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    咳喘在《傷寒論》中證治探析

    2014-01-24 00:32:09張兆玉張兆錦
    中醫(yī)研究 2014年9期
    關鍵詞:咳喘水氣風寒

    張兆玉,張兆錦

    (1.武威職業(yè)學院,甘肅 武威733000;2.武威市人民醫(yī)院,甘肅 武威733000)

    哮喘是一種氣道慢性炎癥,通常以肥大細胞、嗜酸性粒細胞反應引起為主。炎性反應可使易感人群產生不同程度的可逆性氣道阻塞癥狀,常見癥狀表現(xiàn)為咳嗽、呼吸氣促、咳痰、胸悶、喘氣,甚者可見夜間陣發(fā)性呼吸困難[1]。目前,現(xiàn)代醫(yī)學治療哮喘的研究無較大的突破,由于哮喘隨季節(jié)性反復發(fā)作,抗生素及激素使用帶來的副作用也日益突出,給患者帶來困擾。中醫(yī)治療哮喘效果顯著,尤其冬病夏治,減輕或減少了哮喘的發(fā)生,值得臨床推廣?!秱摗芬粫袑Σ煌蛩碌目却芯俚恼撌龊托兄行У闹畏ā,F(xiàn)將咳喘在《傷寒論》中的證治探析如下。

    1 現(xiàn)代醫(yī)學治療哮喘概述

    現(xiàn)代醫(yī)學治療哮喘根據(jù)其發(fā)病輕重緩急程度,采用不同的方法,其主要使用的方法為。①解痙平喘:氨茶堿0.25 g 加入25 mg/L 或50 mg/L 葡萄糖注射液20 ~40 mL 中,靜脈推注10 min 以上,經(jīng)過30 min ~1 h 后,50 mg/L 葡萄糖注射液中加入氨茶堿1 mg/(d·g),進行靜脈滴注,每日氨茶堿總量不超過1 ~1.5 g。②激素的運用:病情嚴重者可先在25 mg/L 或50 mg/L 葡萄糖注射液中加入200 ~300 mg琥珀酸鈉氫化可的松,靜脈滴注,效應期為3 ~7 d。第7 天哮喘可緩解,去除靜滴前1 d 宜先晨起頓服潑尼松30 mg,以后根據(jù)病情逐漸撤除每晨頓服量,亦可用激素氣霧劑輔助撤除口服量[2]。③抗感染:嚴重的哮喘發(fā)作患者,一般是由于病毒感染后繼發(fā)了細菌感染。通過細菌培養(yǎng)明確有細菌感染后,應選用抗生素治療;部分患者無法確定或者年老體弱者,均可選用抗生素。④祛痰:祛痰可以改善哮喘癥狀,不宜咯出的黏稠痰液是哮喘惡化的原因之一。臨床上使用抗炎平喘藥及霧化器霧化,痰液大多可自行消散或咳出,以減輕病情[3]。⑤吸氧:當PaO2低于6.67 kPa、氧飽和度低于70%可發(fā)生紫紺,為給氧指征;無紫紺者,一般不需要給氧。

    2 中醫(yī)治療咳喘六法

    2.1 汗 法

    2.1.1 發(fā)汗解表、宣肺平喘

    《傷寒論》35 條曰:“太陽病,頭痛發(fā)熱,身疼,腰痛,骨節(jié)疼痛,惡風,無汗而喘者,麻黃湯主之?!保?]傷寒此證為外感表證,風寒束肺,肺氣不宣,風寒之邪外襲肌表,使衛(wèi)陽被遏,腠理閉塞,營陰郁滯,經(jīng)脈不通,故見惡寒、發(fā)熱、無汗、頭身痛。肺主氣屬衛(wèi),外合皮毛,寒邪外束于表,影響肺氣的宣肅下行,則上逆為喘。治宜發(fā)汗解表、宣肺平喘。臨床以惡寒發(fā)熱、無寒而喘、脈浮緊為辨證要點。

    2.1.2 調和營衛(wèi)、降氣平喘

    《傷寒論》19 條曰:“喘家作桂枝湯,加厚樸杏子佳?!保?]43 條曰:“太陽病,下之微喘者,表未解故也。桂枝加厚樸杏仁湯主之?!保?]此2 條都為外感表虛的喘證。19 條平素患有喘疾,又感外邪的太陽中風證,風寒之邪,外束肌表,上壅于肺,致肺氣不利,誘發(fā)喘息。43 條則為外感傷寒表證誤治誤下,肺氣上逆,發(fā)為喘證。兩者發(fā)病原因雖有不同,但證候病機相同,故治法相同,以風寒表虛證兼咳、喘者為宜,必見汗出惡風。

