丘腦不同部位梗死患者93例臨床分析

徐彥立

鄭州人民醫(yī)院 鄭州 450002

現(xiàn)代社會，伴隨著生活水平的提高和工作節(jié)奏的加快，腦血管疾病的發(fā)生率、致殘率、病死率都在上升。腦血管疾病與心臟病、惡性腫瘤占據(jù)著人類死因的前三位，2010年中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預防指南就指出［1］：目前腦血管病已成為我國城市和農(nóng)村人口的第一位致殘和死亡原因，且發(fā)病有逐年增多趨勢。近年來我國的流行病學資料表明，全國每年新發(fā)腦血管疾病患者約200萬人，每年死于腦血管疾病的患者約150萬人，存活600萬～700萬。其中，腦血管疾病約70%為腦梗死，所以腦梗死的防治任重道遠。丘腦部位的梗死也是我們臨床上腦梗死常見的一個部位，但丘腦梗死的臨床癥狀復雜，緣于丘腦特殊的結(jié)構(gòu)、功能以及血供復雜，故而丘腦梗死的臨床表現(xiàn)差異很大，預后也各不相同［2］。而且對于一些丘腦梗死患者的臨床表現(xiàn)不典型、癥狀輕微，往往容易被忽視。丘腦不僅是各種感覺傳遞的中繼站，同時也參與了語言、情感、記憶以及運動協(xié)調(diào)的功能，以上功能可能由丘腦的不同區(qū)域與大腦皮層、網(wǎng)狀激活系統(tǒng)、小腦和錐體外系、邊緣系統(tǒng)等之間的往返纖維來共同參與完成的，其中很多具體的內(nèi)在聯(lián)系目前仍不清楚。本文通過對我院93例患者丘腦梗死不同部位的臨床分析，探討丘腦梗死后因累及的供血血管及核團不同可有不同的臨床癥狀與體征。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究收集我院2010－06—2012－08神經(jīng)內(nèi)科住院的腦梗死患者，經(jīng)篩選后確診為丘腦梗死的93例患者為研究對象，男49例，女44例；年齡39～86歲，平均（64.29±12.04）歲。所有患者均經(jīng)頭顱CT和（或）MRI、DWI等相關(guān)檢查。全部患者均為首次發(fā)病，并在發(fā)病72h內(nèi)入院，排除腦出血、癲癇、內(nèi)耳性眩暈等疾病。

1.2 研究方法 所有患者均于發(fā)病72h內(nèi)接受頭CT、顱腦MRI檢查，并且經(jīng)過顱腦核磁共振彌散加權(quán)成像（diffusion－weightedimaging，DWI）證實為新發(fā)的丘腦梗死，均符合第4屆全國腦血管病學術(shù)會議提出的腦梗死診斷標準［3］。93例丘腦梗死患者按梗死部位不同分為：丘腦前部梗死、丘腦內(nèi)側(cè)部梗死、丘腦外側(cè)前部梗死、丘腦外側(cè)后部梗死和丘腦后部梗死。并根據(jù)每位丘腦梗死患者的梗死部位、臨床癥狀與體征等從情感、記憶、語言、認知、運動功能等逐一分組。

2 結(jié)果

丘腦前部梗死的患者共有19例，其主要臨床癥狀表現(xiàn)為情感淡漠9例，抑郁情緒3例，記憶力減退7例。丘腦內(nèi)側(cè)梗死22例，其主要臨床癥狀表現(xiàn)為意識模糊、嗜睡8例，視覺障礙、視物不清6例，垂直性凝視麻痹3例，眼球會聚功能障礙1例，情緒異常：興奮或情緒不穩(wěn)4例。丘腦外側(cè)前部梗死共17例，其主要臨床癥狀表現(xiàn)為共濟失調(diào)7例，失語有4例，視空間障礙3例；意識模糊1例。丘腦外側(cè)后部梗死25例，其主要臨床癥狀表現(xiàn)為各型感覺障礙11例，感覺性共濟失調(diào)3例，肢體無力6例，偏盲2例，對側(cè)肢體忽視3例。丘腦后部梗死10例，其主要臨床癥狀表現(xiàn)為象限偏盲3例，偏身感覺麻木5例，無明顯神經(jīng)系統(tǒng)癥狀與體征2例。

