臨時起搏器并發(fā)電極導線周圍血栓1例

王波，王顯

1 臨床資料

患者女性，91歲，因“間斷頭暈10年，伴惡心、嘔吐3天”于2012年7月10 入院。心電圖示：竇性心動過緩，遂轉(zhuǎn)入CCU病房。既往高血壓病20余年，目前口服纈沙坦氨氯地平1片，富馬酸比索洛爾5 mg 1/晚，間斷服用約一年。入院查體：神志清，脈搏31 次/分，呼吸18 次/分，血壓170/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），雙肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音，心界無明顯擴大，心率31 次/分，心律不齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，雙下肢無指凹性水腫。入院后心電圖：心律失常 二度Ⅱ型房室傳導阻滯。入院診斷：①心律失常、二度Ⅱ型房室傳導阻滯；②高血壓病3級 極高危；③陳舊性腦梗塞。入院后查血尿便常規(guī)、凝血功能、生化指標均正常，D二聚體＞1000 ug/ml（正常＞300ng/ml）。腦鈉肽（BNP）548 pg/ml。入院后立即在導管室行臨時起搏器置入術，起搏器感知、起搏良好，起搏頻率55 次/分，患者頭暈癥狀明顯好轉(zhuǎn)。密切觀察患者心電監(jiān)護示自主心律，未見起搏心律，復查心電圖為竇性心律。于48 h后撤出起搏電極，拔出右股靜脈鞘管。2 d后患者再次出現(xiàn)頭暈，心電圖示：仍為二度Ⅱ型房室傳導阻滯。心率31 次/分，再次于右股靜脈穿刺行臨時起搏器置入術，癥狀明顯好轉(zhuǎn)。心電監(jiān)護示臨時起搏器完全起搏。 4 d后出現(xiàn)右下肢腫脹，局部皮膚顏色發(fā)暗，未訴下肢疼痛，急查下肢血管超聲示：右股總靜脈、股淺靜脈、右側(cè)髂靜脈、下腔靜脈均可見圍繞起搏導絲的血栓。 如拔出臨時起搏電極及右股靜脈鞘管，血栓脫落可能性大，風險較高，因此，預先給予置入永久起搏器及置入下腔靜脈濾器，再拔出右心室臨時起搏電極及右股靜脈鞘管。于當日9點在導管室行永久起搏器植入術，置入VVI永久起搏器。永久起搏置入后，從左側(cè)股靜脈給予右側(cè)股靜脈、股淺靜脈、右側(cè)髂靜脈、下腔靜脈造影，結果可見明顯血栓影，緩慢后撤右股靜脈臨時起搏電極至右腎靜脈下，置入靜脈濾器至下腔靜脈成功后，拔除右股靜脈臨時起搏電極及右股靜脈鞘管，電極肉眼可見血栓形成，再次造影顯示血栓仍存在，未脫落至下腔靜脈。右側(cè)臨時起搏器置入處無紅腫、滲血、滲液，及右側(cè)下肢腫脹情況。同時監(jiān)測凝血功能、D-二聚體、血常規(guī)。考慮到患者高齡給予抗凝而不溶栓，給予低分子肝素鈣注射液5000 iu皮下注射1/12 h，2 d后發(fā)現(xiàn)起搏器囊袋下有少量滲血、局部皮膚顏色變暗，將低分子肝素用量調(diào)整為半量繼續(xù)抗凝治療，經(jīng)14 d嚴密觀察，患者起搏器囊袋局部血腫消失，永久起搏器工作正常，無任何不適出院。

2 討論

患者心電圖示心律失常，二度Ⅱ型房室傳導阻滯，心率31 次/分，伴有頭暈等臨床表現(xiàn)，有臨時起搏器的適應癥。然而對于起搏器留置期間的并發(fā)癥有很多因素，其中下肢深靜脈血栓的發(fā)生更另人擔憂。此病例，有以下幾點高危因素促使深靜脈血栓形成：①高齡女性，活動過少；②臨時起搏器導管對深靜脈產(chǎn)生機械性刺激，從而引起局部血管內(nèi)膜反應性炎癥，誘發(fā)血栓形成；③起搏電極可直接誘發(fā)纖維蛋白的生成、增加血細胞的吸附，導致血栓形成[1]。針對血栓形成無論是溶栓還是抗凝，對于剛剛置入成功的永久起搏器來說，都面臨起搏器囊袋嚴重出血、甚至發(fā)生起搏器感染之危險?；颊哐ㄐ纬珊?，先穩(wěn)妥的給予安置永久起搏器后，再植入下腔靜脈濾器，然后安全的將臨時起搏導管拔出，有效預防血栓脫落，并在后續(xù)的治療中給予低分子肝素抗凝，雖出現(xiàn)了一過性囊袋滲血，但將低分子肝素減半量后癥狀消失，最后痊愈出院。

起搏器在臨床中應用越來越多，針對起搏器的并發(fā)癥，應該引起臨床醫(yī)生的注意，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高起搏器患者的生活質(zhì)量，明確手術適應癥，充分做好術前準備，規(guī)范手術操作，術后嚴密觀察病情，做到早發(fā)現(xiàn)、及時處理并發(fā)癥，更好的為臨床服務。在實施經(jīng)股靜脈植入臨時起搏器給以肝素治療對于降低深靜脈血栓形成的危險率是安全有效的[2]。對于起搏電極易被血栓纏繞的患者，隨時可能出現(xiàn)血栓脫落而發(fā)生肺栓塞的風險，應盡早將起搏電極撥出，對于高風險的患者，應先安置下腔靜脈濾器，能有效預防肺栓塞并優(yōu)于單純的抗凝、抗栓治療[3,4]。

[1] 李正恭,張源,申林,等. 心臟起搏器電極血栓3例報道[J]. 重慶醫(yī)學,2006,35(9):封3.

[2] 于力,劉懷霖,袁義強,等. 肝素對臨時心臟起搏器植入病人深靜脈血栓的預防作用[J]. 中國基層醫(yī)藥,2004,5(11):576- 7.

[3] 任暉,鄭時康,祝鵬,等. 置入下腔靜脈濾器聯(lián)合溶栓治療下肢深靜脈血栓形成臨床觀察[J]. 心臟雜志,2012,24(4):510-13.

[4] 李玉青,李薇,郭清旭. 下腔靜脈濾器置入聯(lián)合抗凝溶栓治療下肢深靜脈血栓形成的護理[J]. 解放軍醫(yī)藥雜志,2011,23(4):95-6.