外科重癥監(jiān)護(hù)室呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎危險(xiǎn)因素分析及護(hù)理對策

劉清宏，周春蘭

（1.南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 護(hù)理部，廣東 廣州 510515；2.南方醫(yī)科大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，廣東 廣州 510515）

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎 （ventilator associated pneumonia，VAP）是指患者在氣管插管或氣管切開行機(jī)械通氣治療48 h后或在人工氣道拔管48 h內(nèi)發(fā)生的肺部感染，或原有肺部感染,在使用呼吸機(jī)輔助呼吸48 h后又發(fā)生新的感染[1]。在重癥監(jiān)護(hù)室中，VAP是最常見的院內(nèi)感染，約占院內(nèi)感染的12.0%～33.8%[2-3]。前瞻性隊(duì)列研究表明VAP不僅可以增加重癥監(jiān)護(hù)病房患者的死亡率，而且可以延長患者的住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用[4]。本研究通過對我院外科重癥監(jiān)護(hù)病房104例機(jī)械通氣患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析,探討外科重癥監(jiān)護(hù)室患者VAP發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素，并制定針對性的護(hù)理對策，降低VAP發(fā)生率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1—12月入住廣州市某三級(jí)甲等醫(yī)院外科重癥監(jiān)護(hù)室104例機(jī)械通氣超過48 h患者的臨床資料，男性64名，女性40名。發(fā)生VAP患者31例，未發(fā)生VAP患者73例。VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：使用呼吸機(jī)時(shí)間＞48 h，X線胸片可出現(xiàn)新的或進(jìn)行性增大的肺部浸潤性陰影，且同時(shí)具備下列條件之一：肺部實(shí)變體征和（或）肺部濕性啰音；白細(xì)胞總數(shù)增高＞10.0×109／L；發(fā)熱；呼吸道膿性分泌物；從分泌物中培養(yǎng)出新的病原菌。

1.2 方法 在查閱相關(guān)文獻(xiàn)[6—8]與咨詢外科重癥監(jiān)護(hù)室醫(yī)務(wù)人員的基礎(chǔ)上，本研究選擇了可能與機(jī)械通氣導(dǎo)致肺部感染的相關(guān)因素進(jìn)行了分析，具體包括患者的年齡、性別、基礎(chǔ)疾?。òǜ哐獕骸⒍喟l(fā)傷、心肺復(fù)蘇后等）、輸血史、吸煙情況等一般因素，插管方式 （經(jīng)口氣管插管、經(jīng)鼻氣管插管、氣管切開）、霧化吸入、抑酸劑、機(jī)械通氣時(shí)間、入住外科重癥監(jiān)護(hù)室時(shí)間、留置胃管、急診、鎮(zhèn)靜評分、留置尿管、中心靜脈置管、血糖值、血清白蛋白、鎮(zhèn)痛劑、昏迷（參照 Glasgow昏迷評定標(biāo)準(zhǔn)，評分＜7分）、使用激素和上機(jī)前48 h使用抗菌藥物等危險(xiǎn)因素。其中入住外科重癥監(jiān)護(hù)室時(shí)間從患者入住外科重癥監(jiān)護(hù)室開始到患者離開截止；鎮(zhèn)靜評分：取患者插管48 h內(nèi)的最低值；血白蛋白和血糖值[9]:發(fā)生VAP者取感染發(fā)生前的最低值,未發(fā)生VAP者取停止機(jī)械通氣48 h前的最低值；各種治療措施，包括留置胃管、留置尿管、中心靜脈置管、霧化吸入等，連續(xù)使用超過3 d視為“有”，≤3 d視為“無”。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所得數(shù)據(jù)均采用SPSS 13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)量資料根據(jù)是否為正態(tài)分布，以t檢驗(yàn)或兩獨(dú)立樣本非參數(shù)檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)方法比較組間差異，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，篩選出有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量，再進(jìn)行逐步Logistic回歸分析確定VAP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 外科重癥監(jiān)護(hù)室VAP危險(xiǎn)因素單因素分析研究結(jié)果顯示，機(jī)械通氣時(shí)間、入住外科重癥監(jiān)護(hù)室時(shí)間、基礎(chǔ)疾病、中心靜脈置管、急診、插管方式、輸血史、鎮(zhèn)靜評分、霧化吸入、昏迷、激素、血清白蛋白、上機(jī)前48 h使用抗菌藥物、抑酸劑等14項(xiàng)因素差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1、表2。

