替加環(huán)素治療NICU泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌感染臨床分析

吳 偉 王滬旭 楊 磊 王 云

東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬江陰醫(yī)院神經(jīng)ICU 江陰 214400

泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌（Extensively Drug Resistant A．baumannii，XDRAB）是指僅對(duì)1～2種潛在有抗不動(dòng)桿菌活性的藥物［主要指替加環(huán)素和（或）多黏菌素］敏感菌株。神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)病房（NICU）是嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)疾病及相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥患者的病房。由于多為昏迷、神志不清、病程長的特點(diǎn)，感染相對(duì)多見，抗生素的使用強(qiáng)度高。近年，XDRAB 成為主要病原菌之一。我院NICU 2013-02—2014-02 臨床應(yīng)用替加環(huán)素治療12例XDRAB感染，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組男7例，女5例；年齡19～83歲，中位年齡56歲；均有肺部感染，其中呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎10例；均為院內(nèi)獲得性感染?；A(chǔ)疾病：重型顱腦損傷7例，腦出血4例，腦梗死1例；其中氣管切開11例。所有患者痰液細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)均為XDRAB。均定期行痰液細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)檢查。

1．2 治療方法 依據(jù)《中國鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控專家共識(shí)》（2012版）對(duì)泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療意見。在確診為XDRAB 感染即日應(yīng)用替加環(huán)素靜滴首劑100mg／次，之后50mg／次，q12h。同時(shí)聯(lián)合使用舒普深（3．0g，q8h）、美平（0．5g，q8h）或比阿培南（0．3g，q8h）。聯(lián)合使用抗生素方案為原使用三種不停用，有癲癇史的患者選用舒普深。使用替加環(huán)素時(shí)間為14～21d。期間痰液排出困難的盡早氣管切開，有脫機(jī)指證的盡早脫機(jī)拔管，加強(qiáng)床邊隔離、氣道護(hù)理、強(qiáng)化氣道濕化。觀察治療期間所有患者的癥狀、體征及不良反應(yīng)，定期監(jiān)測(cè)血常規(guī)、肝腎功能和胸部X 片或胸部CT，復(fù)查痰液細(xì)菌學(xué)檢查及藥敏。

1．3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 治療72h后每天評(píng)估治療效果。依據(jù)衛(wèi)生部1993年頒發(fā)的《抗菌藥物研究指導(dǎo)原則》的標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定。（1）臨床療效評(píng)估：痊愈，發(fā)熱等癥狀緩解，肺部啰音消失，血常規(guī)白細(xì)胞正常，痰液標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)陰性；顯效，上述4項(xiàng)中任何3項(xiàng)完全恢復(fù)正常；進(jìn)步，上述4項(xiàng)有緩解但不明顯，不足3項(xiàng)完全恢復(fù)正常；無效，用藥72h后病情無好轉(zhuǎn)甚至加重。痊愈＋顯效為有效。（2）細(xì)菌學(xué)療效：清除，治療結(jié)束時(shí)細(xì)菌培養(yǎng)為陰性；未清除，治療結(jié)束時(shí)細(xì)菌培養(yǎng)仍為陽性；部分清除，2種以上致病菌中有1種被清除；替換，治療結(jié)束時(shí)原致病菌消失，但培養(yǎng)出新的致病菌。

1．4 不良反應(yīng) 治療中觀察患者臨床癥狀、進(jìn)行相關(guān)體格檢查以及實(shí)驗(yàn)室檢查，通過分析基礎(chǔ)疾病本身癥狀以及替加環(huán)素已知的常見不良反應(yīng)，評(píng)價(jià)不良反應(yīng)的相關(guān)性。

2 結(jié)果

2．1 臨床療效 本組12例患者中好轉(zhuǎn)9例（肺部感染痊愈4例，顯效4例，進(jìn)步1例），由于原發(fā)病嚴(yán)重而放棄治療3例。

2．2 細(xì)菌學(xué)療效 好轉(zhuǎn)9例患者中細(xì)菌清除4例，未清除2例，替換3例。

2．3 不良反應(yīng) 治療中不良反應(yīng)有惡心嘔吐3例，腹瀉2例，肝功能損害1例，皮疹1例；及時(shí)對(duì)癥治療，均有消失或改善，且未對(duì)治療有明顯影響。

