熱消融治療原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性肺部腫瘤的專家共識（2014年版）

葉欣 執(zhí)筆 范衛(wèi)君 主審

中國抗癌協(xié)會腫瘤微創(chuàng)治療專業(yè)委員會肺癌微創(chuàng)綜合治療分會

1 前言

在世界范圍內(nèi)肺癌均居癌癥發(fā)病率和死因之首，全球每年發(fā)病約2,500,000人，每年有超過1,600,000人死于肺癌[1]。在我國肺癌的發(fā)病形勢更加嚴(yán)峻，據(jù)《2012年中國腫瘤年報》[2]報導(dǎo)我國肺癌年發(fā)病率：57.63/10萬，肺癌年死亡率為48.87/10萬，絕對數(shù)均排在世界第一。對于早期非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung cancer, NSCLC）在沒有轉(zhuǎn)移的情況下外科切除是治愈的主要手段[3]，但是由于各種原因，大約80%的肺癌無法通過手術(shù)切除治療。對于無法手術(shù)切除的多數(shù)肺癌患者在傳統(tǒng)的放化療中獲益有限，因此許多新的局部治療方法應(yīng)運而生，包括局部消融治療等。局部熱消融術(shù)作為一種微創(chuàng)技術(shù)已經(jīng)應(yīng)用在早期肺癌的治療，每年治療肺癌患者的例數(shù)迅速增加[4]。肺部轉(zhuǎn)移瘤在臨床上十分常見，目前已證實經(jīng)皮熱消融也可以有效地治療肺部轉(zhuǎn)移瘤[5]。為了融合國內(nèi)外先進(jìn)診療技術(shù)理念并與國際接軌，推動我國臨床腫瘤微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，提高肺部惡性腫瘤多學(xué)科綜合治療的水平，加強國內(nèi)各醫(yī)院肺癌微創(chuàng)診療專業(yè)之間的交流，更好地規(guī)范熱消融治療肺部惡性腫瘤的操作技術(shù)，“中國抗癌協(xié)會腫瘤微創(chuàng)治療專業(yè)委員會肺癌微創(chuàng)綜合治療分會”組織多學(xué)科專家參與制定了“熱消融治療原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性肺部腫瘤的專家共識”，以便為臨床實踐提供參考。

2013年8月25日在鄭州召開的“第九屆中國腫瘤微創(chuàng)治療學(xué)術(shù)大會”上，在吳沛宏教授的提議下，由范衛(wèi)君、葉欣教授發(fā)起，經(jīng)過與國內(nèi)多名專家反復(fù)研究和磋商后，成立了“中國抗癌協(xié)會腫瘤微創(chuàng)治療專業(yè)委員會肺癌微創(chuàng)綜合治療分會” （簡稱“分會”）籌備組。2013年10月25日-26日在濟(jì)南“分會”正式成立，并召開了“第一屆中國肺癌微創(chuàng)綜合治療學(xué)術(shù)交流會”?！胺謺庇蓙碜匀珖?2個省市自治區(qū)112名專家組成，分跨專業(yè)有腫瘤科、放射介入科、胸外科、放療科、呼吸科、生物治療和基礎(chǔ)研究等。在此次會議的年度工作會議上，一致同意由范衛(wèi)君和葉欣教授牽頭起草“熱消融治療原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性肺部腫瘤的專家共識” （簡稱“共識”）。“共識”草案形成后，在2013年12月-2014年2月期間反復(fù)多次通過電子郵件的形式廣泛爭取了“分會”各位委員的意見，根據(jù)各位委員提出的寶貴意見，先后3次修改“共識”草案。2014年3月1日在濟(jì)南召開了“共識”定稿會，國內(nèi)有關(guān)腫瘤微創(chuàng)診治領(lǐng)域的18位知名專家出席會議。按照“尊重循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，融合國際診療理念，體現(xiàn)我國特色，便于臨床實踐和操作”的原則，在會上各位專家言語鋒銳、各抒己見、集思廣益、求同存異、刪繁就簡，最終達(dá)成了本“共識”。