表1 外科重癥監(jiān)護(hù)室呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎危險(xiǎn)因素單因素分析（例）

表2 外科重癥監(jiān)護(hù)室呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎危險(xiǎn)因素單因素分析（±S）

表2 外科重癥監(jiān)護(hù)室呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎危險(xiǎn)因素單因素分析（±S）

注：計(jì)量資料為非正態(tài)分布，采用兩獨(dú)立樣本非參數(shù)檢驗(yàn)

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生（n=31） 未發(fā)生（n=73）年齡（歲） 48.87±19.75 52.82±19.75 ＞0.05入住外科重癥監(jiān)護(hù)室時(shí)間（d） 11.52±10.71 4.95±1.72 ＜0.05鎮(zhèn)靜評分（分） 4.58±0.81 4.37±0.54 ＜0.05機(jī)械通氣時(shí)間（d） 3.08±1.28 8.45±8.79 ＜0.05血清白蛋白（g/L） 27.85±5.61 33.37±5.01 ＜0.05血糖值（mmol/L） 7.84±1.69 9.09±3.16 ＞0.05因素P

2.2 外科重癥監(jiān)護(hù)室VAP危險(xiǎn)因素多因素分析以是否發(fā)生VAP為因變量，是=1，否=0，將單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的14個(gè)變量作為自變量進(jìn)行多因素非條件Logistic回歸分析，統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示機(jī)械通氣時(shí)間（以實(shí)際時(shí)間賦值）、昏迷（賦值：昏迷=1，無昏迷=0）是外科重癥監(jiān)護(hù)室VAP的顯著影響因素，見表3。

表3 外科重癥監(jiān)護(hù)室呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎危險(xiǎn)因素多因素分析

3 討論

3.1 本研究納入變量分析 本研究通過對有關(guān)VAP的文獻(xiàn)進(jìn)行回顧研究，將患者的年齡、性別、輸血史、吸煙情況、插管方式、基礎(chǔ)疾病、霧化吸入、抑酸劑、機(jī)械通氣時(shí)間、留置胃管、入住外科重癥監(jiān)護(hù)室時(shí)間、急診、鎮(zhèn)靜評分、留置尿管、中心靜脈置管、血糖值、血清白蛋白、鎮(zhèn)痛劑、昏迷、使用激素和上機(jī)前48 h使用抗菌藥物等因素納入研究外科重癥監(jiān)護(hù)室VAP獨(dú)立危險(xiǎn)因素的研究范圍中。有研究[10]顯示體位是VAP的一個(gè)危險(xiǎn)因素，但本研究并未將其納入研究范圍，是因?yàn)樵谕饪浦匕Y監(jiān)護(hù)室，輔助呼吸患者的體位在病情允許的情況下基本都保持頭部抬高30°或以上，與Collard等[11]的研究一致。有效的口腔護(hù)理可有效減少VAP的發(fā)生[12]，本研究所有患者都嚴(yán)格執(zhí)行無菌口腔護(hù)理，3次/d，保持患者口腔清潔無異味，因此未將口腔護(hù)理作為一個(gè)研究因素。研究中將鎮(zhèn)痛劑的使用作為一個(gè)相關(guān)因素納入，是因?yàn)殒?zhèn)痛劑的使用可以有效緩解患者疼痛，減少躁動(dòng)，對誤吸有一定的預(yù)防效果。

