慢性心功能衰竭患者認知功能對自我護理的影響

卜曉佳，呂 蓉，季詩明，梁 濤，孫路路

（1.北京協(xié)和醫(yī)學院 護理學院，北京 100144；2.北京阜外心血管病醫(yī)院，北京100037；3.北京清華長庚醫(yī)院，北京 102218）

慢性心功能衰竭（chronic heart failure,CHF）因其高患病率、高再入院率及高死亡率已成為目前嚴重的公共衛(wèi)生問題[1-2]。慢性心功能衰竭作為典型的慢性疾病，患者的自我護理在疾病控制方面起著至關重要的作用[3]。然而，在有關心功能衰竭患者自我護理的研究中發(fā)現(xiàn)，與其他慢性病相比，慢性心功能衰竭患者自我護理處于中等偏低水平[4-5]。國內外研究者相繼對影響慢性心功能衰竭患者自我護理的因素進行了分析，發(fā)現(xiàn)已知的因素對自我護理影響的解釋度并不高，一般在20.5%～26.6%[6-7]。為進一步探索深層次的影響因素，近年來，國外研究者開始關注慢性心功能衰竭患者認知功能對自我護理的影響，發(fā)現(xiàn)認知功能與其他功能相比，在較大程度上影響了慢性心功能衰竭患者的自我護理[8]，而在我國，兩者間的關系尚未引起關注。因此，本研究通過探討慢性心功能衰竭患者認知功能對自我護理的影響，以期引起護理人員在臨床工作中對慢性心功能衰竭患者認知功能的關注，從而識別認知受損患者并對其優(yōu)先實施延續(xù)性護理服務，以改善患者預后。

1 研究對象

便利抽取2013年4—11月入住北京阜外心血管病醫(yī)院慢性心功能衰竭監(jiān)護病房及內科重癥監(jiān)護病房的152例住院慢性心功能衰竭患者。入選標準:符合我國最新慢性心功能衰竭診斷標準并取得知情同意；年齡≥45周歲；慢性心功能衰竭病程≥6個月;病情控制平穩(wěn)者。排除標準:入選前3個月內曾發(fā)生急性心肌梗死、腦梗死及腦出血；癲疒間、帕金森癥、多發(fā)性硬化等神經(jīng)科疾病患者；梅毒患者；已明確診斷為癡呆者;甲狀腺功能減低、高同型半胱氨酸血癥患者；酒精等物質依賴者。

2 研究方法

2.1 研究工具

2.1.1 一般資料調查表 由研究者自行設計問卷，包括患者年齡、性別、受教育年限、居住狀況、心功能分級、左室射血分數(shù)（left ventricular ejection fraction, LVEF）、原發(fā)病及病程。

2.1.2 認知功能調查表 蒙特利爾認知功能評估表（Montreal Cognitive Assessment，MoCA），由加拿大Nasreddine等制定[9]，包括視空間與執(zhí)行功能、命名、注意力、語言、抽象、延遲記憶、定向7個認知維度，共計30分，受教育年限≤12年時所得分數(shù)加1分以修正文化程度引起的偏倚，一般人群≥26分被認為認知功能正常。McLennan等于2011年提出針對心血管疾病患者以24分為界值[10]，本研究人群為慢性慢性心功能衰竭患者，因此選擇以24分為標準。蒙特利爾認知功能評估表中文版具有良好的信度和效度，Cronbach’s α信度系數(shù)為0.858，與目前廣泛應用的簡易精神狀態(tài)評估表的校標關聯(lián)效度為r=0.87[9]。

2.1.3 心衰自我護理指數(shù)量表 （Self-Care of Heart Failure Index，SCHFI） 包括自我護理維持（10個條目）、自我護理管理（6個條目）及自我護理信心（6個條目）3個維度，各條目均采用Likert 1～4級評分，各維度可轉換為標準分0～100分，≥70分表示患者在相應維度做得較好，3個維度可作為亞量表單獨使用。中文版3個亞量表的Cronbach’s α分別為0.656、0.736和0.869[11]。

2.1.4 醫(yī)院焦慮抑郁量表 （抑郁亞量表）共7個條目，各條目均為0～3級評分，總分范圍為0～21分，以8分為界點，超過8分表示被調查者伴有抑郁癥狀。此量表具有較好的信效度并被廣泛應用。