    2.1.3 外解風寒、內化水飲

    《傷寒論》40 條曰:“傷寒表不解,心下有水氣,干嘔發(fā)熱而咳,或渴,或利,或噎,或小便不利,少腹?jié)M,或喘者,小青龍湯主之?!保?]41 條曰:“傷寒心下有水氣,咳而微喘、發(fā)熱不渴,小青龍湯主之?!保?]小青龍湯為治療外感風寒、寒飲內停喘咳的常用方。風寒束表,皮毛閉塞,衛(wèi)陽被遏,營陰郁滯,故見惡寒發(fā)熱、無汗、身體疼痛。素有水飲之人,一旦感受外邪,每致表寒引動內飲,故以小青龍湯解表化飲、止咳平喘。方中藥量視患者體質強弱酌定劑量。

    2.2 吐 法

    《傷寒論》171 條曰:“病如桂枝證,頭不痛,項不強,寸脈微浮,胸中痞硬,氣上沖咽喉,不得息者,此為胸有寒也,當吐之,宜瓜蒂散?!保?]主治痰涎宿食,壅滯胸脘證。癥見胸中痞硬,懊不安,氣上沖咽喉?!饵S帝內經(jīng)》曰:“其高者,因而越之?!辈≡谏辖?,應以吐法來祛除外邪。邪氣一去,上焦通,中焦暢,病自愈。

    2.3 下 法

    2.3.1 峻下熱結

    《傷寒論》213 條曰:“陽明病脈遲,雖汗出,不惡寒者,其身必重,短氣腹?jié)M而喘,有潮熱者,此外欲解,可攻里也,手足濈然汗出者,此大便已硬也,大承氣湯主之?!保?]陽明腑實證,言腹?jié)M痛,腹?jié)M而喘,腹中轉矢氣。由于實熱與積滯互結,濁氣壅塞,腑氣不通,故大便秘結、矢氣、脘腹痞滿疼痛;里熱消灼津液,糟粕結聚,燥糞積于腸中,故腹痛硬滿而拒按;熱邪盛于里,上擾心神,故見譫語。四肢稟氣于陽明,陽明里熱熾盛,蒸迫津液外泄,則手足濈然汗出;肺與大腸相表里,大腸氣機不降,肺氣上逆,出現(xiàn)短氣、喘等癥。治療使腑氣通,肺氣降,短氣、喘等癥方可痊愈。

    2.3.2 瀉熱逐水

    《傷寒論》138 條曰:“太陽病,脈浮而動數(shù)……醫(yī)反下之,動數(shù)變遲,膈內拒痛,胃中空虛,客氣動膈,短氣煩躁,心中懊憹,陽氣內陷,心下因硬,則為結胸,大陷胸湯主之?!保?]大結胸證由邪氣與陽氣互結,不能分解,氣不通,壅于心下,為硬為痛,是邪正結于胸中,非虛煩膈實之所同,與胸中素蓄之水飲結成,縱有客氣上干至于動膈,肺氣通降不利,則發(fā)喘證,以大陷胸湯逐水瀉熱,邪去正安,則肺氣通利,氣喘之癥自除。

    2.3.3 攻逐水飲

    2.4 和 法

    2.4.1 和解少陽

    《傷寒論》63 條曰:“發(fā)汗后,不可更行桂枝湯,汗出而喘……心煩喜嘔……或咳者,與小柴胡湯主之?!保?]后注曰:“若咳者,加五味子半升、干姜二兩?!保?]程郊倩曰:“咳者,半表之寒湊入于肺,故去參棗,加五味子,易生姜為干姜,以溫之?!保?]尤在涇曰:“咳者,肺寒氣逆也。故加五味子之酸以收逆氣,干姜之溫以卻肺寒,參棗甘壅不利于逆,生姜之辛,亦惡其散爾?!?《傷寒貫珠集》)[6]因此,傷寒邪在少陽,小柴胡湯和解少陽治之,可使邪氣得解,少陽得和,上焦得通,津液得下,胃氣得和,有汗出熱解之功效。少陽為表里陰陽順接之樞紐,掌內外出入之途,司上下升降之機。凡邪氣侵犯少陽,使少陽經(jīng)腑同病,可致肝膽疏泄不利,氣機不舒,氣血津液不行,內外上下不通,諸病生焉,肺寒氣逆咳嗽,和解少陽,溫肺止咳治之。