3 討論

丘腦是左、右對稱的兩個卵圓形灰質(zhì)結(jié)構(gòu)，位于第三腦室的兩側(cè)，是一個長約4cm卵圓形灰質(zhì)團塊。丘腦為間腦中最大的部分，是由許多功能結(jié)構(gòu)不同的神經(jīng)核團組成［4］。丘腦是由多個獨立分化的神經(jīng)細胞群構(gòu)成，它們之間的纖維聯(lián)系相當密切與廣泛，中樞神經(jīng)的神經(jīng)纖維均有大量的信息匯聚于此，是最大的皮質(zhì)下信息接受站和中繼站；與大腦皮質(zhì)、錐體外系之間有著往返纖維聯(lián)系，并具有調(diào)節(jié)運動的作用。因此，丘腦不僅是各種感覺傳導的皮質(zhì)下中樞和中繼站，而且還通過與大腦皮質(zhì)、小腦、網(wǎng)狀激活系統(tǒng)、邊緣系統(tǒng)、錐體外系等的往返纖維共同參與記憶、語言、情感和運動協(xié)調(diào)功能。丘腦梗死部位的不同產(chǎn)生不同的臨床癥狀，在于供應丘腦不同動脈閉塞所致。解剖上供應丘腦的血管主要有4條動脈［5］，分別是：丘腦結(jié)節(jié)動脈、丘腦穿通動脈、丘腦膝狀體動脈和脈絡叢后動脈。丘腦結(jié)節(jié)動脈供血的區(qū)域為丘腦前部，包括丘腦腹前核及部分腹外側(cè)核；丘腦穿通動脈供血的區(qū)域為中腦上部旁正中部分、丘腦板內(nèi)核群以及部分背內(nèi)側(cè)核；丘腦膝狀體動脈供血區(qū)域為丘腦下側(cè)部分及腹后核群；脈絡叢后動脈供血區(qū)域為丘腦后部及部分外側(cè)膝狀體。解剖學上丘腦結(jié)節(jié)動脈一般起源于后交通動脈，或由椎基底動脈、頸動脈系統(tǒng)供血，有些人也可先天缺如，其供血區(qū)域由丘腦穿通動脈供應，其余3個血管均是椎基底動脈供血。由于丘腦供血的特殊性，故此其梗死的臨床表現(xiàn)多種多樣，如本研究93例丘腦梗死患者的臨床癥狀與體征迥異。文獻報道隨著丘腦梗死臨床癥狀的加重，其椎基底動脈系統(tǒng)的灌注有所減少，這一發(fā)現(xiàn)符合丘腦血供主要來源于椎基底動脈的特征。

另外，還有一些小動脈為丘腦提供血運、供給營養(yǎng)，構(gòu)成極其豐富的血管網(wǎng)。大腦后動脈發(fā)出一條分支脈絡膜后動脈，又分脈絡膜后內(nèi)側(cè)動脈與脈絡膜后外側(cè)動脈兩支。脈絡膜后內(nèi)側(cè)動脈為第三腦室脈絡叢、外側(cè)膝狀體核、顳葉內(nèi)側(cè)、丘腦枕部的外下區(qū)域提供供血，丘腦前核部分由脈絡膜后內(nèi)側(cè)動脈終末支為其供血。外側(cè)膝狀體梗死后臨床上可表現(xiàn)為失語、視物偏盲、對側(cè)偏身感覺麻木等癥狀。脈絡膜后外側(cè)動脈供血區(qū)域較廣，為丘腦枕部的淺表、下丘腦核和中腦、內(nèi)側(cè)膝狀體核中間的一半、板內(nèi)核的后部及中央內(nèi)、外側(cè)核區(qū)域供血。臨床上脈絡膜后內(nèi)側(cè)動脈梗死以后可以導致眼球運動障礙等臨床表現(xiàn)；脈絡膜后外側(cè)動脈梗死后可以導致經(jīng)皮質(zhì)性失語以及記憶減退、象限盲、偏身感覺減退等臨床癥狀。也可同時發(fā)生梗死，導致上述的混合癥狀。

