急性放射病皮膚損傷1例的護(hù)理

王亞飛，侯彩妍,王莉莉,王晶晶,劉慧玲

急性放射病皮膚損傷1例的護(hù)理

王亞飛，侯彩妍,王莉莉,王晶晶,劉慧玲

急性放射病；護(hù)理；皮膚損傷

機(jī)體在短時(shí)間內(nèi)受到大劑量電離輻射引起的全身性疾病，稱為急性放射病，分為初期、假愈期、極期和恢復(fù)期；按分型為皮膚型、骨髓型、腸型和腦型[1]。急性放射病患者的體表屏障功能發(fā)生明顯的損傷，皮膚和黏膜正常結(jié)構(gòu)破壞，其通透性增高，細(xì)菌易通過(guò)皮膚或黏膜進(jìn)入機(jī)體，并可蔓延至全身，皮膚黏膜分泌的殺菌物質(zhì)減少，殺菌活力降低，對(duì)細(xì)菌防御功能下降。極易由皮膚黏膜局部病變導(dǎo)致嚴(yán)重的感染而影響救治的成功，甚至危及生命[2]。臨床上皮膚損害出現(xiàn)較早，且隨病情進(jìn)展而逐漸發(fā)展。放射性皮膚損傷依據(jù)損傷程度可分4度，Ⅰ度脫毛反應(yīng)；Ⅱ度紅斑反應(yīng)；Ⅲ度水皰反應(yīng)；Ⅳ度為潰瘍[3]反應(yīng)。Ⅰ度損傷一般無(wú)需特殊處理，局部皮膚避免摩擦、瘙抓等機(jī)械性刺激，避免紫外線、遠(yuǎn)紅外線的照射，禁止使用對(duì)皮膚刺激較強(qiáng)藥物[3]。因人體的皮膚和黏膜具有良好的屏障功能，可以機(jī)械性阻止致病因素侵入機(jī)體，也可通過(guò)其分泌物，如乳酸、脂肪酸、唾液和淚水中的溶菌酶等來(lái)殺滅細(xì)菌[2]，故Ⅱ度及以上損傷需精心護(hù)理。Ⅳ度損傷的治療較為困難，此期的護(hù)理尤為重要。現(xiàn)將我院收治的1例急性放射?、舳绕つw損傷患者的護(hù)理情況報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者男，20歲，主訴在勞動(dòng)工地將撿到的“寶物”（銥源，源強(qiáng)74.47居里）左手持物欣賞10min，裝入右側(cè)褲膝前袋里受照約4 h，距離50 cm照射約8 h，左手、右下肢腫脹明顯，疼痛劇烈。右下肢脛前外側(cè)皮膚出現(xiàn)0.8 cm水泡。第3天來(lái)我院就診，根據(jù)生物劑量及物理劑量初步估算[4]，該患者受照劑量為3Gy，右下肢局部源位達(dá)3736Gy，中心部位達(dá)250Gy，診斷：急性中度骨髓型放射病。

入院后進(jìn)行常規(guī)檢查，給予營(yíng)養(yǎng)支持治療，準(zhǔn)確記錄出入量，輸注激素、白蛋白、補(bǔ)液及“408”口服治療等，入院后皮膚損傷程度達(dá)到水皰期。第3天右下肢腫脹明顯，水泡增大，約8 cm×8 cm，周圍有新生水泡兩個(gè)，約1.5 cm×1.5 cm，充盈明顯，泡液清亮；左手掌出現(xiàn)水泡，右下肢腫脹上延至大腿中上1/3處，疼痛明顯，于當(dāng)日20：00左手掌水泡增大，約6 cm×3 cm，疼痛劇烈，給予杜非合劑25mg肌肉注射。第5天，腘窩外側(cè)部出現(xiàn)一4 cm×2 cm水泡，周圍數(shù)個(gè)新生小水泡，水泡周圍皮膚蒼白，大腿右、左徑分別是48.5 cm、41 cm，小腿分別是37 cm、30 cm，呈實(shí)質(zhì)性腫脹，皮溫高。右側(cè)足踝部腫脹明顯，左手掌水泡增大至8 cm×5 cm，并且周圍有新生水泡，左手食指指尖呈發(fā)紺樣，腫脹明顯，右腿及左手疼痛劇烈，局部消毒后用注射器抽吸約30ml透明液體，泡液繼續(xù)生成、滲出。第6天右腿及腘窩水泡面積增大至13 cm×10 cm，滲液較多，周圍有紅斑，左手水泡面積增大，滲液增多，左前臂腫大無(wú)疼痛感，破潰水泡嚴(yán)格無(wú)菌操作，勤換藥。第8天在全麻下行右下肢、左上肢前臂截肢術(shù)。于第22天、第32天分別給予殘肢拆線，傷口愈合較差；期間每天多次給予肢體功能鍛煉，防止關(guān)節(jié)攣縮。之后轉(zhuǎn)整形科。經(jīng)過(guò)多次清創(chuàng)、植皮，經(jīng)鍛煉右手能進(jìn)行一些生活自理，右下肢殘端疼痛消失，具有簡(jiǎn)單的生活自理能力。現(xiàn)仍存活。

