顱內(nèi)血管超聲、熒光血管造影及誘發(fā)電位聯(lián)合監(jiān)測在前交通動脈瘤術(shù)中的應(yīng)用研究

任保剛 楊衛(wèi)忠 石松生 梁日生 倪天瑞 宋施委 張國良 王銳 陳春美 房新蓉

·短著述·

顱內(nèi)血管超聲、熒光血管造影及誘發(fā)電位聯(lián)合監(jiān)測在前交通動脈瘤術(shù)中的應(yīng)用研究

任保剛*楊衛(wèi)忠*石松生*梁日生*倪天瑞*宋施委*張國良*王銳*陳春美*房新蓉*

前交通動脈瘤 顱內(nèi)血管超聲 吲哚青綠 熒光造影 誘發(fā)電位 運(yùn)動誘發(fā)電位 軀體感覺誘發(fā)電位 顯微手術(shù)

前交通動脈瘤是顱內(nèi)常見動脈瘤。如何提高前交通動脈瘤治療效果始終是神經(jīng)外科的重要研究課題之一?；仡櫺苑治?011年6月至2013年6月收治前交通動脈瘤38例，采取了顱內(nèi)血管實(shí)時(shí)超聲（cerebralvascular doppler ultrasonography，CDU），熒光造影(Indocyanine green angiography，ICGA)，以及誘發(fā)電位（combined monitoring of evoked potentials，CMEP）聯(lián)合監(jiān)測，研究三種方法在前交通動脈瘤夾閉術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值，評估其對術(shù)中操作的指導(dǎo)作用。

1 資料

1.1 一般資料 單發(fā)前交通動脈瘤38例，男19例，女19例，年齡4～81歲，平均（53.5+4.7）歲，病程3h～14d，表現(xiàn)為自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）33例，5例表現(xiàn)為頭痛。術(shù)前hunt-hess分級，Ⅰ級9例，Ⅱ級19例，Ⅲ級10例。

1.2 影像學(xué)資料 術(shù)前均行顱腦血管3D-CTA及3D-DSA成像，38例動脈瘤最大徑(8.2+3.5)cm，＜0.5cm8例，0.5cm～1.5cm28例，＞1.5cm2例，瘤體朝向上方17例,朝向前方15例,朝向后方3例,朝向下方3例。

1.3 手術(shù)及監(jiān)測吸復(fù)合麻醉，腰穿蛛網(wǎng)膜下腔留置外引流管，在頭皮/肢體上留置相應(yīng)的電極，右側(cè)改良翼點(diǎn)入路33例，左側(cè)改良翼點(diǎn)入路5例，充分暴露動脈瘤及其載瘤動脈和相關(guān)分支血管，對于難以完全暴露的動脈瘤，只需暴露瘤頸。

1.3.1 CMEP監(jiān)測[1]術(shù)中采用EpochXP(美國Axon system公司)監(jiān)護(hù)系統(tǒng)，夾閉動脈瘤前后連續(xù)采集誘發(fā)電位的波形圖；仔細(xì)觀察分析動脈瘤夾閉前后運(yùn)動誘發(fā)電位（motor evoked potential，MEP）、體感誘發(fā)電位(somatosensory evoked potential，SSEP)的變化。波形以打開硬模后為基線，SSEP警報(bào)標(biāo)準(zhǔn)為波幅降低大于基線的50%或潛伏期延長＞10%；MEP警報(bào)標(biāo)準(zhǔn)為波幅降低大于基線的80%。

1.3.2 CDU監(jiān)測 術(shù)中使用微型多普勒超聲儀(Companion Ill，德國Physiotec Electronic公司)，用1mm直徑，20 Hz微探頭，探測載瘤動脈遠(yuǎn)、近端，動脈瘤本身以及相關(guān)的分支血管的血流情況，夾閉動脈瘤前后載瘤血管血流速度對比平均血流速度增加或減少程度超過10%及鄰近血管無血流時(shí)，需查找原因，采取干預(yù)措施。

