肝硬化中醫(yī)規(guī)范化診療研究概述

孫 林

(慶陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院脾胃肝膽病科，甘肅慶陽(yáng)745000)

肝硬化是指各種原因作用肝臟，引起肝組織彌漫性損害、肝細(xì)胞變性壞死、殘存肝細(xì)胞形成再生結(jié)節(jié)、網(wǎng)狀蛋白支持結(jié)構(gòu)塌陷、結(jié)締組織增生形成纖維隔、導(dǎo)致原有的肝小葉結(jié)構(gòu)破壞，形成假小葉，而出現(xiàn)一系列肝功能損害、門脈高壓癥的臨床表現(xiàn)。該病致死率高，在歐美國(guó)家占死亡原因的第5位［1］。中醫(yī)藥對(duì)肝硬化診治已取得可喜成績(jī)。筆者查閱近10年來(lái)文獻(xiàn)，綜述如下，拋磚引玉，望同道指正。

1 肝硬化舌診研究現(xiàn)狀

舌診是傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)望診中的主要內(nèi)容，是通過對(duì)舌質(zhì)、苔觀察，了解病變過程，達(dá)到辨證論治的目的。近年來(lái)，主要采用血清指標(biāo)與肝功之間的相關(guān)性進(jìn)行研究。血清酶學(xué)已經(jīng)作為診斷肝項(xiàng)化的重要依據(jù)。膽堿酯酶(ChE)活力下降程度可以作為臨床判斷慢性肝炎和肝硬化的良好指標(biāo)［2］，因?yàn)镃hE能夠敏感而特異反應(yīng)肝臟合成代謝功能，也是評(píng)價(jià)肝細(xì)胞合成蛋白功能的敏感指標(biāo)。探討基因?qū)W對(duì)肝硬化易感的影響，通過對(duì)乙型肝炎致肝硬化中醫(yī)肝氣郁結(jié)證型與候選基因多態(tài)性的關(guān)聯(lián)分析［3－4］，結(jié)果發(fā)現(xiàn):TPH A218C的CC基因型、C等位基因及GNB3 C825T等位基因可能是乙型肝炎導(dǎo)致肝硬化中肝氣郁結(jié)證型的易感基因。將中醫(yī)證型和分子水平客觀化是中醫(yī)學(xué)“證”的研究更進(jìn)一步。通過對(duì)慢性乙型肝炎患者病理舌象與血清HBV-DNA含量、肝臟HB-cAg表達(dá)的研究［5］，發(fā)現(xiàn)病毒性肝炎患者舌苔薄厚變化與病毒復(fù)制呈正相關(guān)，黃膩苔和白厚苔的患者病毒含量最高。由此可以推測(cè)，黃膩苔和白厚苔肝病患者肝臟損傷重，導(dǎo)致肝硬化概率越高。舌象與肝病的關(guān)系研究表明:厚膩苔示濕邪較重，肝功不穩(wěn)定;薄苔示濕邪較輕，肝功能穩(wěn)定;剝苔或無(wú)苔示胃氣衰敗;舌質(zhì)紅絳，預(yù)后不良［6－7］。國(guó)內(nèi)肝硬化患者進(jìn)行臨床舌苔變化和機(jī)體分子水平相關(guān)性的基礎(chǔ)研究提示:舌苔變化與肝功能的關(guān)系，ALT值＞4 000 mmol/L者，舌質(zhì)偏紅、苔白膩或黃膩;ALT值＜2 000 mmol/L者，舌質(zhì)淡紅、苔薄白的規(guī)律，在急性肝炎中表現(xiàn)較為突出。探討60例肝硬化合并腹水患者的舌象表現(xiàn)及形成原因中發(fā)現(xiàn)，未合并腹水患者舌象主要表現(xiàn)為舌暗、苔薄白，合并腹水患者舌象主要表現(xiàn)為舌紅絳、少苔［8－11］。通過對(duì)453例原發(fā)性肝癌患者的舌象與肝癌的分型、分期的觀察，有關(guān)臨床檢查(CT、B超、同位素、AFP、GPT、AKP)和肝癌大體類型、肝癌合并肝硬化程度，以及最后致死因素等多方面的關(guān)系，結(jié)果表明:舌象變化可作為判斷原發(fā)性肝癌的分型、分期的參考條件，亦可作為中醫(yī)辨證論治和推測(cè)患者預(yù)后的客觀指標(biāo)［8］。