認識丘腦的核群及其結(jié)構(gòu)是認識丘腦功能的基礎(chǔ)，從解剖學上丘腦有以下結(jié)構(gòu)與核群。帶狀層是丘腦的背面覆蓋著一層纖維組織，在丘腦內(nèi)部有與其相連的Y形白質(zhì)板，稱之為內(nèi)髓板，以此將丘腦分成前核群、內(nèi)側(cè)核群和外側(cè)核群三個部分。丘腦前核群主要由丘腦結(jié)節(jié)動脈與丘腦穿通動脈供血，接受乳頭丘腦束與穹窿纖維后再此終止，丘腦前核群的傳出纖維經(jīng)由內(nèi)囊前肢到達大腦半球內(nèi)側(cè)面，丘腦前核的功能與內(nèi)臟和邊緣系統(tǒng)功能相關(guān)，有文獻報道認為［6］，乳頭丘腦束和丘腦前核群可能與維持注意力、記憶有關(guān)系。丘腦、乳頭體、穹窿、扣帶回等纖維聯(lián)系共同組成Papez環(huán)路，如若此環(huán)路損害即可導致情緒異常、記憶力減退等癥狀，特別是丘腦前核損傷后表現(xiàn)尤為明顯［7］。丘腦內(nèi)側(cè)核群是由脈絡膜后動脈提供供血，主要是丘腦背內(nèi)側(cè)核，其受損后可導致情緒反應異常、情緒低落、有時會出現(xiàn)短暫的記憶減退等癥狀。丘腦網(wǎng)狀核、中線核群、板內(nèi)核群是丘腦的非特異性核團，以上核群是網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)的主要組成部分，網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)維持著人的覺醒狀態(tài)，如果損傷旁正中核后可導致患者意識障礙與認知功能減退［8］，丘腦中央中核位于丘腦后的1／3處，是板內(nèi)核中最大且界限最清楚的核團，通常情況下中央中核和束旁核間的界線并不明顯，通常合稱為中央中核－束旁核復合體（CM2pf）。有文獻報道認為［9］中央中核－束旁核復合體的雙側(cè)同時受損可導致運動不能伴有淡漠及失去促動功能。丘腦外側(cè)核群主要是由丘腦膝狀體動脈供血，受損以后可產(chǎn)生丘腦綜合征［10］。