2.1.5 社會支持評定量表 包括10個條目，分為客觀支持、主觀支持和社會支持利用度3個部分，總分≤22分為低水平；23～44分為中等水平；45～66分為高水平。量表具有較好的信度和效度，適合我國人群使用。

2.2 資料收集 本研究采用問卷調查法收集資料。資料收集前，請北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)內科具有豐富臨床經(jīng)驗的醫(yī)生及護士各1名，對研究者進行蒙特利爾認知功能評估表使用培訓，具體步驟：由醫(yī)生指導量表的使用流程及注意事項；研究者觀察護士運用蒙特利爾認知功能評估表對6名老年人進行認知功能測評；研究者掌握方法后，與護士同時對5名老年人進行測評并計算評定者間信度，評分結果完全相同。之后研究者通過查閱病歷及當面詢問收集患者一般資料，并向研究對象發(fā)放問卷，由研究對象本人填寫。選取病房內安靜的時間段，研究者運用蒙特利爾認知功能評估表，并采用標準的指導語，對研究對象進行認知功能評估并記錄結果。

2.3 統(tǒng)計學分析 將所有問卷編號，用Epidata建立數(shù)據(jù)庫并進行數(shù)據(jù)錄入，資料核對后用SPSS 17.0進行統(tǒng)計學分析。計量資料采用均數(shù)±標準差進行描述；計數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比描述。分析患者認知功能與自我護理相關性時，由于雙變量服從正態(tài)分布，采用Pearson相關性分析；分別以自我護理3個維度為應變量，年齡、性別、受教育年限、居住狀況、認知功能、心功能分級、原發(fā)病、病程、左室射血分數(shù)、抑郁狀況及社會支持水平11個變量為自變量進行多元線性回歸分析。

3 結果

3.1 一般資料 152例研究對象年齡為 45～86（63.49±9.51）歲，病程為0.5～30年，左室射血分數(shù)為18%～78%。具體信息見表1。

表1 152例研究對象一般資料

3.2 慢性心功能衰竭患者認知功能 認知功能評估結果顯示，慢性心功能衰竭患者認知功能得分為16～30（25.11±3.16）分。以24分為界值，21.3%的患者伴認知受損。將各維度平均得分與相應維度滿分比值進行比較，比值越低，表明相應維度認知功能受損越嚴重，將比值由低到高排列可見，慢性心功能衰竭患者延遲回憶、語言、視空間與執(zhí)行功能按受損嚴重程度排在前3位，具體信息見表2。

表2 152例慢性心功能衰竭患者認知功能得分

3.3 慢性心功能衰竭患者自我護理水平 慢性心功能衰竭患者自我護理維持、自我護理管理及自我護理信心3個維度得分經(jīng)標準化后分別為（57.13±13.95）分、（53.32±14.87）分、（49.09±15.35）分。按照源量表作者規(guī)定≥70分表明在相應維度做得較好，本研究中慢性心功能衰竭患者3個維度的達標率分別僅為17.1%、17.1%、7.2%。以24分為界值，認知功能正常組與受損組在自我護理3個維度得分比較見表3。因數(shù)據(jù)不滿足正態(tài)分布，采用Mann-Whitney秩和檢驗發(fā)現(xiàn)，兩組在3個維度的得分差異均具有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。

表3 慢性心功能衰竭患者認知功能正常組與異常組自我護理得分比較[M（P25，P75），分]

3.4 慢性心功能衰竭患者認知功能對自我護理的影響 進行多元線性回歸分析前，首先進行各自變量之間的“多重共線性”診斷，本研究采用容忍度和方差膨脹因子進行診斷,一般認為自變量的容忍度小于0.1,或者方差膨脹因子大于 5，則自變量之間存在共線性[12]。本研究的所有放入方程的自變量的容忍度范圍在0.718～0.997,方差膨脹因子范圍在1.003～ 1.393，因此，可以認為自變量存在多重共線性的概率較小。

以自我護理得分為應變量，將年齡、心功能分級、認知功能等11個變量作為自變量，采用多元線性逐步回歸分析，按照α=0.05進入模型，α=0.10排除模型，各變量賦值如表4所示。