2 腫瘤熱消融的概念

腫瘤熱消融是針對某一臟器中特定的一個或多個腫瘤病灶，利用熱產(chǎn)生的生物學(xué)效應(yīng)直接導(dǎo)致病灶組織中的腫瘤細(xì)胞發(fā)生不可逆損傷或凝固性壞死的一種治療技術(shù)。在我國屬于第三類醫(yī)療技術(shù)（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]84號）。

3 局部熱消融技術(shù)

熱消融治療技術(shù)，主要包括射頻消融術(shù)（radiofrequency ablation, RFA）、微波消融術(shù)（microwave ablation, MWA）、冷凍消融術(shù)（cryoablation）、激光消融術(shù)（laser ablation）和高強度聚焦超聲（high-intensity focused ultrasound, HIFU）[6]，激光消融術(shù)和HIFU在我國較少用于肺部腫瘤的消融治療。

3.1 射頻消融 RFA是目前治療實體瘤應(yīng)用最廣泛的消融技術(shù)，其原理是將射頻電極穿刺入腫瘤組織中，在200 kHz-650 kHz的高頻交變電流作用下，腫瘤組織內(nèi)的離子相互摩擦、碰撞而產(chǎn)生熱生物學(xué)效應(yīng)，局部溫度可達(dá)60oC-120oC，當(dāng)組織被加熱至60oC以上時，可引起細(xì)胞凝固性壞死，RFA消融體積取決于局部射頻消融產(chǎn)生的熱量傳導(dǎo)與循環(huán)血液及細(xì)胞外液間的熱對流[6-9]。2007年12月美國FDA批準(zhǔn)了RFA可以用于肺部腫瘤的治療[9]，2009年以來非小細(xì)胞肺癌NCCN指南、中國《原發(fā)性肺癌診療規(guī)范（2011年版）》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2011]22號）均推薦RFA可以用于早期不能耐受手術(shù)切除肺癌患者的治療。

3.2 微波消融 MWA一般采用915 MHz或2,450 MHz兩種頻率。在微波電磁場的作用下，腫瘤組織內(nèi)的水分子、蛋白質(zhì)分子等極性分子產(chǎn)生極高速振動，造成分子之間的相互碰撞、相互摩擦，在短時間內(nèi)產(chǎn)生高達(dá)60oC-150oC的高溫，從而導(dǎo)致細(xì)胞凝固性壞死[10-12]。由于輻射器將微波能集中在一定范圍內(nèi)，故而能有效地輻射到所需靶區(qū)，微波熱輻射在肺內(nèi)有更高的對流性和更低的熱沉降效應(yīng)[13-17]。

3.3 冷凍消融 氬-氦冷凍消融是目前較成熟的冷凍治療技術(shù)。其原理是高壓氬氣可以冷卻至零下140oC，氦氣可使零下140oC迅速上升至零上20oC-40oC，通過這種溫度梯度的變化可以導(dǎo)致[18-20]：①靶組織蛋白質(zhì)變性；②細(xì)胞內(nèi)外滲透壓改變和“結(jié)冰”效應(yīng)造成細(xì)胞裂解；③微血管栓塞引起組織缺血壞死等。用計算機(jī)斷層掃描（computed tomography, CT）或磁共振成像（magnetic resonance imaging, MRI）觀察到的“冰球”可以直接將消融區(qū)域與腫瘤邊界進(jìn)行區(qū)分，使手術(shù)者能夠?qū)εR近重要結(jié)構(gòu)的腫瘤進(jìn)行相對安全的治療，可以測定冷凍損傷的邊界，這一邊界大致在冰球最外緣內(nèi)側(cè)4 mm-6 mm范圍內(nèi)[19,20]。