3.2 危險(xiǎn)因素分析 本研究單因素分析顯示機(jī)械通氣時(shí)間、入住外科重癥監(jiān)護(hù)室時(shí)間、基礎(chǔ)疾病、中心靜脈置管、急診、插管方式、輸血史、鎮(zhèn)靜評分、霧化吸入、昏迷、激素、血清白蛋白、上機(jī)前48 h使用抗菌藥物、抑酸劑等14項(xiàng)因素有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。存在侵入性操作如中心靜脈置管的患者VAP發(fā)生率較高，可能與管道被污染，定植菌的誤吸和反流以及醫(yī)護(hù)操作有關(guān)。抑酸劑被應(yīng)用于預(yù)防患者發(fā)生應(yīng)激性潰瘍但其可致胃內(nèi)pH值增高，降低了胃酸的屏障作用從而使食管反流使定植菌移行至呼吸道導(dǎo)致VAP的發(fā)生。血清白蛋白降低時(shí)可減弱支氣管黏膜上皮的纖毛運(yùn)動(dòng)，同時(shí)支氣管收縮和咳嗽反射能力下降，對支氣管黏膜起保護(hù)作用的黏液分泌減少，呼吸道防御屏障功能受損，細(xì)菌易于粘附于呼吸道黏膜上皮，導(dǎo)致VAP的發(fā)生。

通過多因素分析顯示外科重癥監(jiān)護(hù)病房VAP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素為機(jī)械通氣時(shí)間和昏迷。文獻(xiàn)[12]證實(shí)VAP的發(fā)生與機(jī)械通氣時(shí)間成正比，與本研究結(jié)果一致。人工通氣時(shí)間越長發(fā)生VAP的概率越大。機(jī)械通氣的應(yīng)用及人工氣道的建立，使呼吸系統(tǒng)的天然防御功能遭到破壞，從而使病原菌更易進(jìn)入人體下呼吸道。同時(shí)，機(jī)械通氣時(shí)易損傷呼吸道黏膜，導(dǎo)致細(xì)菌易粘附于呼吸機(jī)管道，機(jī)械通氣的時(shí)間一旦延長，呼吸機(jī)管道中的致病菌會(huì)大量繁殖和定植，分泌多糖基質(zhì)、纖維蛋白等，形成細(xì)菌生物被膜[13]，吸痰時(shí)，機(jī)械通氣患者吸痰管的機(jī)械碰撞導(dǎo)致細(xì)菌生物被膜移動(dòng)、堆積或脫落，含有大量細(xì)菌的生物被膜碎片可間歇性向氣管內(nèi)釋放，成為氣管或支氣管高濃度細(xì)菌內(nèi)植的重要來源之一。內(nèi)植的細(xì)菌難以清除和殺死，加之分泌物不易排出，引流不暢，以致病菌易從口咽部移植到下呼吸道，并發(fā)VAP[14]?；杳曰颊弑粍?dòng)體位、意識(shí)不清，長期處于仰臥位，咳嗽吞咽等保護(hù)性反射減弱甚至消失，排痰能力下降，胃內(nèi)容物易反流，容易造成誤吸，誘使VAP的發(fā)生，研究表明昏迷患者誤吸是引起VAP的一個(gè)常見原因[15]。

3.3 護(hù)理對策 昏迷、機(jī)械通氣時(shí)間是外科重癥監(jiān)護(hù)病房機(jī)械通氣患者發(fā)生VAP的顯著危險(xiǎn)因素，針對以上危險(xiǎn)因素在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上制定有針對性的護(hù)理對策，以降低外科重癥監(jiān)護(hù)病房患者VAP的發(fā)生率。

