抵當(dāng)湯治療老年性癡呆理論探討＊

王康鋒 張立娟 劉 江 通訊作者：孫西慶

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，濟(jì)南250014 2.山東省中醫(yī)藥研究院）

老年性癡呆（Alzheimer's disease，AD）是一種好發(fā)于中老年人的慢性進(jìn)行性退行性神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，臨床以認(rèn)知及記憶功能下降，生活能力減退和各種精神、行為癥狀等為主要表現(xiàn)。本病隱匿起病，發(fā)病率高，國(guó)內(nèi)目前60歲以上人群AD發(fā)病率已高達(dá)3%～5%［1］。世界范圍而言，目前全球的癡呆病人約有2 430萬(wàn)，并且每年增加460萬(wàn)［2］。本病給患者家庭和社會(huì)造成了沉重的負(fù)擔(dān)。隨著人口老齡化的加劇，在不久的將來(lái)AD引起的社會(huì)問題和經(jīng)濟(jì)問題必將更加突出。積極尋找老年性癡呆行之有效的治療方法已成為當(dāng)今醫(yī)學(xué)界面臨的迫切任務(wù)。由于發(fā)病機(jī)制還沒有完全闡明，本病目前西醫(yī)尚缺乏有效的治療手段，療效不甚滿意。近年來(lái)，筆者受張仲景蓄血證相關(guān)理論的啟迪，采用經(jīng)方抵當(dāng)湯加減治療老年性癡呆，收效滿意，現(xiàn)就這一問題做一探討。

老年性癡呆病因病機(jī)探討

老年性癡呆屬于西醫(yī)學(xué)病名，中醫(yī)學(xué)未見這一稱謂，但歷代文獻(xiàn)對(duì)本病呆、傻、愚、笨等臨床癥狀的描述卻并不鮮見，并根據(jù)這些臨床表現(xiàn)將其歸屬于“呆證”“健忘”“神呆”“癡證”“不慧”等病癥范疇。早在《靈樞·海論》就有“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒，目無(wú)所見，懈怠安臥”的記載，其他如《左傳》“成十八年，周子有兄而無(wú)慧，不能辨菽麥，不知分家犬”，《千金翼方》“忘前失后，興居怠惰，計(jì)授皆不稱心，視聽不穩(wěn)”、“健忘嗔怒，性情變異”，《養(yǎng)老奉親書》“咨煎背執(zhí)，等閑喜怒，性氣不定，返同小兒”等，都對(duì)本病的臨床表現(xiàn)進(jìn)行了詳細(xì)的描述。關(guān)于其病因病機(jī)，《黃帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為緣于年高腎虛，“精盛則志強(qiáng)，腎精不足，無(wú)以養(yǎng)志，每多善忘之證”、“六十歲，心氣始衰……八十歲，肺氣衰，魄離，故言善誤”，這一觀點(diǎn)影響深遠(yuǎn)，后世《醫(yī)學(xué)心悟》《醫(yī)林改錯(cuò)》《類證治裁》等亦宗此說(shuō)。本病亦有情志所傷所致者，《濟(jì)生方》云：“脾主意與思，心亦主思，思慮過(guò)度，意舍不精，使人健忘”?！度A佗神醫(yī)秘傳》說(shuō)：“此病患者，常抑郁不舒，有由憤怒而成者，有由羞恚而成者。”《辨證錄》認(rèn)為本病與痰積有關(guān)，“痰積于腦中，盤踞于心外，使神明不清而成呆病矣”?！妒颐劁洝芬嘣疲骸按舨　m有崇憑之，實(shí)亦胸腹之中無(wú)非痰氣……痰氣最盛，呆氣最深。治呆之奇法，治痰即治呆也?！薄秱摗氛J(rèn)為本病與瘀血內(nèi)阻有關(guān)，“陽(yáng)明證，其人喜忘者，必有蓄血”，后世唐容川亦持此說(shuō)，“又凡心有瘀血，亦令健忘……血在上則濁蔽而不明矣。凡失血家猝得健忘者，每有瘀血”。《類證治裁》亦云：“若血瘀于內(nèi)，而善忘如狂。”另外，《醫(yī)貫》責(zé)之為“不知調(diào)和七損八益之道”，《醫(yī)宗必讀》責(zé)之于“心腎不交”，《辨證奇聞》責(zé)之于“肝氣之郁”等，都從某一方面對(duì)本病的病因病機(jī)進(jìn)行了論述?，F(xiàn)代臨床認(rèn)為老年性癡呆基本病機(jī)為髓海不足，神機(jī)失用；年邁體虛、情志所傷、久病耗損為其常見病因。本病多屬本虛標(biāo)實(shí)之證，本虛指陰精、氣血虧虛，標(biāo)實(shí)指氣、火、痰、瘀內(nèi)阻于腦。其病位在腦，發(fā)病與心、肝、脾、腎功能失調(diào)密切相關(guān)。