1.3.3 ICGA 經(jīng)靜脈推注吲哚菁綠行ICGA,以顯示動脈瘤的體、頸，載瘤動脈遠(yuǎn)、近端，相關(guān)分支血管的形態(tài)及血流情況，如出現(xiàn)血管痙攣、狹窄、瘤頸殘余、造影劑滲出、血流變化等，需采取干預(yù)措施。

1.4 治療結(jié)果 38例患者，34個動脈瘤行單純夾閉術(shù)，4個動脈瘤行瘤頸夾閉后切除動脈瘤，全組無死亡病例。術(shù)后7例出現(xiàn)暫時(shí)性神經(jīng)功能障礙，5/7例出現(xiàn)監(jiān)測異常，其中2例三種監(jiān)測指標(biāo)均出現(xiàn)異常，2例為CDU、ICGA監(jiān)測異常，1例CDU異常；3例對側(cè)肢體0-3級的偏癱者CMEP、CDU、ICGA均出現(xiàn)異常；5例出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙,4/5例出現(xiàn)監(jiān)測異常，其中2例三種監(jiān)測指標(biāo)均出現(xiàn)異常，2例出現(xiàn)CDU、ICGA的異常；1例腦梗死者監(jiān)測指標(biāo)均異常。2例暫時(shí)性神經(jīng)功能障礙/認(rèn)知功能障礙，術(shù)中監(jiān)測無異常發(fā)現(xiàn)。上述患者經(jīng)對癥治療14～21d后癥狀均有明顯好轉(zhuǎn)。隨訪5～15個月，Glasgow（GOS）評分：5分35例，4分3例。

1.5 術(shù)中監(jiān)測結(jié)果 CMEP(MEP/SSEP)監(jiān)測術(shù)中6例(6/38)出現(xiàn)了變化，其中3例MEP或/及SSEP與CDU均出現(xiàn)了變化，1例術(shù)中MEP出現(xiàn)了變化，而SSEP、CDU和ICGA未見異常，術(shù)后亦無明顯神經(jīng)功能缺失。

CDU異常6例（6/38），并且ICGA監(jiān)測得到了證實(shí)，表現(xiàn)為5例載瘤動脈血流加快，1例載瘤動脈未探及血流，經(jīng)采取干預(yù)措施后，上述異常變化均有所好轉(zhuǎn)，其中3例雖然CDU提示血流異常，但MEP或/及SSEP監(jiān)測未出現(xiàn)明顯變化。

38個動脈瘤術(shù)中共行ICGA 81次，其中夾閉前造影32次，夾閉后造影39次，ICGA發(fā)現(xiàn)異常(13/38),6例載瘤動脈狹窄，4例瘤頸夾閉不全，1例熒光造影劑外溢，2例穿支動脈閉塞,其中3例(3/38)術(shù)中出現(xiàn)異常，1例載瘤動脈瘤狹窄，1例熒光造影劑外溢，1例穿支血管閉塞，CDU,CMEP未見異常，術(shù)后患者亦無明顯神經(jīng)功能缺失。

術(shù)后腦梗死1例，術(shù)中發(fā)現(xiàn)MEP、SSEP波幅消失，CDU顯示載瘤動脈血流加快，ICGA顯示載瘤動脈狹窄，采取調(diào)整動脈瘤夾等措施后，未見明顯恢復(fù)，術(shù)后多次CT顯示有片狀低密度區(qū)，考慮可能與動脈瘤夾的位置欠妥或血管堵塞有關(guān)。術(shù)中聯(lián)合監(jiān)測如一種監(jiān)測指標(biāo)出現(xiàn)異常，隨即停止操作，尋找原因并記錄，及時(shí)采取干預(yù)措施，如調(diào)整動脈瘤夾，尼莫同溶液反復(fù)沖洗術(shù)區(qū)或罌粟堿棉片濕敷等。