3 討論

神經(jīng)重癥患者多存在意識(shí)障礙、反應(yīng)遲鈍、咳嗽排痰困難，機(jī)械通氣使用率較高，自身免疫力低下，全身并發(fā)癥多且重等危險(xiǎn)因素。在此類患者的救治過程中，呼吸道感染發(fā)生率較高。在抗生素使用中，耐藥菌檢出率高。其中XDRAB具有強(qiáng)大獲得耐藥性和克隆傳播的能力，多重耐藥、廣泛耐藥、全耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌呈世界性流行［1］，已成為我國院內(nèi)感染最重要的病原菌之一。隨著臨床抗菌藥物的大量使用，不動(dòng)桿菌出現(xiàn)了多重耐藥甚至全耐藥株，導(dǎo)致部分醫(yī)院暴發(fā)不動(dòng)桿菌流行，給臨床感染的治療帶來嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)［2］。而替加環(huán)素是第一個(gè)用于臨床的新一代四環(huán)素類藥物，又稱甘氨酰環(huán)素，其作用機(jī)制與四環(huán)素類抗菌藥物相似，抗菌譜廣泛，包括革蘭陽性菌、革蘭陰性菌和厭環(huán)素對(duì)四環(huán)素和米諾環(huán)素耐藥菌均有作用，但對(duì)銅綠假單胞菌無抗菌活性。本組依據(jù)國內(nèi)關(guān)于針對(duì)泛耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌治療的專家共識(shí)，有推薦以替加環(huán)素為基礎(chǔ)的聯(lián)合抗感染治療，如聯(lián)合舒巴坦制劑、碳青霉烯類、多黏菌素、喹諾酮類、氨基糖甙類抗生素［3］。

本組完成治療的9例中均有改善，有效率達(dá)88．9%。細(xì)菌學(xué)檢查清除率為33．3%，在臨床上獲得良好效果。我科目前應(yīng)用替加環(huán)素限于鮑曼不動(dòng)桿菌的耐藥菌治療，使用尚不廣泛，治療期間未發(fā)現(xiàn)耐替加環(huán)素的耐藥菌。而應(yīng)用參照專家共識(shí)，避免單藥使用。盡可能取得良好療效的同時(shí)減少二重感染，并縮短治療周期。在聯(lián)合用藥的選擇上，由于碳青霉烯類中美平有致癲癇可能，比阿培南與抗癲癇藥丙戊酸鈉有拮抗作用，在發(fā)生癲癇的患者中避免使用，舒普深作為舒巴坦制劑是較好選擇。而在無癲癇困擾的情況下，碳青霉烯類藥物效果同樣較為滿意。

本文觀察發(fā)現(xiàn)，不良反應(yīng)主要有惡心、嘔吐及腹瀉。與同期重癥患者出現(xiàn)類似癥狀，無明顯差距，且經(jīng)對(duì)癥處理均逐步改善。分析病因，不排除神經(jīng)重癥患者原發(fā)病顱內(nèi)高壓，以及長期鼻飼營養(yǎng)液有關(guān)。而肝功能異常、皮疹原因與藥物應(yīng)用有關(guān)，但同期使用藥物有肝損傷及致皮疹的有多種，在未停用替加環(huán)素情況下調(diào)整其他藥物的應(yīng)用，癥狀緩解，提示替加環(huán)素的使用有良好安全性。診療期間，對(duì)于營養(yǎng)支持、痰液引流、氣道護(hù)理、基礎(chǔ)疾病有效控制同樣需要足夠重視。由于替加環(huán)素在臨床的使用時(shí)間尚短，尚需進(jìn)一步研究觀察，使之有效利用，防止濫用。

［1］Peleg AY，Seifert H，Paterson DL．Acinetobacter baumannii：emergence of a suceessful pathogen［J］．Clin Microbiol Rev，2008，21（3）：538-582．

［2］Beceiro A，Dominguez L，Ribera A，et a1．Molecular characterization of the gene encoding a new AmpC beta-lactamase in a clinical strain of Acinetobacter genomicspecies［J］．Antimicrob Agents Chemother，2004，48（4）：1374．1378．

［3］陳佰義，何禮賢，胡必杰．中國鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控專家共識(shí)［J］．中華醫(yī)學(xué)雜志，2012，92（2）：76-85．