慢性腦供血不足中西醫(yī)研究進展

彭春平，吳松鷹

慢性腦供血不足（chronic cerebral circulatory insuficiency，CCCI）是指大腦整體水平的血液供應(yīng)減少低于（40～60）mL／100（g·min）的狀態(tài)，而非局灶性大腦缺血。近年來，隨著生活節(jié)奏的加快、生活方式的改變，CCCI患者逐年增多，據(jù)統(tǒng)計80歲以上的老年人中80%有不同程度CCCI癥狀，60歲以上的人群中2／3有CCCI病史［1］。CCCI是中老年的常見病、多發(fā)病，也是缺血性卒中、血管性癡呆、Alzheimer病、Binswanger病等多種疾病發(fā)生、發(fā)展的重要環(huán)節(jié)［2］。CCCI起病隱襲，癥狀持續(xù)時間長，臨床無特異性表現(xiàn)，目前對CCCI的認識尚待進一步深入研究。

1 病 因

西醫(yī)學認為腦大、中動脈的動脈粥樣硬化（可有不同程度的斑塊形成、血管狹窄）、播散性小動脈硬化和微動脈的玻璃樣變是CCCI病理學發(fā)病的基礎(chǔ)。而年齡、性別 、高血壓病、糖尿病、血脂異常、吸煙及肥胖等是導致腦動脈硬化的傳統(tǒng)危險因素；高同型半胱氨酸血癥、代謝綜合征、頸椎病是近期提出的重要危險因素，并且顱內(nèi)、外周血管改變的危險因素有差異，其次是血流動力學改變及血液成分改變［3］。

2 發(fā)病機制

各種原因的腦循環(huán)障礙均可引起慢性腦供血不足，長期的慢性腦供血不足使腦組織產(chǎn)生慢性缺血，產(chǎn)生不同程度的病理損傷，使認知功能下降，嚴重者出現(xiàn)癡呆及腦卒中等。孫莉等［4］研究表明，慢性腦缺血可以導致額、顳葉皮質(zhì)神經(jīng)細胞脫失，同時皮質(zhì)下白質(zhì)傳導纖維多處受損，即破壞了與記憶、情感、行為等智能活動有關(guān)的聯(lián)系纖維。王維等［5］發(fā)現(xiàn)隨著慢性持續(xù)性腦血流量下降，額、顳葉皮質(zhì)、海馬區(qū)MAP－2表達的陽性信號面積密度逐漸減少。1個月時MAP－2陽性細胞出現(xiàn)輕度的變形彎曲、斷裂與腦梗死缺血半暗帶中的變化程度相吻合，提示為可逆性損傷，而隨著缺血時間的延長至4個月，MAP－2性細胞大量消失，提示為不可逆損傷，如能在此階段給予有效的干預，將會明顯改善預后。張海寧等［6］通過對電鏡下脂褐素和暗神經(jīng)元改變的研究，認為腦缺血后暗神經(jīng)元出現(xiàn)和量的改變可能是缺血后神經(jīng)元的可逆改變的形式之一。

3 中醫(yī)病因病機

慢性腦供血不足是現(xiàn)代醫(yī)學病名，中醫(yī)學中并沒有與之相應(yīng)的病名，但結(jié)合臨床癥狀表現(xiàn)，本病應(yīng)屬于眩暈、頭痛等范疇。中醫(yī)學認為本病病機復雜，虛實夾雜，屬本虛標實，其病位在腦，以肝腎不足、氣血虧虛，髓海不足為本，痰濁瘀阻為標，精損髓傷、清竅失養(yǎng)為其病機關(guān)鍵。劉玉霞［7］認為，CCCI辨證多屬虛實夾雜，腎精虧虛、肝陽偏亢和血瘀痰阻是其基本病機；毛麗［8］指出瘀血阻滯腦絡(luò)是本病的主要病機，認為陽虛無以推動、血少脈道不充、腎虛都可導致血瘀腦脈；王育勤［9］指出，臨床痰濁上蒙證為CCCI的常見證候，脾胃失健、痰濁中阻、升降失司是本病的重要病機。黃煒等［10］認為慢性腦供血不足是臟腑氣機升降失常與經(jīng)絡(luò)運行失常共同作用的結(jié)果，是臟腑經(jīng)絡(luò)共同病變的表現(xiàn)。臟腑氣機升降運動是以脾胃升降為中心的，影響脾胃升降的因素，或為氣滯、或為痰阻、或為食滯等等，皆可誘發(fā)腦供血不足。