    2.4.2 疏肝解郁

    《傷寒論》318 條曰:“少陰病,四逆,其人或咳,或悸,或小便不利,或腹中痛,或泄利下重者,四逆散主之。”[4]方后注曰:“咳者,加五味子、干姜?!北咀C主要為肝氣郁結,加上肺寒,木不疏金,金氣不降,肺寒肝氣氣逆,佐以干姜溫上焦之陽,五味子溫肺止咳,四逆散疏肝解郁,咳喘可治之。

    2.5 溫 法

    2.5.1 溫陽利水

    《傷寒論》316 條曰:“少陰病,二三日不已,至四五日,腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,此為有水氣,其人或咳,或小便利,或下利,或嘔者,真武湯主之。”[4]本證為陽虛水泛,少陰陽虛,水氣不化。若水氣上逆犯肺,則見咳喘等癥狀。腎陽虛,聚水從其類。終至水寒之邪由下而上,由內至外,浩浩乎泛濫成災,或上凌于心而悸,或上射于肺而喘。以真武湯溫陽利水,腎陽復,水之下源已通,水氣則除,上源則治,咳喘病證則消。

    2.5.2 溫陽散寒、祛風除濕

    《傷寒論》180 條曰:“風濕相搏,骨節(jié)煩痛,掣痛,不得屈伸,近之則痛劇,汗出短氣,小便不利,惡風不欲去衣,或身微腫者,甘草附子湯主之?!保?]本條文屬風則衛(wèi)傷,濕流關節(jié),風濕相搏,兩邪亂經(jīng),濕勝則水氣不行、小便不利,或身微腫。濕氣內搏,水氣上犯,上逆至肺,肺氣不宣,出現(xiàn)短氣、咳喘等癥狀。

    2.6 清 法

    2.6.1 清宣肺熱

    《傷寒論》98 條曰:“汗出而喘,無大熱者,可與麻黃杏仁甘草石膏湯?!保?]以上是發(fā)汗太過或誤治后,外感邪氣化熱,熱邪壅遏于肺,肺失宣降,故喘。論中“無大熱”之喘治宜宣肺而不助熱,清肺而不留邪,使肺氣肅降有權,喘急可平,故用麻黃杏仁甘草石膏湯。

    2.6.2 清熱止痢、兼以解表

    《傷寒論》34 條曰:“太陽病,桂枝證,醫(yī)反下之,利遂不止,脈促者,表未解也。喘而汗出者,葛根黃芩黃連湯主之。”[4]本條文為太陽病表證尚在,醫(yī)反誤下,邪入陽明之腑,其汗外越,氣上奔則喘,下陷則利,故舍桂枝而用葛根,專治陽明之表,加芩、連以清里熱、甘草以調胃氣,不治利而利自止,不治喘而喘自止矣。用葛根黃芩黃連湯,清熱止利,兼以解表,腸熱得清,氣喘亦可得愈。

    3 小 結

    咳喘屬于中醫(yī)學的一個病證,五臟六腑皆可引起喘,非獨肺也。在臨床上需要把握主證,不可把兼證作為辨證的主線;否則舍本求末,將會影響治療效果。仲景在《金匱要略》一書中對咳喘病的治療也有很多論述,因很多學者討論諸多,故本文僅討論了《傷寒論》對咳喘的治法。筆者認為:要真正理解仲景治療咳喘的完整辨證論治體系,必須將《傷寒論》《金匱要略》對咳喘病的條文結合起來,才能不致于有所偏廢。

    [1]中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組.支氣管哮喘防治指南(支氣管哮喘的定義、診斷、治療、療效判斷標準及教育和管理方案)[J].中華哮喘雜志:電子版,2008,2(1):3 -12.

    [2]葉曉芬,蔡映云,呂遷洲. 支氣管哮喘的霧化吸入治療[J].上海醫(yī)藥,2009,30(4):45 -46.

    [3]Belvisi MG,Hele DJ. Soft steroids:a new approach to the treatment of inflammatory airways disease[J].Puhn Pharmacol Ther,2003,16(6):321 -325.

    [4]張仲景.傷寒論[M]. 楊鵬舉,楊延巍,整理. 北京:學苑出版社,2007.

    [5]程應旄.傷寒論后條辨[M]. 北京:學苑出版社,2001.

    [6]尤在涇.傷寒貫珠集[M]. 楊世民,整理.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008.

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