3.3.1 嚴(yán)格掌握機(jī)械通氣適應(yīng)證，縮短通氣時(shí)間文獻(xiàn)報(bào)道VAP發(fā)生率隨機(jī)械通氣時(shí)間的增加而增加[13]。對入住外科重癥監(jiān)護(hù)室短時(shí)間內(nèi)不能撤管的患者采用可進(jìn)行聲門下吸引的氣管插管及使用密閉式吸痰管。使用密閉式吸痰管，吸痰時(shí)不需要斷開患者的呼吸機(jī)管路，可以保持呼吸機(jī)管路的密閉性，減少外部細(xì)菌進(jìn)入呼吸道及防止手污染引起的呼吸道感染。聲門下吸引可以有效清除痰池，減少肺部感染的概率。及時(shí)清除氣管內(nèi)分泌物，保持患者氣道暢通，呼吸機(jī)管道污染時(shí)及時(shí)更換。每日進(jìn)行1～2次胸部物理治療，幫助患者清除肺部痰液和促進(jìn)肺復(fù)張，調(diào)節(jié)、鍛煉患者的呼吸及肢體活動(dòng)，促進(jìn)患者早日撤離呼吸機(jī)，減少呼吸機(jī)使用時(shí)間。采用間斷停機(jī)的方法，密切監(jiān)測各項(xiàng)指標(biāo)的變化，根據(jù)血氧飽和度和患者具體情況調(diào)節(jié)呼吸機(jī)模式及氧流量，使患者早日恢復(fù)自主呼吸，在痰液充分引流和通氣改善、感染迅速控制后早期拔管，減少VAP的發(fā)生。

3.3.2 保證患者呼吸道通暢 由于患者昏迷后咳嗽和吞咽等反射均減弱或消失，使呼吸道分泌物增多無法自行咳出，易發(fā)生肺部感染。保證患者呼吸道通暢，及時(shí)有效吸痰，同時(shí)注意觀察患者自主呼吸的頻率、節(jié)律、呼吸機(jī)同步性、通氣量、患者意識(shí)狀態(tài)，特別注意患者昏迷程度是否加深，若昏迷程度加深，呼吸頻率變慢意味著患者病情加重，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，采取有效醫(yī)療護(hù)理措施。予每日喚醒，以生命體征有明顯變化（如出現(xiàn)血壓改變、脈搏改變或不自主運(yùn)動(dòng)增加）為喚醒目的，使護(hù)理人員對患者情況進(jìn)行更加細(xì)致的評估，包括患者意識(shí)、感覺與運(yùn)動(dòng)功能、基本生理防御反射、生命體征，以及呼吸機(jī)的工作狀況和模式、參數(shù)、人機(jī)協(xié)調(diào)情況，患者有無自主呼吸，鎮(zhèn)靜藥物用法及用量等。準(zhǔn)確留取痰標(biāo)本培養(yǎng)或藥敏試驗(yàn),為臨床合理使用抗菌藥物提供依據(jù)。每2 h給予患者吸痰然后翻身叩背1次，防止在翻身扣背時(shí)導(dǎo)致患者誤吸。規(guī)范吸痰操作，吸痰時(shí)避免負(fù)壓過大損傷患者呼吸道，盡量在15 s內(nèi)操作完畢，以免帶入細(xì)菌。

3.3.3 建立VAP預(yù)防小組，保證加強(qiáng)護(hù)理措施的實(shí)施 小組成員為每個(gè)責(zé)任班次的組長。對小組成員進(jìn)行有關(guān)VAP知識(shí)和護(hù)理的考核，然后有針對性的進(jìn)行學(xué)習(xí)教育。每個(gè)責(zé)任班次的組長在交接班時(shí)，評估患者的意識(shí)，進(jìn)行喚醒，掌握拔管時(shí)機(jī)。對在臨床中出現(xiàn)不符合預(yù)防措施的護(hù)理方式給予指正并督促責(zé)任護(hù)士改正，及時(shí)處理出現(xiàn)的問題。

4 結(jié)論

外科重癥監(jiān)護(hù)室患者病情危重，VAP發(fā)生率高，護(hù)理干預(yù)尤為重要。通過對外科重癥監(jiān)護(hù)室患者VAP發(fā)生情況分析，得出其獨(dú)立危險(xiǎn)因素，并依此制定針對性護(hù)理對策，以有效預(yù)防外科重癥監(jiān)護(hù)室VAP的發(fā)生，提高患者的生存率。

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