2 討論

前交通動脈瘤其周圍解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，功能重要。大腦前動脈在胚胎發(fā)育中變異較大，變異形式復(fù)雜；大腦前交通動脈復(fù)合體發(fā)出11支動脈及穿支動脈，其中最重要的是Heubner動脈，供應(yīng)內(nèi)囊前肢，損傷可出現(xiàn)面部及上肢為主的偏癱，前交通動脈的穿支血管供應(yīng)視交叉背側(cè)及視交叉上方區(qū)域，這些血管的損傷可出現(xiàn)人格及記憶障礙[2]；大腦前交通動脈位于中線深處，解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜等等，這些都給成功治療前交通動脈瘤造成困難。治療前交通動脈瘤的關(guān)鍵不僅是要求成功夾閉動脈瘤，同時(shí)亦要保護(hù)周圍血管的血流通暢，減少并發(fā)癥的出現(xiàn)[3]。本文目的在于通過對3種監(jiān)測的術(shù)中應(yīng)用，實(shí)時(shí)指導(dǎo)術(shù)中操作，對比患者術(shù)后臨床表現(xiàn)，并進(jìn)一步優(yōu)化監(jiān)測技術(shù)，提高手術(shù)療效。

術(shù)中CMEP包括SSEP和MEP。腦電活動改變早于腦細(xì)胞離子泵功能衰竭的改變，MEP能夠監(jiān)測皮層缺血導(dǎo)致的運(yùn)動功能缺失，SEP能夠監(jiān)測皮層血流灌注，MEP敏感性優(yōu)于SEP，二者分別監(jiān)測到某運(yùn)動傳導(dǎo)途徑區(qū)域、感覺傳導(dǎo)途徑區(qū)域的缺血[4]。但是MEP/SEP需要培訓(xùn)神經(jīng)電生理醫(yī)師，監(jiān)測受到受麻醉劑影響，可能到出現(xiàn)假陽性，需要與麻醉師密切配合；而且MEP/SEP是通過間接手段監(jiān)測，具有時(shí)間延遲，難以實(shí)時(shí)反映動脈供應(yīng)的其他區(qū)域，不能發(fā)現(xiàn)皮層深部結(jié)構(gòu)的缺血區(qū)，尤其是穿支動脈的供血區(qū)，損傷或誤夾可造成嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙[5]。MEP/SEP監(jiān)測應(yīng)用于本組病例中，1例術(shù)中MEP出現(xiàn)了變化，而SSEP、CDU和ICGA未見異常，術(shù)后亦無明顯神經(jīng)功能缺失，這說明神經(jīng)電生理監(jiān)測有可能出現(xiàn)假陽性，遇此情況應(yīng)加以其他監(jiān)測，以利得到進(jìn)一步佐證。

