēng)險較大。

      1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

      對肺部感染患者使用抗生素控制炎癥;良性前列腺增生患者如有手術(shù)指征,先行前列腺手術(shù),否則先使用藥物控制癥狀;高血壓患者控制血壓<160/100 mm Hg;糖尿病患者控制空腹血糖<11.2 mmol/L;改善心功能。

      1.3 手術(shù)方法

      術(shù)前30 min肌內(nèi)注射哌替啶50 mg,常規(guī)接心電監(jiān)護(hù),建立靜脈通路。

      局麻方法:2%利多卡因30 ml加生理鹽水30 ml和0.1%羅哌卡因10 ml作為局麻藥,在內(nèi)環(huán)口皮下注射5 ml,沿切口方向皮下及皮內(nèi)注射約10 ml,于外環(huán)下恥骨結(jié)節(jié)上精索或子宮圓韌帶外側(cè)注射5 ml(阻滯生殖股神經(jīng)),切開腹外斜肌腱膜后找到髂腹下神經(jīng)及髂腹股溝神經(jīng),靠上端在神經(jīng)旁分別注射1~2 ml,在恥骨結(jié)節(jié)上注射約2 ml,在精索根部精索內(nèi)或子宮圓韌帶上注射約5 ml,在內(nèi)環(huán)的內(nèi)側(cè)腹橫筋膜與腹膜之間生殖股神經(jīng)走行處注射約5 ml,術(shù)中根據(jù)情況適量追加。

      手術(shù)方式:從內(nèi)環(huán)到外環(huán)做一斜行切口,長4~5 cm,逐層分離后打開腹外斜肌腱膜,提起并保護(hù)神經(jīng),切開提睪肌,提起精索或子宮圓韌帶,分離出恥骨結(jié)節(jié)。在精索內(nèi)上或子宮圓韌帶內(nèi)上方找到斜疝疝囊,大者中間離斷,遠(yuǎn)端曠置,近端剝離至腹膜前并縫扎;小者完整剝離后回納入腹腔;在直疝三角找到直疝疝囊,在疝囊頸部環(huán)行切開腹橫筋膜,回納疝囊;如為股疝,在股環(huán)處找到疝囊,向腹腔分離疝囊并回納疝囊。找到腹壁下血管后分離腹膜前間隙(Bogros間隙)并擴(kuò)大,將善釋D10或巴德Modified Kugel下層補(bǔ)片(均為直徑10 cm)置入此間隙后充分展開,覆蓋整個肌恥骨孔,縫合以加強(qiáng)腹橫筋膜,固定補(bǔ)片于內(nèi)環(huán)處,徹底止血后縫合腹外斜肌筋膜,縫合切口。如為雙側(cè)疝,同法行對側(cè)手術(shù)。術(shù)后當(dāng)天切口壓沙袋。

      2 結(jié)果

      均在局麻下順利完成手術(shù),手術(shù)時間單側(cè)30~65 min,平均48 min,雙側(cè)4例分別為58、72、80、86 min。術(shù)中出血單側(cè)10~35 ml,平均25 ml,雙側(cè)為18~50 ml。術(shù)后1~2 d下床活動。術(shù)后住院時間3~5 d,平均3.8 d?;謴?fù)日?;顒訒r間10~15 d,平均12 d。因術(shù)后即可下床排尿,故均未置導(dǎo)尿管,術(shù)后無尿潴留,未使用止痛藥,除1例血清腫經(jīng)3次抽吸后治愈外,無其他并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后門診隨訪1~20個月,平均14個月,其中28例>12個月,無復(fù)發(fā),無明顯異物感,無慢性疼痛。

      3 討論

      腹股溝疝是老年人的常見病,且老年人常合并各種基礎(chǔ)疾病,常規(guī)椎管內(nèi)麻醉或全麻易產(chǎn)生術(shù)后疼痛、低血壓、肺功能障礙、惡心嘔吐、血糖不穩(wěn)定及尿潴留等情況。另外老年人常并發(fā)脊柱骨質(zhì)增生、項(xiàng)韌帶鈣化,腰穿困難,麻醉不理想。局麻對全身影響最小,可以減少并發(fā)癥,有效避免麻醉風(fēng)險[3]。

      現(xiàn)代疝外科學(xué)認(rèn)為腹股溝疝的發(fā)生是由于腹橫筋膜的薄弱,因此腹橫筋膜下的無張力疝修補(bǔ)更加合理。該手術(shù)類似在桶內(nèi)用材料修補(bǔ)“桶壁”的缺損,壓力越大,材料黏附“桶壁”越好[4]。Fruchaud提出“恥骨肌孔”解剖,并認(rèn)為腹股溝區(qū)的各型疝均來源于恥骨肌孔[5]。腹膜前修補(bǔ)要求在腹橫筋膜下全部覆蓋恥骨肌孔,同時防治同側(cè)腹股溝斜疝、直疝和股疝,補(bǔ)片覆蓋內(nèi)環(huán)口、直疝三角、股管上口,相當(dāng)于Stoppa手術(shù)[6]的修補(bǔ)效果。由于腹膜前間隙是存在于腹膜和腹橫筋膜間的潛在間隙,里面是脂肪和疏松結(jié)締組織,神經(jīng)組織少,減輕了補(bǔ)片刺激神經(jīng)而導(dǎo)致的術(shù)后疼痛。腹膜前間隙疝修補(bǔ)術(shù)能使補(bǔ)片與腹膜及腹橫筋膜平行緊貼在一起,減少局部不適感[7]。腹膜前間隙是一個凸面向前下的三維結(jié)構(gòu),髂血管與腹壁下血管在此形成夾角,在直視下依據(jù)解剖特點(diǎn)準(zhǔn)確放置補(bǔ)片,可使其適合該處的三維結(jié)構(gòu)[8]。