2 肝硬化脈診的研究現(xiàn)狀

《素問·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》描述曰:“善診者，察色按脈，先別陰陽(yáng)。”唐代孫思邈在《千金要方》云:“夫脈者，醫(yī)之夫業(yè)也，既不深究其道，何以為醫(yī)哉?”明代張景岳著《景岳全書》曰:“脈者，血?dú)庵?，邪氣之鑒也，有諸內(nèi)必形諸外，故血?dú)馐⒄呙}必盛，血?dú)馑フ呙}必衰，無(wú)病者脈必正，有病者脈必乖?！庇捎诿}象充分體現(xiàn)人體五臟六腑的生理病理信息，能夠較準(zhǔn)確地反映陰陽(yáng)表里、寒熱虛實(shí)的辨證本質(zhì)，在中醫(yī)學(xué)的診斷中較為重視，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究尚存空缺。筆者通過臨床觀察，肝硬化患者脈細(xì)數(shù)和脈弦細(xì)(包括細(xì)、沉細(xì))，分別為肝腎陰虛證和脾腎陽(yáng)虛證多見，預(yù)示肝硬化后期正氣虧虛明顯的病理狀態(tài)。然肝病過程中，隨著邪正的消長(zhǎng)盛衰，更多見的則是虛實(shí)錯(cuò)雜的病機(jī)變化;因此，脈象與證候不相符合屢見不鮮，多為幾種脈象兼見。故臨床上必須結(jié)合其他診察資料，正確取舍脈與證，對(duì)病證的表里、寒熱、虛實(shí)以及病勢(shì)的盛衰做出判斷。

3 肝硬化腹診研究現(xiàn)狀

腹診是中醫(yī)診斷學(xué)內(nèi)容之一。通過腹部檢查來(lái)探尋疾病診斷，主要了解寒熱、軟硬度、脹滿、腫塊、壓痛、病變部位?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》的問世，奠定了腹診理論依據(jù)。東漢末年張仲景《傷寒雜病論》繼承了《內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》腹診的理論，創(chuàng)造性地發(fā)展了腹診理論，與臨床相結(jié)合，并融匯于辨證論治體系中，對(duì)后世醫(yī)學(xué)腹診有著深遠(yuǎn)的影響。日本漢方始祖人吉益東洞氏提出:“腹者生之本也，故百病以此為根，是以診病必侯腹?！备乖\不僅可以察知腹部各臟腑的疾病狀態(tài)，而且可以判斷患者之虛實(shí)、寒熱、表里及預(yù)后。結(jié)合問診，參照舌診、脈診和體征全面分析，對(duì)肝硬化的代償期和失代償期并腹水的患者的診斷尤為重要，可以預(yù)測(cè)腹水量的多少、肝脾腫大程度等。采用先進(jìn)的科學(xué)手段和儀器，對(duì)腹診進(jìn)行深入和客觀的研究;采用醫(yī)用熱象儀和深部測(cè)溫計(jì)測(cè)試定位處的淺表、深部的溫度，對(duì)腹診得出定量指標(biāo);用肌電圖分析儀測(cè)試定位處肌電信號(hào)的改變情況，通過對(duì)肌電圖波形參數(shù)的分析，對(duì)比正常人體，總結(jié)出一套客觀規(guī)律及定量指標(biāo)分析腹溫。運(yùn)用現(xiàn)代化的方法，對(duì)腹診進(jìn)行客觀定量的檢測(cè)，遵循傳統(tǒng)理論，可以解決許多懸而未決的問題，同時(shí)也可用來(lái)評(píng)價(jià)臨床用藥的效果。中醫(yī)學(xué)和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)都有腹診，但兩者意義不同，各有所長(zhǎng)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)腹診的范圍上起橫膈，下至骨盆，前面及側(cè)面腹壁，后面為脊柱及腰肌，包含著腹壁、腹膜腔和腹腔臟器等內(nèi)容。腹診的目的主要是探查胸腹腔內(nèi)臟器位置形態(tài)有無(wú)變化，判斷組織器官的功能狀態(tài)，重點(diǎn)是放在腹腔內(nèi)部。中醫(yī)學(xué)的腹診范圍較廣泛，包括了整個(gè)胸部和腹部。腹診的目的主要是用來(lái)判斷機(jī)體的寒熱虛實(shí)等不同病理，腹診的重點(diǎn)是放在腹壁和腹內(nèi)。通過對(duì)腹部的全面檢查，是中醫(yī)望、聞、問、切四診的綜合體現(xiàn)，能彌補(bǔ)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)臨床檢查尚未發(fā)現(xiàn)的疾病的前期變化，即所謂“潛證”和“先兆證”，從而使疾病在未發(fā)作之前就得到控制甚至消除，這也是中醫(yī)學(xué)腹診的優(yōu)點(diǎn)所在。