抵當(dāng)湯治療老年性癡呆臨床實(shí)踐及機(jī)制探討

蓄血證理論是《傷寒論》治療瘀血證的重要理論，抵當(dāng)湯是張仲景專為下焦蓄血證所設(shè)的一首經(jīng)典方劑。《傷寒論》云：“陽(yáng)明證，其人喜忘者，必有蓄血，所以然者，本有久瘀血，故令喜忘，屎雖硬，大便反易，其色必黑者，宜抵當(dāng)湯下之”，又云：“太陽(yáng)病，六七日表證仍在，脈微而沉，反不結(jié)胸，其人發(fā)狂者，以熱在下焦，少腹當(dāng)硬滿，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太陽(yáng)隨經(jīng)，瘀熱在里故也，抵當(dāng)湯主之”，詳細(xì)闡明了本證的臨床癥狀及發(fā)病機(jī)制。抵當(dāng)湯對(duì)后世影響深遠(yuǎn)，至今仍在臨床廣泛使用。經(jīng)過(guò)后世醫(yī)家的不斷發(fā)展，本方治療范圍不斷擴(kuò)大，目前已廣泛應(yīng)用于前列腺疾病、急性尿潴留、腦梗死、腦出血、癲癇、冠心病、糖尿病、靜脈炎、腫瘤、子宮內(nèi)膜異位癥等數(shù)十種疾病，均能收到良好的效果。筆者受《傷寒論》原文中抵當(dāng)湯主治“如狂”“喜忘”等癥狀的啟發(fā)并結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，提出脾胃氣虛、瘀阻腦竅是老年性癡呆的基本病機(jī)［3］，并以該理論指導(dǎo)臨床治療收效滿意。臨床觀察中本課題組發(fā)現(xiàn)抵當(dāng)湯加減治療AD總有效率達(dá)80.0%，明顯優(yōu)于西藥對(duì)照組70.0%（P＜0.01）；且治療組 MMSE評(píng)分、ADAS－Cog評(píng)分改善情況均明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）［4］。國(guó)內(nèi)其他醫(yī)家也對(duì)抵當(dāng)湯在癡呆等神經(jīng)科疾病領(lǐng)域的臨床應(yīng)用進(jìn)行了大量的臨床實(shí)踐。賈孟輝等［5］指出抵當(dāng)湯可用于防治老年性癡呆癥并報(bào)道臨床驗(yàn)案一例，認(rèn)為瘀血阻滯于陽(yáng)明經(jīng)則腦竅失養(yǎng)而“喜忘”，抵當(dāng)湯能攻逐瘀血、祛瘀生新，促使腦絡(luò)復(fù)暢，因而能夠迅速改善老年性癡呆癥患者的健忘癥狀。

