肺癌淋巴結(jié)清掃范圍的臨床探討

張勝超 袁軍 金煒 鄭如恒

(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院青浦分院胸外科，上海 201700)

淋巴結(jié)清掃是治療肺癌的重要環(huán)節(jié)，但目前關(guān)于肺癌淋巴結(jié)清掃的范圍尚有爭(zhēng)議。本研究回顧分析2012年6月—2013年6月在復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院青浦分院行肺葉切除術(shù)及系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)的53例肺癌患者的臨床資料，以探討肺癌手術(shù)中合理的淋巴結(jié)清掃范圍。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年6月—2013年6月在復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院青浦分院行肺葉切除及系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃的肺癌患者53例，均為原發(fā)性周圍型肺癌，年齡31～71歲，中位年齡54歲；其中男性34例，女性19例；T1期32例(鱗癌8例、腺癌20例、腺鱗癌2例、小細(xì)胞癌1例、大細(xì)胞癌1例)，T2期21例(鱗癌7例、腺癌12例、腺鱗癌2例)；腫瘤位于右肺上葉17例，右肺下葉7例，左肺上葉20例，左肺下葉9例。

1.2 方法 全組患者均在胸腔鏡下行肺葉切除術(shù)及系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)。右側(cè)肺癌清掃2R、4R、7、8、9、10、11組縱隔淋巴結(jié)，左側(cè)肺癌清掃5、6、7、8、9、10、11組縱隔淋巴結(jié)。上肺癌的區(qū)域性縱隔淋巴結(jié)為2、4、5、6組，下肺癌的區(qū)域性縱隔淋巴結(jié)為7、8、9組。10、11、12、13、14組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為N1轉(zhuǎn)移，2、4、5、6、7、8、9組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為N2轉(zhuǎn)移。跳躍性N2轉(zhuǎn)移指無N1淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移而出現(xiàn)單純的N2轉(zhuǎn)移。跳躍式縱隔轉(zhuǎn)移指下肺癌只有上縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或上肺癌只有下縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移?？鐓^(qū)域縱隔轉(zhuǎn)移指下肺癌(或上肺癌)同時(shí)有上、下縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

2 結(jié) 果

53例患者均手術(shù)順利，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后胸腔引流管平均引流時(shí)間3.6 d(3～7 d)，平均住院時(shí)間8.9 d(7～12 d)。術(shù)中共清掃淋巴結(jié)823枚，有72枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移； N1轉(zhuǎn)移8例(T2期鱗癌1例 、T1期腺癌3例、T2期腺癌3例、T1期大細(xì)胞癌1例)，N2轉(zhuǎn)移4例(T1期腺癌1例、T2期腺癌2例、T1期小細(xì)胞癌1例)，其中1例T1期腺癌發(fā)生的N2轉(zhuǎn)移為跳躍性轉(zhuǎn)移，1例T1期小細(xì)胞癌發(fā)生的N2轉(zhuǎn)移為跨區(qū)域縱隔轉(zhuǎn)移，未見跳躍式縱隔轉(zhuǎn)移。

3 討 論

肺癌手術(shù)中淋巴結(jié)的清掃范圍應(yīng)盡量與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的范圍一致。通常在術(shù)前根據(jù)胸部CT判斷肺癌患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。一般認(rèn)為，大于1 cm的淋巴結(jié)為轉(zhuǎn)移，但是，臨床發(fā)現(xiàn)，腫大的淋巴結(jié)有些為炎性增生，并非淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；而有些大小正常的淋巴結(jié)卻為轉(zhuǎn)移性的。PET/CT的影響判斷優(yōu)于CT，但仍難以發(fā)現(xiàn)直徑小于4 mm的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[1]?？v隔鏡檢查有一定創(chuàng)傷且有盲區(qū)，也有假陰性。有學(xué)者[2]認(rèn)為，肺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況與腫瘤部位、腫瘤病理類型、腫瘤大小、腫瘤分化程度等多因素有關(guān)。但是，目前，在對(duì)肺癌患者進(jìn)行淋巴結(jié)清掃前仍無法確切判定淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移范圍。本研究在無法準(zhǔn)確判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況下，對(duì)53例肺癌患者行系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃，未見嚴(yán)重并發(fā)癥及手術(shù)死亡病例。因此，我們認(rèn)為，對(duì)一般狀況好的肺癌患者行系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃安全可行，能夠盡可能地減少患者的癌殘留，且有助于正確地進(jìn)行病理分期，指導(dǎo)術(shù)后輔助治療。吳一龍等[3]對(duì)504例Ⅰ～ⅢA期非小細(xì)胞肺癌患者進(jìn)行前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，肺葉(全肺)切除聯(lián)合系統(tǒng)性胸內(nèi)淋巴結(jié)清掃術(shù)可減少肺癌術(shù)后的局部復(fù)發(fā)率和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率，提高患者的長(zhǎng)期生存率。

然而，淋巴結(jié)清掃術(shù)可能導(dǎo)致某些并發(fā)癥，使患者局部免疫功能下降而影響預(yù)后。Chida等[4]的研究發(fā)現(xiàn)，大于80歲的肺癌患者行系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后5年生存率更低。國(guó)內(nèi)有研究[5]報(bào)告，肺癌系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)使術(shù)后乳糜胸的發(fā)生率升高。本研究中53例患者均未出現(xiàn)并發(fā)癥，這可能與本研究中無高齡、胸腔廣泛粘連、肺功能差等患者有關(guān)。此外，本研究中肺癌患者的縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較低，53例患者中僅有4例發(fā)生N2轉(zhuǎn)移，而且除1例小細(xì)胞肺癌發(fā)生跨區(qū)域縱隔轉(zhuǎn)移外，其余3例N2轉(zhuǎn)移均為區(qū)域縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；這可能與本研究中患者均為T1和T2期肺癌有關(guān)。本研究中鱗癌患者15例，除1例有N1轉(zhuǎn)移外，均無縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

綜上所述，目前針對(duì)不同年齡、病理類型、腫瘤部位、腫瘤大小、腫瘤分期的肺癌患者的淋巴結(jié)清掃范圍尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。本研究認(rèn)為，對(duì)于高齡、胸腔廣泛粘連、肺功能差等的T1和T2期的非小細(xì)胞肺癌患者，尤其是術(shù)中冰凍提示為鱗癌，可不必行系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃或只行區(qū)域縱隔淋巴結(jié)采樣。

[1]Nomori H,Watanabe K,Ohtsuka T,et al.The size of metastatic foci and lymph nodes yielding false-negative and false-positive lymph nodes staging with positron emission tomography in patients with lung cancer[J].J Thorac Cardiovasc surg,2004,127(4):1087-1092.

[2]李玉,李厚文,胡永校,等.肺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律的臨床研究[J].中華胸心血管外科雜志,2000,16(1):10-12.

[3]吳一龍,王思愚,黃植蕃,等.Ⅰ-ⅢA期非小細(xì)胞肺癌淋巴結(jié)清掃范圍的前瞻性性研究[J].中華腫瘤雜志,2001,23(1):43-45.

[4]Chida M,Minowa M,Karube Y,et al.Worsened long-term outcomes and postoperative complications in octogenarians with lung caner following mediastinal lymph-node dissection[J].Interact cardiovasc Thoracic Surg,2009,8(1):89-92.

[5]郭衛(wèi)剛,葛棣,王群.肺癌淋巴結(jié)清掃不同術(shù)式對(duì)并發(fā)乳糜胸的影響比較[J].中國(guó)臨床醫(yī)學(xué),2009,16(3):362-364.