18例心臟銳器傷破裂的救治體會

李光日 范 萌 魏 鋒

（沈陽市第四人民醫(yī)院心胸外科，遼寧 沈陽 110031）

18例心臟銳器傷破裂的救治體會

李光日 范 萌 魏 鋒

（沈陽市第四人民醫(yī)院心胸外科，遼寧 沈陽 110031）

目的總結銳器傷所致心臟破裂診治體會。方法回顧性分析我院2001年1月至2010年12月間18例銳器傷所致心臟破裂患者的臨床資料，包括右心室破裂13例，右心房破裂4例，左心室破裂1例。結果患者均康復出院。結論針對前胸危險區(qū)域內銳器傷患者均要有心臟破裂風險的危機意識，得出快速、準確的臨床診斷是成功救治外傷性心臟破裂患者的前提條件，盡快手術控制出血及心包填塞是搶救成功的關鍵。

心臟破裂；外傷；手術

作者自2001年01月至2010年12月間共搶救18例銳器傷所致心臟破裂患者，現將診斷及治療體會匯報如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：本組男10例，女8例；年齡4～52歲。從受傷至到醫(yī)院時間為25～180 min，平均60 min。傷及心臟的創(chuàng)口位于左前胸的患者12例，右前胸的患者4例，劍突下的患者2例。合并肺破裂8例，肝破裂5例，膈肌破裂3例，胃破裂1例。周身創(chuàng)口1處者3例，2～4處者11例，5處及以上者4例。

1.2 診治方法：但凡心臟危險區(qū)有銳器傷患者來院后，凡生命體征不穩(wěn)定、休克或有活動性出血者直接送手術室，緊急開胸手術治療，必要時急診室剖胸探查。循環(huán)相對穩(wěn)定者給予完善床頭心臟超聲，如心臟超聲為提示心包內有出血情況下，在進一步行胸部CT檢查。緊急氣管插管全麻，開胸探查。手術切口的位置根據胸壁損傷的位置而定，左右前外側，或前胸正中切口。入胸后沿心包裂口切開心包，清除心包積血及凝血塊，解除心包填塞，手指堵住心臟破口暫時止血后，用帶墊片prolene縫線水平褥式修補心臟創(chuàng)口。此時加快輸血輸液速度，以糾正休克，適當應用血管活性藥物，患者繼續(xù)治療其他臟器損傷，多臟器損傷或術后生命體征不穩(wěn)定的患者帶氣管插管入ICU支持治療。

2 結 果

所有患者手術均獲得成功，心包腔出血50～200 mL，胸腔出血為1000～3000 mL。心外科手術時間60～180 min，平均75 min。心肌全層破裂16例，其中1例為右室多處剪刀刺傷所致裂口，心肌部分裂傷2例。并發(fā)呼吸道感染3例給予積極控制感染，化痰，霧化后治愈，房顫2例經積極輸血補液，補鉀后自行恢復竇性心律，切口脂肪液化伴感染1例給予定期切口換藥后愈合。隨訪1～3年身體恢復良好。

3 討 論

心臟破裂病情重且發(fā)展快，是臨床治療中最為嚴重的致命傷之一，具有較高的致死率，救治難度較大。60%～81%的患者在傷后短時間內死亡，能生存到達醫(yī)院的大多數受傷者表現出心臟壓塞或低血壓休克等癥狀體征[1]，對外傷性心臟破裂患者進行搶救的關鍵是早期、準確的臨床診斷，并及時進行開胸修補心臟破口，制止心臟出血的同時迅速恢復患者心臟的泵血功能。成功搶救的關鍵是一要有心臟破裂的危機意識，二要有快速準確診斷，三應有積極有效的手術治療措施。凡是創(chuàng)口在“心臟損傷危險區(qū)域”：上至鎖骨，下至肋弓，兩側至鎖骨中線[2]者均應高度警惕心臟破裂可能。如患者有失血性休克或心包填塞癥狀引起生命體征不穩(wěn)定時應立即入手術室手術治療，如生命體征穩(wěn)定時，首先行床旁超聲檢查，明確心臟無明顯異常后再行胸部CT等檢查，防止檢查及搬動患者過程中心臟破裂口血栓脫落引起急性失血或心包填塞從而危及生命。診斷上根據傷口部位及傷道方向，患者體征，及相關輔助檢查基本可以明確診斷。近年來，國內專家提出由于心臟外傷患者病情危重，因此患者的病史和體征可作為決定緊急手術的重要依據，在緊急情況下可果斷放棄一些診斷價值有限的輔助檢查，如心臟B超，胸部X線片、CT及心包穿刺等，絕不能為了明確診斷而做大量的檢查，果斷放棄過多不必要的輔助檢查，以免耽誤最佳搶救時機[3]。根據患者致傷部位采取不同手術切口，一般情況下，切口的選擇和胸部外傷點的位置有關，如果是右側胸壁創(chuàng)傷，可以行右側切口；左側胸壁創(chuàng)傷，可以行左側切口。胸壁多處創(chuàng)傷，可以考慮胸骨正中切口。原則上手術切口的選擇以盡快開胸為原則。采取左（右）胸前外側切口，必要時可橫斷胸骨以達到滿意顯露效果，如患者生命體征穩(wěn)定且創(chuàng)口部位位于胸骨后等難于處理的部位也可以采取前胸正中切口，縱行鋸開胸骨入胸。進胸后吸盡胸腔積血，打開心包，解除心臟壓迫，迅速找到心肌裂口，手指按壓控制出血，然后用3-0 prolene線水平褥式帶墊片縫合，縫合時注意避免損傷冠狀動脈及其分支，臨近冠狀血管的損傷應采用血管下潛行褥式縫合，避免影響心肌供血。心臟裂口縫合后需檢查心臟有無振顫，如發(fā)現異常，術后需及時行超聲檢查[4]。積極處理其他臟器損傷，術后需行嚴密監(jiān)護，補充血容量，糾正離子紊亂，強心利尿，防治因循環(huán)功能障礙引起的有效灌注不足所致的各臟器功能異常。

本研究總結18例外傷性心臟破裂患者的臨床救治經驗，得出快速、準確的臨床診斷是成功救治外傷性心臟破裂患者的前提條件，緊急開胸修補心臟傷口是唯一有效的救治方法，且手術過程需要準確、快速地完成，以提高患者救治率?？傊槍η靶匚ｋU區(qū)域內銳器傷患者均要有心臟破裂風險的危機意識，快速診斷，盡快手術控制出血及心包填塞是搶救成功的關鍵。

[1] 易定華,劉維水,蔡振杰,等.心臟創(chuàng)傷臨床救治[J].中華急診醫(yī)學雜志,2003,12(3):154-155.

[2] 李京有,卜小琨,姜乃德.心臟外傷的診斷及治療體會[J].吉林醫(yī)學,2012,33(17):3696.

[3] 蔡開燦,王振康,鄒小明,等.左心室銳器傷的外科救治[J].南方醫(yī)科大學學報,2011,31(2):383-384.

[4] 田輝,邵國豐,張志良,等.18例外傷性心臟破裂的診治[J].中華胸心血管外科雜志,2006,22(2):72.

R654.2

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1671-8194（2014）16-0255-01