2 護(hù)理

2.1 全環(huán)境保護(hù) 患者需入住無(wú)菌層流病房實(shí)施保護(hù)性隔離，所以無(wú)菌環(huán)境的保持及物品消毒尤為重要。工作人員入室前更換無(wú)菌隔離衣、戴口罩、帽子，更換拖鞋，接觸患者前嚴(yán)格執(zhí)行六部洗手法，必要時(shí)戴無(wú)菌手套。層流室每天2次用酸性氧化電位水噴霧消毒，每天2次用含氯消毒液擦拭物表及地面；墊氣墊床以減輕皮膚受壓，使用經(jīng)高壓蒸汽滅菌后的床單、被罩、枕套及病號(hào)服并每日予以更換，保持床單位整潔、干燥、平整；室溫控制在25～26℃，濕度在40%～60%，以利于保持無(wú)菌環(huán)境及舒適度[4]。

2.2 皮膚護(hù)理

2.2.1 水泡期 （1）應(yīng)常規(guī)消毒，用支架支起棉被保護(hù)水泡，以免擦傷。（2）密切觀察皮膚紅腫水泡出現(xiàn)時(shí)間、部位及變化過(guò)程。（3）注意保持皮膚清潔，生理鹽水清洗皮膚損害處，每天2次，健側(cè)臥位，變換體位每2 h更換一次，防止摩擦皮膚，以免加重皮膚損害。（4）嚴(yán)禁使用碘酒等皮膚刺激性藥物。（5）損傷處皮膚避免輸液、穿刺等侵入性操作；避免貼膠布、電極片等。（6）脫屑時(shí)，切勿撕脫，待其自行脫落，或用無(wú)菌剪刀剪下皮屑[3]。（7）雙下肢抬高，利于靜脈回流。（8）靜脈液路的護(hù)理：使用深靜脈置管，以免反復(fù)穿刺損傷皮膚，注意中心靜脈導(dǎo)管周圍皮膚有無(wú)紅腫等感染情況。靜脈穿刺時(shí)禁止使用止血帶，盡可能使用靜脈留置針，穿刺治療時(shí)，將無(wú)菌紗布包裹于穿刺點(diǎn)上方5～6 cm處，用大拇指及食指加壓于此，以防止加重皮膚剝落和感染。（9）出現(xiàn)水泡自行破潰、滲液，給予細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏，外科換藥，保持創(chuàng)面干燥，防止感染。監(jiān)測(cè)大腿及小腿的圍度及腫脹的性質(zhì)、四肢末梢血液循環(huán)、皮膚顏色及皮溫等變化情況。此刻持續(xù)換藥，嚴(yán)格無(wú)菌操作，保持肢體功能位還要避免壓迫水泡。遵醫(yī)囑更換抗生素，增加抗真菌藥物。（10）對(duì)大皰未破者，嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)操作，用無(wú)菌注射器抽出皰液。及時(shí)更換浸濕的床單和紗布?jí)|；保持創(chuàng)面干燥，避免潮濕。注意會(huì)陰部及肛周的護(hù)理，皮膚損傷受壓部位鋪無(wú)菌紗墊，并用無(wú)菌紗布遮蓋，無(wú)菌紗墊定時(shí)更換。對(duì)于患者創(chuàng)面應(yīng)當(dāng)盡可能保持干燥，可以采用加強(qiáng)翻身、懸空創(chuàng)面的辦法，避免患者的創(chuàng)面受壓，增進(jìn)其血液循環(huán)，加快創(chuàng)面愈合的速度。