表4 回歸方程中自變量的賦值

回歸分析結果顯示，年齡、心功能分級、抑郁狀況及認知功能對自我護理維持變異的解釋度為30.1%（R2=0.301），其中認知功能占了21.5%；自我護理管理及自我護理信心中只有認知功能進入了模型，認知功能對變異的解釋度分別為29.2%（R2=0.292）和36.5%（R2=0.365），詳見表5。

表5 152例慢性心功能衰竭患者自我護理相關因素多元線性回歸分析結果

4 討論

4.1 慢性心功能衰竭患者認知功能狀況值得關注本研究顯示,21.3%的慢性心功能衰竭患者伴有認知功能損傷，這與國外大多研究結果基本一致。研究表明，40～80歲的慢性心功能衰竭患者中，25%～50%的患者伴有不同程度的認知損傷，其發(fā)生率高于正常人群[13]。本研究中，延遲回憶、視空間與執(zhí)行功能受損較嚴重，這與Pressler的綜述結果一致[13]。國內外研究發(fā)現(xiàn)，患者注意力受損也較嚴重，而本研究中患者注意力受損程度并不高，可能由于蒙特利爾認知功能評估表中注意力維度設置的題目較為簡單，而其他研究較多運用了注意力特異性神經(jīng)心理學檢查而更容易發(fā)現(xiàn)患者注意力受損情況。慢性心功能衰竭患者認知受損發(fā)生率較高且受損維度廣泛，醫(yī)務人員在臨床工作中應當關注患者的認知功能狀況。

4.2 慢性心功能衰竭患者認知功能成為影響自我護理水平的主要因素 本研究發(fā)現(xiàn)，慢性心功能衰竭患者自我護理整體處于較低水平，3個維度的達標率均較低，這與國內多數(shù)研究結果一致。田芳英等對90例慢性心功能衰竭患者的自我護理狀況進行調查，發(fā)現(xiàn)慢性心功能衰竭患者對癥狀的識別率較低，46.7%的慢性心功能衰竭患者從不或很少測量體重，40.6%的患者沒有識別出所列癥狀的改變是慢性心功能衰竭的癥狀[5]。錢海蘭等的研究發(fā)現(xiàn)，居家慢性心功能衰竭患者自我護理行為得分為（36.96± 8.85）分（總分60分），處于中低水平[14]。隨著對慢性心功能衰竭患者自我護理重要性認識的不斷提高，研究者試圖探索或解釋為何大部分患者的自我護理水平較低，已發(fā)現(xiàn)的影響因素對自我護理的解釋度非常有限。隨著研究的深入，患者的認知功能受到研究者的關注。

本研究表明，慢性心功能衰竭患者認知功能與自我護理呈正相關，與Riegel等的研究結果相符，即認知功能好的患者自我護理水平較高[15]。Cameron等研究發(fā)現(xiàn)，認知功能對自我護理管理變異的解釋度達20%[16]；澳大利亞1項研究以93例慢性心功能衰竭患者的自我護理得分為因變量進行多元線性回歸分析發(fā)現(xiàn)，認知功能對自我護理變異的解釋度為9%[8]。本研究發(fā)現(xiàn)，慢性心功能衰竭患者認知功能對自我護理變異的解釋度較高，達29.2%～36.5%，其他因素之和為0～8.5%，驗證了國外研究者提出的認知功能可能對自我護理的影響。提示醫(yī)護人員在臨床工作中應識別出伴有認知受損的慢性心功能衰竭患者，針對其認知功能特點進行個性化的健康照護，如健康宣教做到更加淺顯易懂，盡量減少每次宣教的時間，提高宣教頻次及通過適當重復以強化宣教內容等，將更有利于提高慢性心功能衰竭患者的居家照護水平，最終改善患者預后。

總之，對于慢性心功能衰竭這樣的慢性患者人群，自我護理是非常重要的疾病管理策略，但在護理工作中，特別是對于癥狀控制后出院的患者，識別和發(fā)現(xiàn)不能完成自我護理的患者，對其提供專業(yè)的照護，如完善延續(xù)性護理，將是改善此類患者群疾病管理的重要方面。

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