顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)治療高血壓腦出血療效分析

熊性華

河南信陽(yáng)市第四人民醫(yī)院外科 信陽(yáng) 464100

顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)治療高血壓腦出血療效分析

熊性華

河南信陽(yáng)市第四人民醫(yī)院外科 信陽(yáng) 464100

目的 探討顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)治療高血壓腦出血的臨床療效。方法 將2009-02—2013-03我科收治的78例高血壓腦出血患者隨機(jī)分為2組，對(duì)照組采用保守治療，研究組給予顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)治療，比較2組近期、遠(yuǎn)期療效。結(jié)果 研究組近期療效優(yōu)良率及遠(yuǎn)期療效治愈率均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)治療高血壓腦出血的臨床療效肯定，可降低致殘率及病死率，改善患肢生活質(zhì)量，值得推廣。

顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)；高血壓腦出血

高血壓腦出血是一種常見(jiàn)的腦出血類型，可造成繼發(fā)性腦干損傷、顱內(nèi)高壓甚至腦疝，是導(dǎo)致患者死亡的重要原因[1]。盡早清除顱內(nèi)血腫、清除占位效應(yīng)、減輕神經(jīng)細(xì)胞損傷是治療高血壓性腦出血的關(guān)鍵?，F(xiàn)將2009-02—2013-03我科采用顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)治療高血壓腦出血的相關(guān)情況報(bào)道如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料 選擇2009-02—2013-03我科收治的78例高血壓腦出血患者為研究對(duì)象，均排除白血病、血友病、血小板減少性紫癜、血管畸形以及腫瘤等引發(fā)顱內(nèi)出血，無(wú)心、肝、腎、肺等器官功能衰竭。隨機(jī)、雙盲分為對(duì)照組38例，研究組40例。對(duì)照組男23例，女15例；年齡38～85歲，平均(60.5±6.4)歲；發(fā)病至就診時(shí)間40 min～5 d，平均(1.5±0.6)d；明確高血壓史35例，無(wú)高血壓史3例，入院時(shí)血壓均超過(guò)190/110 mmHg。出血部位：基底核區(qū)30例，腦葉4例，丘腦3例，小腦1例。側(cè)腦室中線偏移23例，血腫進(jìn)入腦室9例，出現(xiàn)腦疝6例。研究組男24例，女16例；年齡36～84歲，平均(61.1±6.2)歲；發(fā)病至就診時(shí)間45 min～6 d，平均(1.4±0.5)d；明確高血壓史36例，無(wú)高血壓史4例，入院時(shí)血壓均超過(guò)190/110 mmHg。出血部位：基底核區(qū)32例，腦葉4例，丘腦2例，小腦2例。側(cè)腦室中線偏移22例，血腫進(jìn)入腦室10例，出現(xiàn)腦疝8例。2組性別、年齡、病程及病情等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 對(duì)照組給予保守治療常規(guī)止血、降血壓、保護(hù)腦細(xì)胞、甘露醇降顱壓等[3]。研究組給予顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)[4-5]，選擇適宜的血腫穿刺針，根據(jù)CT確定血腫的最大層面，測(cè)出距離OM線的數(shù)值，計(jì)算平面矢狀面血腫的中心距離前額、后枕的數(shù)值，再測(cè)量出血腫中心距離頭皮冠狀面的數(shù)值，確定顱表穿刺點(diǎn)和穿刺深度，常規(guī)消毒、全身麻醉后避開頭顱主要功能區(qū)、血管區(qū)及靜脈竇等，垂直于顱骨電鉆驅(qū)動(dòng)緩緩進(jìn)入硬腦膜后將金屬針芯取出，換用塑料性鈍頭針芯，手工緩緩直入血腫腔，運(yùn)用抽吸、沖洗等技術(shù)將血腫清除，待徹底沖洗后依據(jù)引流情況向血腫腔內(nèi)注入尿激酶(1萬(wàn)～3萬(wàn)U)，夾閉引流管2～3 h后開放、持續(xù)引流，沖洗1～2次/d，并注入尿激酶1萬(wàn)～3萬(wàn)U。待血腫基本清除后復(fù)查頭顱CT，依據(jù)引流情況擇期拔去引流管，導(dǎo)管留置24～72 h。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)[6](1)近期療效：治療后1個(gè)月依據(jù)GOS量表判定：優(yōu)：5分，患者恢復(fù)良好、正常生活、輕度神經(jīng)障礙；良：4分，中度殘疾，但生活可自理；中：3分，重度病殘，意識(shí)清晰，不能自理生活；差：2分，植物生存狀態(tài)；死亡為1分。(2)遠(yuǎn)期療效：治療后6個(gè)月使用日常生活能力ADL判定，其中ADL1級(jí)為患者日常生活能夠完全自理；2級(jí)為日常生活僅部分恢復(fù)或者獨(dú)立生活；3級(jí)為需要他人幫助，扶拐能行走；4級(jí)為臥床、意識(shí)清醒；5級(jí)為植物生存狀態(tài)。1～3級(jí)為治愈，4～5級(jí)為致殘。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療后隨訪6個(gè)月，近期療效對(duì)照組優(yōu)8例，良10例，中14例，差2例，死亡4例，優(yōu)良率47.4%；研究組優(yōu)13例，良18例，中7例，差1例，死亡1例，優(yōu)良率77.5%；觀察組優(yōu)良率優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。遠(yuǎn)期療效對(duì)照組治愈13例(34.2%)，致殘16例，死亡9例；研究組治愈26例(65.0%)，致殘9例，死亡5例；研究組治愈率優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

