肱骨干骨折合并橈神經損傷早期神經探查與保守治療對神經功能恢復率的影響

湯俊君 張 建 張永剛 劉亭茹 吳韜光

解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院 北京 100048

肱骨干骨折［1］是指肱骨外科頸以下1～2cm 至肱骨髁上2cm 間的骨折。臨床出現(xiàn)患處疼痛、局部腫脹明顯、血管神經損傷體征等表現(xiàn)，神經損傷以橈神經損傷為最多見，由于肱骨中下段與橈神經并行，當橈神經穿外側肌間隔時會被肌肉腱膜固定，因此肱骨干發(fā)生骨折時極易損傷橈神經。傳統(tǒng)對于肱骨干骨折合并橈神經損傷一般采取保守治療，但效果并不理想。目前，對于合并橈神經損傷患者是否應該接受手術探查尚存在爭議［2］?，F(xiàn)選取來我院骨科就診的肱骨干合并神經損傷患者進行保守治療與早期神經探查比較。結果如下。

1 資料和方法

1．1 一般資料 選取2009-08—2013-01來我院骨科就診的肱骨干合并神經損傷患者61例為研究對象，年齡18～60歲，平 均（34±2．41）歲；男35例（57．3%），女26例（42．7%）；交通傷17例，重物砸傷11例，摔傷10例，碰傷10例，其他原因13例。骨折部位：肱骨上3例，肱骨中段26例，肱骨下段32例。骨折AO 分型：A 型18例，B型20例，C型23例。61例患者按治療方法分為對照組和治療組，對照組17例，男12例，女5例；年 齡18～60 歲，平 均（33．6±3．02）歲。治療組男26例，女18例；年齡20～59 歲，平均（34．5±2．19）歲。所有研究對象均存在患側垂腕、垂指、拇指明顯背伸無力、患側虎口區(qū)感覺麻木等橈神經損傷的典型表現(xiàn)。2組性別、年齡、損傷原因和損傷類型差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05），具有可比性。

1．2 納入標準 （1）肱骨干骨折，X 線檢查明確為干部骨折，肌電圖檢查診斷為橈神經損傷，神經病變性質符合顧玉東［3］等著《手外科學》中關于肱骨干骨折合并橈神經損傷的診斷標準；（2）患者本人或家屬簽署知情同意書；（3）不存在骨折部位重要血管和軟組織的損傷，不存在心、腦及肝功能等嚴重器質性病變；（4）初次就診，不存在既往外傷史和手術史。

1．3 方法 對照組17例采用保守治療，其中13例行骨折閉合復位髓內針內固定治療，術中不探查橈神經；4例行非手術治療，先對患者骨折部位進行手法復位，然后用支架或石膏托固。治療組行早期橈神經探查術［5］，肱骨干骨折采用鋼板螺釘固定或髓內釘固定。術中在外側肌間隙找到橈神經，完全斷裂7例，部分斷裂11例，挫傷16例，骨折端卡壓10例，根據探查情況分別對神經進行處理：橈神經外膜完整行神經松解術，橈神經外膜部分斷裂行神經縫合術，橈神經完全斷裂則行神經外膜吻合術。術中盡量不多剝離神經，若要進行剝離，將神經周圍組織和肌肉一起剝離。所有患者術后給予維生素B1注射液、甲鈷胺片等營養(yǎng)神經治療。

1．4 評價標準 橈神經功能恢復：根據中華醫(yī)學會手外科分會上肢功能評定試用標準中關于橈神經修復后功能評定試用標準進行評價分級［4］，13～16分為優(yōu)，9～12分為良，5～8分為可，4分及以下為差。神經功能開始恢復時間：伸腕或伸指肌力開始恢復所需時間。完全恢復時間：伸腕或伸指肌力及感覺完全恢復所用時間。

1．5 統(tǒng)計學方法 所有數據均采用SPSS 17．0統(tǒng)計軟件進行分析，計數資料以%表示，采用χ2檢驗，計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗，P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2．1 2組治療后神經功能的評定 研究對象在治療結束后，對照組神經功能評 定為優(yōu)5例（29．4%），良4例（23．5%），可3例（17．6%），差5例（29．4%），總有效率52．9%。治療組神經功能評定為優(yōu)23例（52．3%），良14例（31．8%），可4例（9．3%），差3例（6．8%），總有效率84．1%。2組比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2＝4．846，P＝0．028＜0．05）。