雖然三種消融技術(shù)均能應(yīng)用于肺部腫瘤的局部治療，但三者各有優(yōu)勢，在臨床實踐中要合理選擇消融方式，取長補短，以達(dá)到滿意的治療效果。對于直徑≤3 cm的腫瘤，三種消融方式均獲得良好的治療效果。而對于直徑＞3 cm，尤其是＞5 cm的腫瘤，MWA因其消融時間短、消融范圍廣，明顯優(yōu)于其他兩種消融方式，且MWA受到血流灌注的影響小，更加適合治療鄰近大血管的腫瘤。而冷凍消融形成的“冰球”邊界清晰，易于監(jiān)測，可應(yīng)用于鄰近危險臟器的肺部腫瘤。冷凍消融較少引起局部疼痛，對于腫瘤距離胸膜≤1 cm或有骨轉(zhuǎn)移引起骨質(zhì)破壞的腫瘤患者，冷凍消融明顯優(yōu)于MWA和RFA。但冷凍消融在治療過程中消耗患者血小板，對于凝血功能差的患者，應(yīng)避免使用冷凍消融。RFA電極的適形性好，可以通過調(diào)節(jié)消融電極來保護(hù)鄰近臟器。

4 操作平臺

4.1 影像引導(dǎo) 經(jīng)皮熱消融治療的影像引導(dǎo)技術(shù)有：CT、MR、超聲等。CT是肺部腫瘤消融治療最常用的影像引導(dǎo)技術(shù)，其次是MR。對于用超聲能觀察到腫瘤全貌的靠近胸壁或與胸壁粘連的腫瘤，可以用超聲引導(dǎo)。

4.2 開胸或電視胸腔鏡輔助下 一般用于：①肺部腫瘤鄰近致命的結(jié)構(gòu)如大血管、肺門或心臟；②在開胸后發(fā)現(xiàn)肺部腫瘤不能夠切除的情況下[21]。

5 肺部腫瘤熱消融的適應(yīng)證和禁忌證

5.1 完全性消融（complete ablation）的適應(yīng)證 完全性消融是指通過熱消融治療，使局部腫瘤病灶組織完全壞死，并有可能達(dá)到治愈的效果。

5.1.1 原發(fā)性周圍型肺癌[22-27]①患者因心肺功能差或高齡不能耐受手術(shù)切除；②拒絕行手術(shù)切除；③其它局部治療復(fù)發(fā)后的單發(fā)病灶（如適型放療后）。腫瘤最大徑≤3 cm，且無其他部位的轉(zhuǎn)移。

5.1.2 肺部轉(zhuǎn)移瘤[24,25,28-33]某些生物學(xué)特征顯示預(yù)后較好的肺內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤（如肉瘤、腎癌、結(jié)直腸癌、乳腺癌、黑色素瘤和肝細(xì)胞癌）。如果原發(fā)病能夠得到有效治療，可進(jìn)行肺轉(zhuǎn)移瘤的消融治療。單側(cè)肺病灶數(shù)目≤3個（雙側(cè)肺≤5個） ，多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤最大腫瘤的最大直徑≤3 cm，單側(cè)單發(fā)轉(zhuǎn)移瘤的最大直徑≤5 cm，且無其他部位的轉(zhuǎn)移。對于雙側(cè)肺腫瘤，不建議雙側(cè)同時進(jìn)行消融治療。

5.2 姑息性消融（palliative ablation ）的適應(yīng)證 治療的目的在于最大限度減輕腫瘤負(fù)荷、緩解腫瘤引起的癥狀和改善患者生活質(zhì)量，對于達(dá)不到完全性消融條件的患者，其適應(yīng)證可以較完全性消融適當(dāng)放寬。如腫瘤最大徑＞5 cm，可以進(jìn)行多針、多點或多次治療，或與其他治療方法聯(lián)合應(yīng)用。如腫瘤侵犯肋骨或胸椎椎體引起的難治性疼痛，對腫瘤局部骨侵犯處進(jìn)行消融，即可達(dá)到止痛效果[25,34-37]。

5.3 熱消融禁忌證 因為肺癌患者對經(jīng)皮熱消融治療具有良好的耐受性，除無法糾正的凝血障礙性疾病以外，肺部腫瘤局部熱消融的絕對禁忌證較少[7,24,38-42]。