3.1 病理及手術(shù)選擇 高血壓腦出血患者早期出現(xiàn)病情惡化是由于血腫增大所致，48 h后主要是腦水腫所致。腦出血所致神經(jīng)損傷常常是因血腫占位效應(yīng)而直接損傷腦組織，治療目的主要是盡早清除顱內(nèi)血腫，避免其進(jìn)一步損傷腦組織，以及減輕血腫周圍腦組織腫脹而致的繼發(fā)性腦細(xì)胞損傷[7]。常規(guī)外科開顱術(shù)創(chuàng)傷大，病人常不能耐受，且術(shù)后不易清醒，致殘率及致死率均較高，常伴顱骨缺如、腦積水等后遺癥[8]。而顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)具有顯著的優(yōu)勢(shì)，定位精準(zhǔn)，血管及腦組織損傷的可能性明顯降低；對(duì)患者全身情況影響較小，且血腫、年齡大小對(duì)手術(shù)無(wú)明顯限制，能夠有效地清除顱內(nèi)血腫，創(chuàng)傷小；有效降低顱內(nèi)壓，使血腫周邊已腫脹的腦組織壞死程度減慢，降低血腫占位效應(yīng)而致的腦組織破壞，降低致殘率、病死率，改善預(yù)后[9]。

3.2 手術(shù)適應(yīng)證 幕上出血量>25 mL、小腦出血量>15 mL，且臨床表現(xiàn)明顯者，神經(jīng)功能缺損評(píng)分多在中度以上。

3.3 手術(shù)時(shí)機(jī) 多數(shù)學(xué)者認(rèn)為應(yīng)在超早期或早期。大量出血破壞、壓迫腦組織而增加顱內(nèi)壓，血腫進(jìn)入腦室、腦脊液循環(huán)受阻而導(dǎo)致腦積水；血細(xì)胞以及代謝產(chǎn)物可導(dǎo)致血管性水腫，故及時(shí)清除血腫不僅可逆轉(zhuǎn)以上反應(yīng)，而且還可改善患者神經(jīng)功能；血腫清除最佳時(shí)間可分成超早期(7 h)、早期(24 h)及急性期(72 h)。腦出血患者24 h內(nèi)有再出血風(fēng)險(xiǎn)，會(huì)影響到術(shù)后觀察，而24 h后情況相對(duì)平穩(wěn)，利于手術(shù)，因此，主張情況許可時(shí)應(yīng)在24～72 h施行微創(chuàng)手術(shù)[10]。危重者尤其是形成腦疝者，應(yīng)立刻手術(shù)搶救生命。

3.4 注意事項(xiàng)[4]頭顱CT因某些原因常導(dǎo)致掃描基線非標(biāo)準(zhǔn)OM線甚至偏差較大，這時(shí)需依據(jù)CT片子上實(shí)際基線進(jìn)行定位；穿刺方向及置管位置應(yīng)盡可能平行于血腫長(zhǎng)軸，增大接觸面積以促進(jìn)抽吸、引流；血腫量首次一般抽吸30%～55%，剩下使用尿激酶以及分次抽吸、沖洗引流，以利于降低顱內(nèi)壓而又不會(huì)波動(dòng)過(guò)大；血腫多用噴流沖洗，禁用暴力抽吸，不可過(guò)分使用機(jī)械粉碎而抽吸以防血腫腔內(nèi)壓力突降而再出血。超早期不可過(guò)分清除，術(shù)后可不用尿激酶，開放、持續(xù)引流24 h，待血腫穩(wěn)定后再?zèng)Q定是否使用尿激酶；術(shù)中、術(shù)后均應(yīng)保證血壓穩(wěn)定以防過(guò)高導(dǎo)致再出血，過(guò)低引起腦組織低灌注而加重神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；術(shù)后注意引流以防引流管阻塞，及時(shí)復(fù)查頭顱CT，酌情調(diào)整引流管留置深度。

綜上所述，顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)治療高血壓腦出血?jiǎng)?chuàng)傷小，臨床療效肯定，能夠有效清除顱內(nèi)血腫，緩解癥狀，降低患者致殘率、病死率，改善預(yù)后，值得在臨床上加強(qiáng)研究，進(jìn)一步推廣使用。

[1] 劉振倫,吉玉書,魏志剛.微創(chuàng)顱內(nèi)血腫粉碎清除術(shù)治療中等量腦出血的療效觀察[J].中國(guó)醫(yī)藥指南,2013,11(2):214.

[2] 王冬香.微創(chuàng)治療高血壓腦出血63例療效分析[J].山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2006,37(4):426.

[3] 曾學(xué)良.顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)治療高血壓腦出血36例體會(huì)[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2013,19(18): 101.

[4] 王健,孫子偉.顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)治療高血壓腦出血90例體會(huì)[J].中國(guó)保健營(yíng)養(yǎng)(中旬刊),2013,(4): 601.

[5] 秦兆為.顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)治療高血壓腦出血的療效分析[J].國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào), 2013,19(7): 998.

[6] 賀統(tǒng)軍,楊正芳,贠張玲.高血壓腦出血微創(chuàng)治療的臨床研究[J].醫(yī)藥前沿,2013,(19): 165.

[7] 程健,龍信聰,肖廣新.微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血62例體會(huì)[J].廣東醫(yī)學(xué), 2002,23(12): 1 292.

[8] 楊力輝,余莉,程永杰,等.老年腦出血顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除治療的臨床研究[J].中國(guó)老年學(xué)雜志,2004,24(12):1 200.

[9] 劉珊珊.顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)治療重癥高血壓腦出血的臨床觀察[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新, 2013,10(13):49.

[10] 李亞平,賀楨令,王全,等.顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除技術(shù)與小骨窗開顱手術(shù)治療高血壓腦出血臨床對(duì)照分析[J]. 重慶醫(yī)學(xué),2004,33(10): 1 456.

(收稿2014-03-16)

R743.34

B

1673-5110(2014)23-0138-02