4 肝硬化治療研究現(xiàn)狀

中醫(yī)藥在改善肝硬化臨床癥狀和提高患者生存質(zhì)量及防治肝硬化并發(fā)癥等方面表現(xiàn)出明顯的優(yōu)勢(shì)。舌診、脈診、腹診是中醫(yī)學(xué)診斷疾病和辨證論治的重要內(nèi)容，在肝硬化治療方面表現(xiàn)更為突出。針對(duì)肝硬化治療，主要表現(xiàn)在并發(fā)癥防治，例如腹水、門靜脈高壓、上消化道出血等并發(fā)癥治療，從而改善患者生活質(zhì)量、延長(zhǎng)生存期、緩解病痛。近幾年，國(guó)內(nèi)外在肝硬化靜脈曲張出血的防治方面，保持著原有傳統(tǒng)的治療方法，根本問題在于肝硬化的防治未能得到解決［12－15］，依然還是以解決靜脈曲張出血為主攻方向，針對(duì)原發(fā)病肝硬化治療仍然讓臨床醫(yī)師束手無(wú)策，亦然是醫(yī)學(xué)發(fā)展的一個(gè)盲區(qū)，主要原因仍然是肝硬化的早期診斷問題。肝硬化并發(fā)門靜脈高壓治療主要是運(yùn)用內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎術(shù)(EVL)、硬化劑(EVS)或組織粘合劑注射［13－15］。鏡下治療肝硬化后引起的胃底靜脈曲張出血，是治療肝硬化引起上消化道出血的傳統(tǒng)手段［16－20］，1，2級(jí)別預(yù)防采用降壓之法的 β2受體阻滯劑普奈洛爾聯(lián)合復(fù)方丹參制劑［21－27］。對(duì)肝硬化腹水治療，中西醫(yī)結(jié)合明顯優(yōu)于單獨(dú)中醫(yī)或者西醫(yī)治療［28－31］，并且重視“以補(bǔ)為先，兼護(hù)胃氣”“扶正為主，兼有化瘀”。

5 肝硬化中醫(yī)診治研究展望

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)肝硬化的研究，血清標(biāo)志物檢測(cè)技術(shù)的不斷提高，對(duì)慢性肝硬化、肝纖維化患者的舌診、脈診、腹診應(yīng)用已經(jīng)突破了過去單純監(jiān)測(cè)肝臟損害程度的局限，逐步將舌象、脈診、腹診特征與病毒復(fù)制程度、機(jī)體免疫相關(guān)聯(lián)，期望將中醫(yī)四診作為一種簡(jiǎn)便、實(shí)用、及時(shí)、可重復(fù)的監(jiān)測(cè)手段應(yīng)用在臨床，彌補(bǔ)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷的不足。研究者多將患者的舌色、苔色、苔質(zhì)的復(fù)合特征與某些臨床狀況相聯(lián)系，仍然難以提取舌象單一特征與肝病關(guān)系。舌象的復(fù)合特征難以全部定量化，尤其是將這些經(jīng)驗(yàn)向西醫(yī)醫(yī)師推廣更困難。所以，肝硬化臨床研究中，如何將望、聞、問、切等診斷手段相關(guān)評(píng)價(jià)肝硬化的病情指標(biāo)，可能會(huì)是未來(lái)中西醫(yī)結(jié)合診斷的要求。臨床工作者不僅僅局限于舌質(zhì)、苔等特征的觀察，而是逐步拓展到舌質(zhì)、舌動(dòng)態(tài)等特征，結(jié)合體征、臨床表現(xiàn)，和脈診、腹部檢查的綜合資料來(lái)判定疾病。將肝硬化相關(guān)檢查如肝功能、超聲(影像)結(jié)合，分析其中的相關(guān)性，是中醫(yī)學(xué)宏觀的望舌、切脈、腹診和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的微觀診斷結(jié)合，給予早期的診斷提供依據(jù)，提出先兆性診斷，做到提前阻斷，使肝硬化患者延緩發(fā)病進(jìn)程，阻斷肝硬化發(fā)展，將是未來(lái)研究的主要方向。采用單一的中成藥治療肝硬化目前已有一定的成效［32］，但仍不能理想化的解決實(shí)際問題。利用中醫(yī)舌診、脈診、腹診綜合評(píng)價(jià)肝硬化效果，做到規(guī)范化、合理化的治療，使患者避免反復(fù)肝組織活檢帶來(lái)的創(chuàng)傷，可以更舒適地評(píng)價(jià)治療效果。

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