5.3.1 病灶周圍感染性及放射性炎癥沒有很好控制者，穿刺部位皮膚感染、破潰。

5.3.2 有嚴(yán)重出血傾向、血小板＜50×109/L和凝血功能嚴(yán)重紊亂者（凝血酶原時間＞18 s，凝血酶原活動度＜40%）?？鼓委熀?或抗血小板藥物應(yīng)在經(jīng)皮消融前至少停用5 d-7 d。

5.3.3 消融病灶同側(cè)惡性胸腔積液沒有很好控制者。

5.3.4 肝、腎、心、肺、腦功能嚴(yán)重不全者，嚴(yán)重貧血、脫水及營養(yǎng)代謝嚴(yán)重紊亂，無法在短期內(nèi)糾正或改善者，嚴(yán)重全身感染、高熱（＞38.5oC）者。

5.3.5 晚期腫瘤患者Karnofsky功能狀態(tài)（Karnofsky performance status, KPS）評分＜70分或美國東岸癌癥臨床研究合作組（Eastern Cooperative Oncology Group Performance Status, ECOG）評分＞3分。

6 術(shù)前準(zhǔn)備

6.1 患者的評估及影像學(xué)檢查 要通過認(rèn)真復(fù)習(xí)病史、體格檢查及近期的影像資料來評估患者的熱消融適應(yīng)證。適應(yīng)證的選擇建議多學(xué)科共同討論做出決定，并有消融手術(shù)前討論記錄。胸部強化CT（2周內(nèi)）為消融治療前評估的關(guān)鍵影像學(xué)檢查，通過CT觀察腫瘤的大小、位置及其與臨近重要臟器、血管、氣管或支氣管的關(guān)系。完善相關(guān)分期檢查，有條件者建議行正電子發(fā)射斷層顯像/計算機(jī)斷層成像（positron emission tomography/computed tomography, PETCT）檢查排除或發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[43]。

6.2 各項實驗室檢查 實驗室檢查應(yīng)包括：血常規(guī)、大小便常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、血糖、腫瘤標(biāo)記物、血型等檢查，心電圖、心臟彩超（高齡患者可選）、肺功能等。

6.3 病理檢查 對原發(fā)性肺癌，消融治療前行經(jīng)皮病灶穿刺活檢或者纖維支氣管鏡檢查以明確診斷。當(dāng)轉(zhuǎn)移病灶不典型時建議消融治療前對病灶進(jìn)行活檢[24,41-44]。

6.4 藥品及監(jiān)護(hù)設(shè)備準(zhǔn)備 術(shù)前應(yīng)準(zhǔn)備麻醉、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)咳、止血、擴(kuò)血管、降壓等藥物、搶救藥品及設(shè)備。

6.5 患者準(zhǔn)備

6.5.1 患者及家屬（被委托人）簽署知情同意書。

6.5.2 局部麻醉前4 h禁食，全身麻醉前12 h禁食、前4 h禁水。

6.5.3 手術(shù)區(qū)必要時備皮。

6.5.4 建立靜脈通道。

6.5.5 術(shù)前口服鎮(zhèn)咳劑。

7 麻醉、消融中及消融后的監(jiān)護(hù)

7.1 麻醉與消毒 根據(jù)患者的狀況，可以采用全身麻醉或局部麻醉進(jìn)行消融手術(shù)[45,46]，要執(zhí)行無菌操作技術(shù)規(guī)范。