2．2 2組神經功能損傷開始恢復和完全恢復時間比較 對照組和治療組神經功能損傷開始恢復時間分別為（5．1±2．6）周和（4．9±3．1）周，差異無統(tǒng)計學意義（t＝0．326，P＞0．05），對照組和治療組神經功能完全恢復所需要的時間分別為（14．5±6．5）周和（14．2±6．3）周，差異無統(tǒng)計學意義（t＝0．219，P＞0．05）。

3 討論

由于橈神經在上臂貼近肱骨走形，因而肱骨干骨折，特別是中下1／3骨折時常伴隨損傷，在骨折愈合過程中也容易生長的骨痂卡壓或包埋。文獻報道，肱骨干骨折同時合并橈神經損傷的發(fā)生率約在10% 左右。橈神經損傷后初期多表現(xiàn)為不同程度感覺功能障礙和運動功能障礙，主要為垂腕、垂拇、垂指的“三垂”癥狀。肱骨骨折并發(fā)橈神經損傷，多屬神經挫傷，較少為斷裂傷，只有12%存在橈神經斷裂。對于肱骨干骨折合并橈神經損傷，傳統(tǒng)手段一般先行保守治療［6］，但目前臨床上對于確診何種類型的橈神經損傷仍存在一定困難，因而采取手法復位配合營養(yǎng)神經藥物等保守治療存在一定盲目性［7］，尤其對于橈神經斷裂等患者功能恢復較慢，保守治療效果較差。

盡管張平德等［4，8］研究顯示，保守治療對于橈神經損傷也有較好的效果，與一期神經探查相比差異無統(tǒng)計學意義。但本組實驗顯示早期神經探查后神經功能恢復有效率（84．1%）優(yōu)于對照組（52．9%），可能原因：（1）本文對照組樣本量較小，不排除出現(xiàn)統(tǒng)計學偏倚；（2）對照組大多行閉合復位髓內針內固定術，術中骨折復位時加重橈神經損傷的幾率較大。盡管如此，由于肱骨干骨折通常需手術治療，使用鋼板螺釘內固定生物力學上優(yōu)于使用髓內針固定，而前者手術操作時通常需顯露保護橈神經。因此筆者認為，肱骨干骨折合并橈神經損傷早期行橈神經探查修復及骨折切開復位鋼板螺釘內固定為較好的一種治療方式。

［1］Lim KE，Yap CK，Ong SC，et al．Plate osteosynthesis of the humerus shaft fracturean its association with radialnerve injury-a retrospective study in Melaka General Hospital［J］．Med J Malaysia，2001，56（Suppl C）：8-12．

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［3］顧玉東，王澍寰，侍德．手外科學［M］．上海：上?？茖W技術出版社，2002：216．

［4］周海清．肱骨干骨折合并橈神經損傷不同治療方法的臨床分析［J］．神經損傷與功能重建，2013，8（4）：305-306．

［5］Liu GY，Zhang CY，Wu HW．Comparison of initial nonoperative and operative management of radial nerve palsy associated with acute humer-al shaft fractures［J］．Orthopedics，2012，35（8）：702-708．

［6］Agrawal HK，Khatkar V，Garg M，et al．An unusual cause of radialnerve palsy［J］．Chin J Traumatol，2014，17 （3）：175-177．

［7］Yin P，Mao Z，Zhang L，et al．Effectiveness comparison between locking compression plate fixation and locked intramedullary nail fixation for humeralshaft fracture of types B and C［J］．Zhongguo Xiu Fu Chong Jian Wai Ke Za Zhi，2013，27（12）：1 457-1 461．

［8］張平德．一期橈神經探查與保守治療在肱骨干骨折合并繞神經功能損傷患者神經功能恢復影響的對比研究［J］．臨床和實驗醫(yī)學雜志，2014，13（1）：41-43．