2.2.2 潰瘍壞死期 糜爛潰瘍期應(yīng)用碘伏濕敷，磺胺嘧啶銀（優(yōu)拓）油紗交替外敷。注意避免局部創(chuàng)面受壓，在改變體位時(shí)謹(jǐn)防碰撞患處，以免影響創(chuàng)面愈合及加重局部組織損傷，進(jìn)行保護(hù)性隔離。根據(jù)創(chuàng)面或體表細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果合理選用抗生素，同時(shí)注意加強(qiáng)創(chuàng)面換藥。對(duì)于暴露在空氣中的創(chuàng)面應(yīng)當(dāng)密切觀察痂下是否有積膿的情況發(fā)生，對(duì)于創(chuàng)面使用包扎療法的患者，當(dāng)患者出現(xiàn)煩躁不安、創(chuàng)面疼痛加劇以及體溫升高時(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)將敷料揭開，檢查創(chuàng)面是否出現(xiàn)感染。必要時(shí)給予截肢術(shù)。

2.3 準(zhǔn)確記錄出入量 用標(biāo)準(zhǔn)的帶有刻度的量杯，測(cè)量患者飲水、進(jìn)食、大便及小便的容器是否符合標(biāo)準(zhǔn)，如有刻度不符，用白色醫(yī)用膠布貼于容器外做好刻度標(biāo)記，并用防水透明貼外貼。嚴(yán)格記錄患者出入量具體到個(gè)位數(shù)。記錄出入量的同時(shí)繪制記錄出入量登記表，具體內(nèi)容包括：日期、時(shí)間、飲水量、進(jìn)食量、輸入液體量、大便量及次數(shù)、小便量、嘔吐量、統(tǒng)計(jì)護(hù)理人員簽名等。正負(fù)平衡500ml，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。

2.4 疼痛的護(hù)理 疼痛是皮膚放射性損傷突出的臨床表現(xiàn)之一，注意觀察患者疼痛的部位、性質(zhì)及持續(xù)時(shí)間和局部放射性損傷的病理改變對(duì)全身病情的影響，為醫(yī)師對(duì)局部處理提供臨床依據(jù)。同時(shí)遵醫(yī)囑合理應(yīng)用止痛藥，對(duì)早期的輕度疼痛，采取睡覺前服用索米痛片0.5 g或氨酚羥考酮片10mg，加地西泮片5mg。對(duì)于劇烈疼痛，白天可給予口服硫酸嗎啡控釋片10mg，晚上睡前可口含該藥30mg，加艾司唑侖片2mg，必要時(shí)夜間改為肌注哌替啶50～100mg。應(yīng)用止痛泵（生理鹽水中加芬太尼、昂丹司瓊及氟哌利多等）24 h持續(xù)靜脈輸入，止痛效果更好[3]。另外，還可分散患者的注意力，如聽音樂(lè)、看書報(bào)等。

2.5 心理護(hù)理 由于急性放射病起病突然、病死率高。高度隔離的病房使患者相當(dāng)陌生，且病情變化快，疼痛劇烈，此時(shí)患者易焦慮、精神緊張、壓抑，甚至產(chǎn)生悲觀、絕望等負(fù)性情緒，此時(shí)我們要充分了解患者心理變化，讓其家人通過(guò)電話進(jìn)行安撫。護(hù)理人員在工作中要認(rèn)真、仔細(xì)，生活上關(guān)心體貼。幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

在放射病護(hù)理過(guò)程中加強(qiáng)全環(huán)境保護(hù)措施的同時(shí)，密切觀察皮膚損傷的變化過(guò)程，按照皮膚損傷發(fā)展規(guī)律采取針對(duì)性的措施處理病灶，為放射病患者爭(zhēng)取更多的治療時(shí)間。

[1]Monti P，Wysocki J，Vander Meeren A，et al.The cont ribution of radiation-induced injury to the gast rointestinal t ract in the development of mul ti-organ dysfunction syndrome or failure [J].Br J Radiol，2005，27：89-94.

[2]柴 雙，王筱慧，黃承瑤，等.上?！?.25”60Co源輻射事故患者診斷與救治文集[M].北京：北京科學(xué)技術(shù)出版社，1993：493-496.

[3]王國(guó)權(quán)主編.核、化學(xué)、生物武器損傷急救與護(hù)理手冊(cè).北京：軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社，2005：1-116.

[4]豐明星，陳燕琴，薛鳳珠，等.1例腸型急性放射病皮膚的護(hù)理[J].現(xiàn)代臨床護(hù)理，2011，10（10）：68.

（收稿：2014-02-07 修回：2014-05-21 編校：丁艷玲）

R 473.5

A

2095-3496（2014）03-0188-02

100071 北京，解放軍第307醫(yī)院造血干細(xì)胞移植科（王亞飛，侯彩妍，王莉莉，王晶晶，劉慧玲）