現(xiàn)代藥理研究表明，抵當(dāng)湯具有明顯的改善記憶、抗衰老作用。夏衛(wèi)軍等［6］研究發(fā)現(xiàn)本方可顯著改善D－半乳糖亞急性衰老小鼠和老年大鼠學(xué)習(xí)記憶能力，可能與其提高血清和大腦皮層組織SOD活力、降低血清和大腦皮質(zhì)MDA含量、改善老年大鼠血液流變學(xué)和微循環(huán)等作用有關(guān)。施雪音［7］證實(shí)抵當(dāng)湯能通過(guò)改善模型大鼠的血液流體力學(xué)狀態(tài)和血液“凝”的病理狀態(tài)，下調(diào)內(nèi)皮素mRNA，提高體內(nèi)細(xì)胞轉(zhuǎn)化率等達(dá)到抗衰老的作用。此外，血液是神志活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)，《靈樞》載“血脈和利，精神乃居”，若瘀血內(nèi)阻，腦竅失養(yǎng)，神機(jī)失用，便可產(chǎn)生癡呆癥狀，故《類證治裁》云：“若血瘀于內(nèi)，而善忘如狂。”老年人由于正氣虛弱推動(dòng)無(wú)力，體內(nèi)普遍存在瘀血狀態(tài)。孫立新等［8］觀察了275例老年癡呆患者，結(jié)果大部分存在高黏血狀態(tài)。抵當(dāng)湯治療老年性癡呆的效果亦可能是通過(guò)改善血流、保護(hù)血管、促進(jìn)腦代謝而實(shí)現(xiàn)的。溫曉輝等［9］發(fā)現(xiàn)抵當(dāng)湯能降低大鼠血TC、TG、LDL－c水平，升高 HDL－c水平，同時(shí)能降低大鼠主動(dòng)脈組織內(nèi)皮素1（ET－1）mRNA、血管內(nèi)皮細(xì)胞黏附分子1（VCAM－1）mRNA的表達(dá)，從而保護(hù)血管內(nèi)皮功能，防止動(dòng)脈粥樣硬化的形成，降低各類心腦血管疾病的發(fā)生率。張忠等［10］研究發(fā)現(xiàn)抵當(dāng)湯可以降低頸動(dòng)脈易損斑塊數(shù)量及積分，下調(diào)總膽固醇水平、炎癥因子hs－CRP及ICAM－l水平，證明抵當(dāng)湯穩(wěn)定和逆轉(zhuǎn)頸動(dòng)脈粥樣硬化易損斑塊的療效確切。

典型病例

患者，男，65歲。因“記憶力下降半年”就診?；颊甙肽陙?lái)逐漸出現(xiàn)記憶力下降，有時(shí)外出后無(wú)法找回家門，因計(jì)算力下降無(wú)法獨(dú)自購(gòu)物，時(shí)常懷疑自己丟了東西，挫敗感明顯，不愿與人交流，性情煩躁，易驚恐，時(shí)笑時(shí)哭，曾去當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行顱腦MRI示腦萎縮、腔隙性腦梗死，服用鹽酸多奈哌齊治療，效果不明顯。遂到我院就診，就診時(shí)見面部有多處老年斑，飲食正常，夜眠差。舌質(zhì)紫黯有瘀斑，苔黃微厚膩，脈弦細(xì)。大便干結(jié)，MMSE評(píng)分14分。診為老年性癡呆，證屬腦絡(luò)瘀阻，腦神失養(yǎng)型。處方采用抵當(dāng)湯加減。藥用：酒大黃9g，桃仁12g，水蛭6g，虻蟲6g，當(dāng)歸12g。7劑，水煎服，日1劑。服藥后自覺記憶力較前明顯增強(qiáng)，煩躁亦減輕。上方稍加黨參、陳皮、石菖蒲、遠(yuǎn)志續(xù)進(jìn)30余劑后，改水丸繼服3個(gè)月，記憶力、計(jì)算力基本恢復(fù)正常而愈。治療結(jié)束時(shí)MMSE評(píng)分26分。隨訪1年，未見復(fù)發(fā)。

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