      局麻的優(yōu)勢在于:①不需要禁食,干擾小,恢復(fù)快;②避免全麻和椎管內(nèi)麻醉的風(fēng)險,擴(kuò)大了手術(shù)對象,尤其適合于患有多種慢性疾病的高?;颊?;③操作簡單,手術(shù)時間短,降低費(fèi)用;④腹膜前間隙注射麻藥和生理鹽水,使分離時更容易,術(shù)后麻藥可繼續(xù)緩慢吸收,有利于患者早期下床活動,減少了不適感[9]。

      局麻注意事項(xiàng):①局麻下手術(shù)可能有一定痛覺,故術(shù)前心理安撫十分必要,取得患者的信任,緩解患者的緊張情緒,增加接受手術(shù)的信心;②老年人常合并心、腦、肺等疾病,術(shù)前應(yīng)完善相關(guān)檢查和術(shù)前準(zhǔn)備,術(shù)中術(shù)后嚴(yán)密心電監(jiān)護(hù)[10],以防心腦血管意外;③局麻操作要遵循皮膚、皮下、腹外斜肌腱膜下和直視下神經(jīng)阻滯相結(jié)合的原則,術(shù)中操作要精細(xì),減少損傷。

      腹膜前修補(bǔ)要點(diǎn):①Bogros間隙的分離要足夠大,使補(bǔ)片充分展開,內(nèi)側(cè)達(dá)腹直肌外緣,下側(cè)超過恥骨,蓋住股管上口[11]。②分離Bogros間隙時需注意防止異位閉孔血管損傷,防止術(shù)后出血。③分離Bogros間隙困難時可以切開腹橫筋膜,直視下分離,并放置補(bǔ)片。④直疝患者更需要注意分離內(nèi)環(huán)口腹膜,使精索或子宮圓韌帶腹壁化,即分離輸精管與精索血管分叉或子宮圓韌帶盆腔段3 cm以上排除隱性斜疝,并防止復(fù)發(fā)疝。⑤術(shù)中讓患者咳嗽,有利于補(bǔ)片的展平,防止補(bǔ)片皺折。⑥為防止術(shù)后慢性疼痛,不行加強(qiáng)腹股溝管后壁的上層補(bǔ)片的修補(bǔ)。對部分腹壁薄弱明顯,腹股溝區(qū)較長的患者,可將上層補(bǔ)片縫在下層補(bǔ)片的下緣,置于恥骨結(jié)節(jié)后方,擴(kuò)大補(bǔ)片修補(bǔ)范圍,防止疝的復(fù)發(fā)。⑦在內(nèi)環(huán)口縫合固定補(bǔ)片,防止補(bǔ)片移位;縫合腹橫筋膜,防止補(bǔ)片外突。

      根據(jù)經(jīng)驗(yàn),局麻下開放性腹膜前修補(bǔ)應(yīng)用于老年腹股溝疝患者具有創(chuàng)傷小、下床活動早、切口疼痛輕、異物感少、慢性疼痛少、復(fù)發(fā)率低、并發(fā)癥少、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn),是老年腹股溝疝修補(bǔ)的理想選擇。

      1 劉 晨,張能維,路夷平,等.開放與腹腔鏡無張力疝修補(bǔ)術(shù)治療老年腹股溝疝的對比研究.中國微創(chuàng)外科雜,2011,11(5):406-408.

      2 齊海鵬,姜北海,雷云峰.無張力疝修補(bǔ)術(shù)在高齡患者中的應(yīng)用.臨床醫(yī)學(xué),2009,29(10):59.

      3 任宇峰,涂春明,歐柳菁.局麻下疝環(huán)充填式無張力疝修補(bǔ)術(shù)156例報告.臨床外科雜志,2006.14(11):744-745.

      4 Dogru O,Girgin M,Bulbuller N,et al.Comparison of Kugel and Lichtenstein operations for inguinal hernia repair:results of a prospective randomized study.World J Surg,2006,30(3):346-350.

      5 Gilbert AI,Graham MF,Voigt WJ.A bilayer patch device for inguinal hernia repair.Hernia,1999,3(3):161-166.

      6 Stoppa R, Petit J, Henry X.Unsutured Dacron prosthesis in groin hernias.Int Surg,1975,60(8):411-412.

      7 陳海鳴,武 彪,李 勇,等.Kugel補(bǔ)片無張力修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝疝50例報告.江西醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2005,45(3):95.

      8 張 波,譚衛(wèi)林,李永洋,等.局部神經(jīng)阻滯麻醉腹股溝區(qū)前路腹膜前應(yīng)用解剖與疝修補(bǔ)術(shù).中國微創(chuàng)外科雜志,2010,10(9):830-831.

      9 王宜鎖,連鴻瑞,涂春明.應(yīng)用Modified Kugel補(bǔ)片修補(bǔ)腹股溝疝104例體會.中華普外科手術(shù)學(xué)雜志,2007,10(2):106-107.

      10 王 志,克力木,張 成,等.局麻下Lichtenstein修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝疝.新疆醫(yī)學(xué),2010,40(7):21-23.

      11 孟興成,吳志明,婁建平.普理靈裝置在老年腹股溝疝治療中的應(yīng)用.浙江醫(yī)學(xué),2011,33(5):733-734.

      (修回日期:2014-01-02)

      (責(zé)任編輯:王惠群)

      R656.2+1

      :B

      :1009-6604(2014)04-0370-02

      10.3969/j.issn.1009-6604.2014.04.026

      2013-07-15)

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