7.2 消融中及消融后的監(jiān)護(hù) 選擇合適的消融技術(shù)后，CT是最常用和最準(zhǔn)確的影像引導(dǎo)方式之一，操作過程是將熱消融電極（或天線或探針），在CT引導(dǎo)下通過皮膚直接穿刺入靶組織中。通過多平面的CT影像確認(rèn)消融電極（或天線或探針）處于正確位置后，進(jìn)行消融治療（肺組織消融參數(shù)的選擇可以根據(jù)不同設(shè)備生產(chǎn)商推薦的參數(shù)進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整）。根據(jù)腫瘤的大小和部位可采用多種模式進(jìn)行消融治療：①單次單點完成消融治療（如直徑≤3 cm者）；②單次多點完成消融治療（如直徑3 cm-5 cm者）；③多電極（多天線或多探針）單次多點或多次多點完成消融治療（如直徑＞5 cm者或姑息消融）。熱消融過程中，由于熱消融對腫瘤周圍肺組織的損傷，在腫瘤周圍可出現(xiàn)不透明高密度區(qū)—稱為毛玻璃樣影（ground-glass opacity, GGO），當(dāng)靶組織GGO的周邊界限大于消融前腫瘤的5 mm以上時，消融電極（或天線或探針）可以拔出，拔出消融電極（或天線或探針）時要注意消融穿刺針道。消融過程結(jié)束時要再次CT掃描（范圍要大，最好是全肺掃描），以觀察是否有并發(fā)癥的發(fā)生，同時初步評價操作技術(shù)的成功情況。

消融過程需要監(jiān)測心率、血壓和血氧飽和度，同時要觀察患者的呼吸、疼痛、咳嗽、咯血等情況，必要時應(yīng)對癥處理。術(shù)后建議監(jiān)測生命體征，24 h-48 h后拍胸片或CT掃描，觀察是否有并發(fā)癥的發(fā)生（如無癥狀性氣胸或胸腔積液）。

8 隨訪及療效評估

8.1 隨訪 術(shù)后前3個月，每個月復(fù)查一次胸部增強CT。以后每3個月復(fù)查胸部增強CT或PET-CT和腫瘤標(biāo)志物。主要觀察局部病灶是否完全消融、肺內(nèi)有無新發(fā)病灶及肺外轉(zhuǎn)移等。胸部增強CT是目前評價消融效果的標(biāo)準(zhǔn)方法，有條件的可使用PET-CT，PET-CT/強化CT兩者相結(jié)合可以更準(zhǔn)確地判斷消融后的療效[24,43,47]。

8.2 術(shù)后影像學(xué)表現(xiàn)及療效評估

8.2.1 CT療效評估

8.2.1.1 影像學(xué)表現(xiàn) 消融后強化CT掃描顯示的變化規(guī)律為：消融后1個月-3個月內(nèi)病灶增大，3個月后病灶保持穩(wěn)定或逐漸縮小[47,48]。①早期改變（1周內(nèi)）：病灶內(nèi)可出現(xiàn)蜂窩狀或空洞樣低密度影，消融腫瘤周邊為不同衰減程度的同心圓包圍，稱為“帽徽”（cap badge）征象（此征象在消融后24 h-48 h更加明顯）。CT值減低，病灶較消融前增大，周邊呈現(xiàn)GGO樣反應(yīng)帶，一般認(rèn)為GGO應(yīng)超出腫瘤周邊邊緣至少5 mm可達(dá)到腫瘤完全消融[24,49-51]；②中期改變（1周-3月內(nèi)）：消融區(qū)可持續(xù)增大，其周邊可能出現(xiàn)環(huán)繞清晰銳利的強化環(huán)，稱為“蛋殼”（egg shell）征象。③后期改變（3月后）：與基線（一般以病灶消融后1個月時的CT表現(xiàn)為基線[29]）比消融區(qū)在3個月后病灶保持穩(wěn)定，以后的CT隨訪過程中病灶區(qū)域有幾種不同的演變模式：如纖維化、空洞、結(jié)節(jié)、肺不張、消失等[50]。

8.2.1.2 局部療效評估 以消融后1個月時的病灶為基線判斷療效。①完全消融（出現(xiàn)下列表現(xiàn)任何一項）：病灶消失；完全形成空洞；病灶纖維化，可為疤痕；實性結(jié)節(jié)縮小或無變化，但CT掃描無造影劑強化征象；肺不張，肺不張內(nèi)的病灶CT掃描無造影劑強化征象；②不完全消融（出現(xiàn)下列表現(xiàn)任何一項）：空洞形成不全，有部分實性或液性成分，且CT掃描有造影劑強化；部分纖維化，病灶部分纖維化仍存有部分實性成分，且實性部分CT掃描有造影劑強化；實性結(jié)節(jié)，大小無變化或增大，且伴CT掃描造影劑有強化征象。

