保留肋間臂神經(jīng)在乳腺癌改良根治術(shù)中的應(yīng)用

呂鳳根

河南蘭考縣人民醫(yī)院普外科 蘭考 476900

2010－01—2013－01我們對(duì)24例Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌患者行Ⅰ式改良根治術(shù)，術(shù)中在保護(hù)胸長(zhǎng)、胸背和胸肌等運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的同時(shí)，注意對(duì)感覺(jué)神經(jīng)即肋間臂神經(jīng)（ICBN）的保護(hù)，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本組24例患者均為女性；年齡25～70歲，中位年齡48歲。左側(cè)乳腺癌13例，右側(cè)11例。位于外上象限12例，內(nèi)上象限8例外下象限4例。根據(jù)國(guó)際抗癌聯(lián)盟（UICC）的分期標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ期16例，Ⅱ期8例。均經(jīng)術(shù)中和術(shù)后病理檢查確診。浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌14例，乳頭狀癌6例，浸潤(rùn)性小葉癌4例。術(shù)后均常規(guī)接受輔助性治療，化療、放療或內(nèi)分泌治療。

1.2手術(shù)方法氣管插管全身麻醉，仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾?；紓?cè)上肢外展90°，背部及上肢墊高10cm。取以患側(cè)乳頭為中心的橫梭形切口，切開(kāi)皮膚后，用電刀游離皮瓣，上至鎖骨下緣，下達(dá)肋緣，內(nèi)到胸骨中線，外至背闊肌前緣。在胸大肌筋膜和乳腺淺筋膜深層之間用電刀將乳房由胸骨旁向外游離，分別顯露胸大、小肌。在清掃胸大、小肌間的淋巴脂肪組織時(shí)，注意保護(hù)胸肌神經(jīng)。將胸小肌向前方牽起，清掃腋窩淋巴脂肪組織，解剖并保護(hù)與胸壁外側(cè)靜脈伴行的胸長(zhǎng)神經(jīng)和在肩胛肌前緣與肩胛下血管伴行的胸背神經(jīng)。ICBN為第二胸神經(jīng)腹支，純感覺(jué)神經(jīng)，直徑約2mm左右。將腋窩的脂肪組織向外牽開(kāi)，使ICBN處于緊張狀態(tài)，以便于觀察和觸摸。在與胸小肌外緣相同高度的背側(cè)，于腋前線穿過(guò)胸壁及前鋸肌，切開(kāi)前鋸肌筋膜，辨認(rèn)神經(jīng)的起始部。在胸壁起點(diǎn)處分離神經(jīng)并用血管帶提起，可觸及一橫行的堅(jiān)韌如琴弦樣的索狀物，即ICBN。沿該神經(jīng)的走行，自?xún)?nèi)向外仔細(xì)、銳性清掃其周?chē)牧馨椭窘M織，避免電刀損傷和強(qiáng)力牽拉，直至暴露該神經(jīng)入上臂處及其分支并加以保護(hù)。

2 結(jié)果

本組24例患者中1例因腫瘤侵及ICBN無(wú)法保留。余23例術(shù)中均成功解剖并保留ICBN。手術(shù)時(shí)間120～150 min，出血量120～150mL。1例患者術(shù)后出現(xiàn)術(shù)側(cè)上臂內(nèi)、后側(cè)麻木，蟻行感等感覺(jué)異常癥狀，經(jīng)理療和營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物應(yīng)用等治療，4周后癥狀逐漸消失。隨訪1～3a，全部患者均未發(fā)現(xiàn)局部復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移，患側(cè)上臂運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)正常。

3 討論

乳腺癌是女性最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，在我國(guó)占全身各種惡性腫瘤的7%～10%，有報(bào)道乳腺癌占女性惡性腫瘤之首位［1］。近年來(lái)，隨著健康體檢中普遍開(kāi)展了對(duì)女性乳腺的彩超檢查，Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌的發(fā)現(xiàn)率呈逐年上升趨勢(shì)，乳腺癌Ⅰ式改良根治術(shù)已成為治療乳腺癌的主要術(shù)式。由于該術(shù)式保留了胸大、小肌，加之術(shù)中重視對(duì)胸長(zhǎng)、胸背和胸肌等運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的保護(hù)，與傳統(tǒng)乳腺癌根治術(shù)相比，患者生活質(zhì)量有了很大提高。但對(duì)ICBN的保護(hù)尚未得到臨床足夠重視，術(shù)中一旦損傷ICBN，術(shù)后將引起ICBN支配區(qū)的感覺(jué)異常，嚴(yán)重影響乳腺癌根治術(shù)后患者的生活質(zhì)量［2－3］。因此，在保證乳腺癌根治術(shù)良好效果的同時(shí)，保留ICBN的必要性和重要性日益受到外科醫(yī)生的重視。