CDU可對腦血流的變化進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測，指導(dǎo)動脈瘤的分離與夾閉，具有及時(shí)、安全、敏感、準(zhǔn)確、微侵襲的優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)并未明顯增加手術(shù)時(shí)間。ICGA術(shù)中簡便、易行，通過術(shù)前、術(shù)后的對比造影，調(diào)整動脈瘤夾，保證了動脈瘤夾閉的準(zhǔn)確性。以術(shù)后全腦血管造影作為評判治療效果的金標(biāo)準(zhǔn)，二者單獨(dú)應(yīng)用，其準(zhǔn)確率約為80%，而聯(lián)合應(yīng)用準(zhǔn)確率提升為90%，雖然不同病例組得出的數(shù)據(jù)不盡相同，但結(jié)論均認(rèn)為CDU和IGGA的聯(lián)合應(yīng)用的能夠提高動脈瘤夾閉的準(zhǔn)確率[6]。Raabe A等[7]發(fā)現(xiàn)ICGA成像受術(shù)區(qū)周圍血塊、血管壁鈣化、血管內(nèi)血栓影響，成像質(zhì)量一般，甚至存在某些患者過敏的可能，對于一些嵌入縱裂內(nèi)難以完全分離的動脈瘤造影成像不理想。ICGA術(shù)中需反復(fù)切換手術(shù)顯微鏡成像模式，夾閉前后多次造影，增加術(shù)中等待時(shí)間。步嘯等[8]對顱內(nèi)動脈瘤ICGA的“假陰性”進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)瘤頸較寬、瘤頸血栓形成或血管壁粥樣硬化，以及蛛網(wǎng)膜分離不完全等情況均可能導(dǎo)致“假陰性”結(jié)果。本組病例中，ICGA出現(xiàn)的異常最多(13/38)，但術(shù)后并非所有異常均出現(xiàn)并發(fā)癥，究其原因?yàn)槠涑上袷苡绊懸蛩剌^多，判定標(biāo)準(zhǔn)仍需進(jìn)一步完善。Siasios等[9]認(rèn)為CDU難以評估載瘤動脈遠(yuǎn)端分支血管的血流，而應(yīng)用探針的角度，也影響了監(jiān)測的結(jié)果，對于血流較慢的動脈瘤及細(xì)小血管即使應(yīng)用最小的探頭也難以監(jiān)測到血流的改變。本組7例術(shù)后出現(xiàn)暫時(shí)性神經(jīng)功能障礙，CDU異常6例（6/38），ICGA發(fā)現(xiàn)3例載瘤動脈狹窄，2例瘤頸夾閉不全，1例熒光造影劑外溢，2例穿支動脈閉塞，經(jīng)采取干預(yù)措施后，上述異常變化均有所好轉(zhuǎn)，術(shù)后雖有偏癱或認(rèn)知功能障礙，經(jīng)治療后均明顯好轉(zhuǎn)；1例術(shù)后腦梗死者，術(shù)中發(fā)現(xiàn)MEP、SSEP波幅消失，CDU顯示載瘤動脈血流加快，ICGA顯示載瘤動脈狹窄，采取調(diào)整動脈瘤夾等措施后，未見明顯恢復(fù)，術(shù)后多次CT顯示有片狀低密度區(qū)，考慮可能與動脈瘤夾的位置欠妥或血管堵塞有關(guān)。本組2例術(shù)后出現(xiàn)暫時(shí)性神經(jīng)功能障礙/認(rèn)知障礙，術(shù)中監(jiān)測未見異常，考慮術(shù)后腦血管痙攣所致，經(jīng)治療恢復(fù)良好。

CDU、ICGA、CMEP三種監(jiān)測技術(shù)各自的局限性，具有假陰性/假陽性的可能，聯(lián)合應(yīng)用能夠互相補(bǔ)充，相互印證，為手術(shù)提供良好的輔助作用，尤其是提示動脈瘤殘留、腦血流改變，臨時(shí)阻斷載瘤血管時(shí)是否出現(xiàn)腦組織缺血具有實(shí)時(shí)指導(dǎo)作用。前交通動脈瘤的解剖變異復(fù)雜，術(shù)中CDU的監(jiān)測結(jié)果具有更強(qiáng)的指導(dǎo)意義，不需要培訓(xùn)專門的技術(shù)人員，臨床操作簡單，本組研究無假陽性，而ICGA，CMEP存在不同程度的假陽性和假陰性,其中ICGA的異常監(jiān)測結(jié)果最高，但術(shù)后并未完全出現(xiàn)并發(fā)癥，這說明血管的形態(tài)學(xué)改變導(dǎo)致的血流量改變在腦組織功能的耐受范圍內(nèi)，其異常結(jié)果并不能提示腦功能的損害。

[1] 梁日生，魏永，楊衛(wèi)忠，等.神經(jīng)電生理和微血管多普勒聯(lián)合監(jiān)測在顱內(nèi)動脈瘤術(shù)中的應(yīng)用研究[J].福建醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2010,44（1）50-54.

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2013-12-01）

（責(zé)任編輯:甘章平）

10.3936/j.issn.1002-0152.2014.05.013

*福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)外科（福建350001）