8.2.2 PET-CT PET-CT可能是消融后判斷局部療效最準(zhǔn)確的手段 ，但消融后3個月內(nèi)行PET-CT檢查假陽性率較高。PET-CT由于種種原因尚未在腫瘤消融領(lǐng)域中廣泛應(yīng)用，建議有條件的機(jī)構(gòu)使用PET-CT隨訪肺腫瘤消融后的療效[52-55]。

8.3 臨床療效評估 在判斷局部療效的基礎(chǔ)上，定期隨訪，消融后3個月，以后每隔3個月復(fù)查一次強化CT，1年后每6個月復(fù)查一次強化CT，共復(fù)查2年-3年。觀察患者生存質(zhì)量的改善情況（如疼痛緩解情況，可以用疼痛評分評估）。隨訪患者生存時間，生存時間是最重要的臨床療效指標(biāo)，要記錄患者1年、2年、3年、5年的生存情況。

9 并發(fā)癥及處理

經(jīng)皮肺腫瘤消融術(shù)是一種相對安全的局部治療手段，其并發(fā)癥的發(fā)生情況，根據(jù)介入放射學(xué)學(xué)會影像引導(dǎo)腫瘤消融國際工作組分類進(jìn)行報告[56]。①嚴(yán)重并發(fā)癥：導(dǎo)致死亡或者致殘，需要住院或者臨床處理，提升護(hù)理級別或延長住院時間，包括輸血、胸腔閉式引流。死亡需要說明與消融之間的關(guān)系；②輕微并發(fā)癥：其他并發(fā)癥，包括不需要引流的氣胸等；③副反應(yīng)：指伴隨治療出現(xiàn)的不良結(jié)果，一般經(jīng)常發(fā)生，但很少造成實質(zhì)性的損害，包括疼痛、胸膜反應(yīng)、少量肺內(nèi)出血、血痰、少量胸腔積液、消融后綜合征等。按照發(fā)生時間分為即刻并發(fā)癥（消融后＜24 h）、圍手術(shù)期并發(fā)癥（消融后24 h-30 d）及遲發(fā)并發(fā)癥（消融后＞30 d）。

9.1 疼痛 在局麻條件下手術(shù)，一般均有不同程度的疼痛（尤其是臨近胸膜的病變行消融治療時常常需要止痛治療）。如果疼痛劇烈，可以加大阿片類止痛藥物的用量，同時可以給予適量鎮(zhèn)靜劑。手術(shù)后疼痛一般為輕度疼痛，可持續(xù)數(shù)天，也有人持續(xù)1周-2周，很少出現(xiàn)中度以上的疼痛，可以用非甾體類藥物止痛。

9.2 消融后綜合征 約2/3患者可能發(fā)生，是由于壞死物質(zhì)的吸收和炎性因子的釋放引起。主要癥狀為低熱、乏力、全身不適、惡心、嘔吐等，一般持續(xù)3 d-5 d，少部分可能會持續(xù)2周左右。這種情況對癥處理即可，必要時除給予非甾體類藥物外，可以適量短時應(yīng)用小劑量糖皮質(zhì)激素，同時要加強支持治療。

9.3 氣胸 氣胸是消融后最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率為10%-60%[57,58]。氣胸更常見于以下情況：肺氣腫、男性、年齡＞60歲、腫瘤＜1.5 cm、腫瘤位于肺下葉、單發(fā)腫瘤穿刺肺組織次數(shù)＞3次、消融多個腫瘤穿刺次數(shù)多、消融路徑穿過肺組織的長度較長或者穿過較大的葉間裂[59-61]。大部分氣胸容易治療，或者是自限性的，不需要治療即可自愈，需要胸腔閉式引流的不超過10%。如果患者經(jīng)過胸腔閉式引流仍然有氣體漏出，可以持續(xù)負(fù)壓吸引、行胸膜固定術(shù)、氣管鏡下注入硬化劑、氣管內(nèi)置入閥門等[62]。另外，要注意遲發(fā)性氣胸的發(fā)生，一般認(rèn)為消融后72 h后發(fā)生的氣胸稱為遲發(fā)性氣胸[63]。