丘腦的內(nèi)部解剖結(jié)構(gòu)非常復雜，丘腦梗死后可因不同的供血血管阻塞累及不同的核團而出現(xiàn)相應的臨床癥狀與體征，如我們臨床常見的丘腦性癡呆、丘腦性失語、丘腦手及意識障礙等癥狀，原因在于每個血管區(qū)主要供應相應的核團群。但由于不同個體其血管發(fā)育差異很大，解剖學上的這種血管分布區(qū)域不是固定不變的。丘腦結(jié)節(jié)動脈閉塞以后可產(chǎn)生欣快、缺乏自知力、定向力障礙、冷漠、缺乏主動性等。部分患者情感淡漠較為突出，本研究中也有此類患者。丘腦梗死患者如果發(fā)生近記憶障礙，其學習與接收能力就會降低，尤以左側(cè)丘腦梗死以后上述癥狀為著，而且有些患者還會表現(xiàn)視覺、語言、記憶障礙等癥狀，并可導致全面的認知功能障礙。目前一般認為遺忘綜合征是由于某種原因（如梗死）使乳頭丘腦束斷裂導致海馬與丘腦前核之間的失去聯(lián)系，同時也使經(jīng)由內(nèi)髓板的杏仁核投射丘腦中斷、杏仁核與前核之間的聯(lián)系也發(fā)生了中斷，從而表現(xiàn)為遺忘癥狀。臨床上左側(cè)丘腦梗死所致的語言異常表現(xiàn)癥狀是遺忘、理解力減退、錯語癥、音調(diào)低、伴不流利的語言表達減少、失算等癥狀。臨床上右側(cè)丘腦結(jié)節(jié)動脈閉塞可導致半側(cè)空間忽視與視覺記憶障礙癥狀。丘腦穿通動脈閉塞可導致記憶障礙與意識障礙。早期的臨床癥狀主要為意識水平的下降與波動，雙側(cè)旁正中動脈同時梗死臨床癥狀會很嚴重，臨床也可表現(xiàn)為記憶嚴重障礙、定向障礙、意識水平的障礙如模糊、嗜睡、昏迷、醒狀昏迷或無動性緘默等，同時可伴有眼球運動障礙，少數(shù)會有嚴重并持續(xù)存在的淡漠和遺忘癥狀。丘腦膝狀體動脈主要為內(nèi)側(cè)膝狀體核的外側(cè)半、腹后核的大部分以及腹外側(cè)核嘴側(cè)、丘腦枕的嘴側(cè)和外側(cè)部分及背外側(cè)核區(qū)域提供供血。丘腦膝狀體動脈梗死后臨床可出現(xiàn)丘腦綜合征，臨床表現(xiàn)為以深感覺為主的對側(cè)感覺障礙、肢體輕癱、共濟失調(diào)與不自主運動、自發(fā)性疼痛等。如果丘腦膝狀體動脈梗死還可以出現(xiàn)丘腦痛綜合征及丘腦手的癥狀，臨床應該予以重視。

總之，丘腦結(jié)構(gòu)復雜，由許多不同功能的核團構(gòu)成，與大腦皮質(zhì)和其他神經(jīng)纖維有著非常豐富的雙向聯(lián)系，在許多回路中占重要位置［11］。丘腦參與維持意識、警覺和注意，還參與語言、記憶、情感和認知等行為活動，是大腦感覺整合中心之一，因此，丘腦梗死可引起明顯的記憶和智能改變。此外，上述丘腦痛在臨床癥狀主要為灼熱不適感，偏身麻木、疼痛癥狀，有時會伴有焦慮不安的情緒改變等［12］，臨床經(jīng)頭顱CT或MRI（或DWI）檢查可見丘腦相關(guān)病變或丘腦鄰近腦組織病變累及丘腦，因此臨床診斷并不難。但在基層醫(yī)院常常被診斷為“神經(jīng)官能癥”，或腦血管疾病后遺癥等，未引起臨床醫(yī)生的足夠重視與及時治療，導致病情久而不愈患者擔負著很大的精神壓力，反而久之就會出現(xiàn)類似于神經(jīng)官能癥、焦慮癥、抑郁癥等臨床表現(xiàn)。丘腦痛是丘腦梗死以后可能出現(xiàn)的臨床癥狀之一，難以從根本上去除病因，因此臨床治療效果一般欠佳。但有文獻報道給予抗焦慮與抗癲癇藥物聯(lián)合康復治療效果較好，因抗焦慮藥物可以一定程度上緩解患者的焦慮不安和煩躁情緒，抗癲癇藥物有一定的止痛作用，同時配合以針灸、中頻電治療、按摩和心理康復等可以解除患者緊張情緒，起到一定的止痛功效，因此在臨床治療上藥物和康復配合治療可以嘗試，或許能收到一定的治療效果。

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