ICBN由第2胸神經(jīng)腹支發(fā)出后，在第2肋間隙胸小肌外緣后內(nèi)側(cè)穿出肋間肌和前鋸肌，然后跨越背闊肌前緣向外側(cè)行走，于腋靜脈下方行至上臂，直徑1～3mm，堅(jiān)韌如琴弦，呈灰白色，其主干與腋靜脈平行。在腋區(qū)的皮神經(jīng)中，肋間臂神經(jīng)居于中心位置，其上為臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)，其下為第3肋神經(jīng)外側(cè)皮支。ICBN主要支配上臂內(nèi)后側(cè)、腋底及側(cè)胸壁的皮膚，但不同類(lèi)型間可有差異［1］。因此，在保留ICBN患者中，也有少部分術(shù)后發(fā)生患肢疼痛、麻木、感覺(jué)減退等感覺(jué)方面的障礙，而在切除ICBN患者中，部分術(shù)后未發(fā)生感覺(jué)障礙。文獻(xiàn)報(bào)道［3］報(bào)道，Ⅰ期乳腺癌患者術(shù)中保留ICBN，可顯著改善乳腺癌患者術(shù)后上肢功能。僅1例患者術(shù)后出現(xiàn)術(shù)側(cè)上臂感覺(jué)異常，經(jīng)理療和藥物治療，4周后癥狀逐漸消失，隨訪1～3a，未發(fā)現(xiàn)局部復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移，患側(cè)上臂運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)正常。

為保證手術(shù)效果，必須注意：（1）重視保護(hù)ICBN的臨床意義，熟悉ICBN解剖學(xué)特點(diǎn)和功能。（2）由于ICBN在第二肋間的起始部比較恒定，操作又相對(duì)簡(jiǎn)便，應(yīng)從ICBN的起始部進(jìn)行解剖、分離。（3）避免使用電刀清掃腋窩脂肪淋巴組織及解剖、分離ICBN，以免ICBN受到灼傷。（4）遇有出血，不可盲目鉗夾止血，可用小紗塊暫時(shí)壓迫，認(rèn)清出血點(diǎn)后，用小蚊式鉗夾、細(xì)絲線結(jié)扎止血。（3）術(shù)中解剖、分離ICBN時(shí)，不要過(guò)度牽拉該神經(jīng)。（5）若ICBN與腫大的淋巴結(jié)緊密粘連，影響淋巴結(jié)清掃時(shí)，則應(yīng)放棄保留該神經(jīng)以保證乳腺癌根治術(shù)的效果。

總之，只要掌握適應(yīng)證，規(guī)范進(jìn)行手術(shù)操作，對(duì)Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌患者行Ⅰ式改良根治術(shù)中，保留ICBN是可行的，且操作簡(jiǎn)單，不會(huì)增加局部復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)性，更重要的是保存了患側(cè)上臂內(nèi)側(cè)及腋窩皮膚的感覺(jué)功能，明顯改善了乳腺癌患者術(shù)后的生存質(zhì)量，具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

［1］陳孝平，汪建平 .外科學(xué)［M］.8版 .北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：256.

［2］田洪廣，李幫民，魏汝玉 .乳腺癌根治術(shù)中保留肋間臂神經(jīng)的臨床分析［J］.中華內(nèi)分泌外科雜志，2009，3（4）：245－246.

［3］劉忠，劉曉東，董新舒，等 .保留相應(yīng)功能神經(jīng)的改良乳腺癌根治術(shù)［J］.中華普通外科雜志，2004，19（1）：27，29.

［4］吳誠(chéng)義，姚棒祥，吳凱南，等 .乳腺癌腋清掃術(shù)中保留肋間臂神經(jīng)的方法和意義［J］.外科理論與實(shí)踐，2001，6（4）：210－212.

［5］Temple WJ，Ketcham AS.Preservation of the intercostobrach nerve during axillary dissection for breast cancer［J］.Am J Sur，1985，150（5）：585－858.