9.4 胸腔積液 消融后經(jīng)?？梢砸姷缴倭啃厍环e液，發(fā)生率為1%-60%[57]，被認(rèn)為是機(jī)體對熱損傷的交感反應(yīng)，需要穿刺/置管引流的胸腔積液占1%-7%。導(dǎo)致胸腔積液發(fā)生的危險因素有：大病灶、一次消融多個病灶、病灶靠近胸膜（＜10 mm）、消融時間長等[59]。

9.5 出血 消融中出血的發(fā)生率在3%-8%[56,57]，但是大咯血的發(fā)生率極低[57,64,65]。如果出現(xiàn)中等以上的咯血后應(yīng)立即消融，同時靜脈輸注止血藥。由于消融本身可以使血液凝固，隨著消融治療的進(jìn)行出血會逐漸停止，故在具體消融治療過程中大出血的發(fā)生率并不高。在穿刺過程中應(yīng)盡量避免穿刺到較大血管或者不張的肺組織等。術(shù)后咯血，多具有自限性，可持續(xù)3 d-5 d。保守治療無效者，可行介入栓塞治療或剖胸探查。

9.6 胸膜反應(yīng) 消融過程中刺激了支配壁層胸膜的迷走神經(jīng)，興奮的迷走神經(jīng)可使心率減慢、甚至心跳停止。出現(xiàn)這種情況要暫停消融，要充分局部麻醉，并適當(dāng)應(yīng)用阿托品、鎮(zhèn)靜劑等藥物。

9.7 感染 消融手術(shù)引起的肺部感染的發(fā)生率為1%-6%[57,64-66]。術(shù)前30 min-1 h可以預(yù)防性應(yīng)用抗生素，24 h內(nèi)再用一次。在下列情況下消融手術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗生素可以適當(dāng)延長到48 h-72 h：老年人＞70歲、長期慢性阻塞性肺氣腫、糖尿病控制欠佳、腫瘤＞4 cm、免疫力低下等。若消融手術(shù)后5 d體溫仍然＞38.5oC，首先要考慮肺部感染，要根據(jù)痰液、血液或膿液培養(yǎng)的結(jié)果調(diào)整抗生素。如果發(fā)生肺部或胸腔膿腫可以置管引流并沖洗。另外，放療后患者易發(fā)生間質(zhì)性肺炎，在此基礎(chǔ)上行消融術(shù)者更易繼發(fā)感染，要引起注意[66]。

9.8 其他少見并發(fā)癥 支氣管胸膜瘺、急性呼吸窘迫綜合癥、非靶區(qū)熱灼傷或凍傷、冷休克、血小板降低、腫瘤針道種植、神經(jīng)損傷（臂叢、肋間、膈、喉返等神經(jīng)）、肺栓塞、空氣栓塞、心包填塞等均有個案報道，需個別特殊處理。

10 消融和其他治療聯(lián)合

消融與其他方法進(jìn)行聯(lián)合治療是目前許多腫瘤研究的重要內(nèi)容之一，包括消融與外科、化療、放療和分子靶向藥物等的聯(lián)合。消融與放療可以提高腫瘤的局部控制率，延長患者的生存期，而副反應(yīng)無明顯增加[67-69]。對于NSCLC消融與化療結(jié)合的研究相對較少，但是對于提高腫瘤的局部控制率、延長患者的生存期方面有一定益處[70-73]。

11 結(jié)語

關(guān)于肺部腫瘤的治療，微創(chuàng)治療是未來發(fā)展的方向之一，尤其是影像引導(dǎo)下的經(jīng)皮熱消融技術(shù)在治療肺部腫瘤方面具有：創(chuàng)傷小、療效明確、安全性高、患者恢復(fù)快、操作相對簡單、適應(yīng)人群廣等特點。最近研究[74,75]表明：經(jīng)皮熱消融治療不能耐受手術(shù)切除早期NSCLC患者（腫瘤直徑2 cm-3 cm）的1年、3年和5年的生存率分別達(dá)到97.7%、72.9%和55.7%，且死亡率小于1%。這些臨床證據(jù)讓我們相信未來這一技術(shù)會在肺部腫瘤的綜合治療中得到越來越廣泛的應(yīng)用，其地位有可能成為繼手術(shù)、放療、化療之后的一種新的治療模式。但是從臨床實踐的角度看，有關(guān)熱消融技術(shù)治療原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性肺部惡性腫瘤患者的例數(shù)與手術(shù)、放療和化療相比相對較少[76-80]，需要進(jìn)一步開展工作以改變傳統(tǒng)腫瘤工作者對熱消融技術(shù)的認(rèn)知，使得該治療方法得以普及和規(guī)范化應(yīng)用。

目前熱消融技術(shù)治療原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性肺部惡性腫瘤還存在許多問題：①熱消融技術(shù)已經(jīng)成為肺部腫瘤多學(xué)科綜合治療領(lǐng)域的重要手段，特別是對于早期不能耐受外科手術(shù)切除的周圍型肺癌患者有可能成為首選，但是尚缺乏大規(guī)模的、多中心的、隨機(jī)的、前瞻性的臨床研究；②缺乏與其他傳統(tǒng)治療手段（如立體定向放射治療）的前瞻性的、多中心的臨床比較研究；③熱消融與其他治療手段（如放療、化療和分子靶向藥物治療等）聯(lián)合應(yīng)用的臨床研究相對較少[81-83]；④如何提高局部完全消融率，降低局部復(fù)發(fā)，也是今后工作的方向之一；⑤作為我國的“三類醫(yī)療技術(shù)”，由于治療設(shè)備的生產(chǎn)廠家不同，設(shè)備性能之間的差異，再加上該專業(yè)剛剛興起，治療人員的專業(yè)化水平參差不齊，現(xiàn)在很難形成公認(rèn)的治療規(guī)范；⑥應(yīng)用熱消融技術(shù)治療后的療效判斷有時較難與現(xiàn)行的國際標(biāo)準(zhǔn)接軌，使用現(xiàn)有的影像學(xué)手段有時較難真實反映出熱消融技術(shù)治療后的療效，因此，制定公認(rèn)的、符合熱消融技術(shù)自身規(guī)律的療效判斷標(biāo)準(zhǔn)還需要進(jìn)行艱苦的工作；⑦姑息消融在肺癌綜合治療的位置還有待于進(jìn)一步探討；⑧基礎(chǔ)研究相對滯后，如復(fù)雜熱場分布、對機(jī)體免疫的影響等等。

本“共識”雖然借鑒了許多國際指南和國內(nèi)外的最新研究進(jìn)展，也經(jīng)過了多次認(rèn)真討論和反復(fù)修改，仍難免存在不足和局限性，因此，需要在以后的臨床實踐中不斷補充，動態(tài)完善，以期制定出與國際接軌并且符合我國國情的熱消融技術(shù)臨床指南，以推動熱消融技術(shù)應(yīng)用、研究和水平提高，為我國人民和全人類的衛(wèi)生健康事業(yè)作出積極貢獻(xiàn)。

致謝

在“分會”成立和“共識”起草過程中，得到了中山大學(xué)腫瘤防治中心影像介入中心主任、中國抗癌協(xié)會腫瘤微創(chuàng)治療專業(yè)委員會主任委員吳沛宏教授的大力支持和精心指導(dǎo)，另外，在 “共識”起草過程中也得到了“分會”全體委員的支持，在此一并表示衷心的感謝。