4 診 斷

CCCI診斷于1990年由日本厚生省提出，1991年日本第16次腦卒中學會正式命名，目前國內(nèi)普遍采納的是2000日本第16次腦卒中學會正式頒布的CCCI診斷標準：①有頭暈 、頭痛、頭沉等自覺癥狀 ；②有支持腦動脈硬化的所見：伴有高血壓 、眼底動脈硬化改變等，或有時可聞及腦灌注動脈的血管雜音；③沒有大腦的局灶神經(jīng)體征；④頭部CT或MRI檢查未見血管性器質(zhì)性腦病變；⑤排除其他病癥引起的上述癥狀。⑥年齡＞45歲；⑦腦循環(huán)確認腦血流降低；⑧DSA或TCD提示腦灌流動脈有阻塞或狹窄改變。①～⑤為必備條件。臧運華等［11］發(fā)現(xiàn)CCCI出現(xiàn)較多的癥狀還有：心煩易怒、神情淡漠、情緒低落、健忘、睡眠減少、面色晦暗、口唇紫暗、胸悶胸痛、惡心、厭食納少、胃脘脹痛、脅脹脅痛、消化不良、肢體麻木等。其次是輔助檢查：TCD通過檢測顱內(nèi)動脈血流速度、方向、頻譜形態(tài)、音頻特點等，能較準確地發(fā)現(xiàn)腦動脈狹窄、痙攣、缺血等病理狀態(tài)。作為能反映顱內(nèi)動脈血流狀態(tài)的檢測手段，具有簡便、廉價、快捷、無創(chuàng)傷、重復性好等特點。頸動脈超聲檢測可作為觀察全身動脈粥樣硬化病變的窗口及其消長的檢測指標。頸動脈彩超作為檢測頸動脈硬化的重要手段可直接顯示血管內(nèi)膜—中膜厚度的增加與粥樣斑塊形成，是動脈粥樣硬化過程中的主要形態(tài)學改變。隨著影像學技術(shù)的廣泛應(yīng)用，在高血壓病、糖尿病患者中發(fā)現(xiàn)較多的所謂無癥狀性腔隙性梗死或（和）白質(zhì)脫髓鞘患者，有學者建議在診斷標準中將CT及M R I所見改為無血管器質(zhì)性腦改變，或無明確相應(yīng)體征的腔隙性梗死或（和）輕度腦白質(zhì)脫髓鞘改變［12］。

5 治 療

5.1 西醫(yī)治療 主要針對不同的病因治療及對癥治療，如血管方面（動脈硬化、動脈炎、動脈狹窄等）、血流動力學（高血壓及低血壓）、血液方面（高血脂、糖尿病、高同型半胱氨酸等），以及其他因素（如肥胖、吸煙等），選擇不同的防治方案。

5.1.1 內(nèi)科藥物治療 CCCI的治療目前主要著眼于保護殘存的神經(jīng)功能，改善與恢復受損的神經(jīng)功能。張為等［13］認為尼莫同能改善CCCI患者腦血流及認知功能。孫海棠［14］采用長春西汀治療CCCI能明顯改善頭暈、頭痛、頭沉癥狀。

5.1.2 小腦頂核電刺激治療 通過黏貼于體表的電極，將仿生物電無創(chuàng)引入小腦FN，模擬實驗性小腦頂核電刺激（fasfigialnucleus stimulation，F(xiàn)NS）而研制的小腦電刺激儀已應(yīng)用于臨床。王磊等［15］采用FNS治療CCCI患者認為其可明顯改善缺血性腦損害，對缺血神經(jīng)元具有明確保護作用。

5.2 中醫(yī)治療

5.2.1 自擬方 韓樹芬等［16］采用補腎平肝活血化瘀法，方用天麻、鉤藤、牛膝、杜仲、川芎、益母草等治療CCCI患者86例，能夠明顯改善頭暈、頭脹等肝陽上亢癥狀。張曉明［17］采用益氣養(yǎng)血法，自擬疏風通絡(luò)湯，組成：生黃芪30g，丹參15g，川芎10g，白芍藥15 g，熟地黃10g，石菖蒲10g，郁金10g，天麻10g，鉤藤1 0g，燈盞細辛1 0g，水蛭5g，地龍1 0g。治療CCCI患者48例，在中醫(yī)癥狀積分、血流速度及血液流變學指標改善情況均優(yōu)于對照組（尼莫地平）。

5.2.2 口服中成藥 尚桂蓮［18］采用養(yǎng)血清腦顆粒治療CCCI患者120例，頭痛、失眠的緩解率明顯優(yōu)于氟桂利嗪對照組。張云燕等［19］采用腦心通膠囊治療CCCI，腦心通膠囊聯(lián)用鹽酸氟桂利嗪比單用鹽酸氟桂利嗪的療效更佳。

5.2.3 中藥注射液 文軍等［20］采用燈盞細辛注射液治療CCCI 132例，臨床總有效率達93.5%，認為燈盞細辛能改善微循環(huán)，增加組織灌注，同時還能減輕自由基對腦組織的損害。范云虎等［21］在西醫(yī)常規(guī)對癥治療的基礎(chǔ)上加丹參川芎嗪注射液治療CCCI 40例，在頭暈、頭痛等臨床癥狀及血液流變學改善均優(yōu)于對照組。

5.2.4 針刺治療 蔡圣朝等［22］采用針刺結(jié)合舒血寧注射液靜脈滴注治療CCCI 62例。針刺方法：取印堂、神庭、百會、四神聰及雙側(cè)風池、絕骨、足三里，總有效率95.2%，優(yōu)于單用舒血寧治療組。劉華新等［23］采用梅花針輕叩出血法治療CCCI患者36例，頭暈、頭痛、頭沉等癥狀的改善優(yōu)于常規(guī)西醫(yī)治療組。郭慶峰［24］采用電項針治療慢性腦供血不足與養(yǎng)血清腦顆粒對照，經(jīng)TCD檢測，電項針治療對大腦前動脈、基底動脈、大腦中動脈腦血流速度的改善優(yōu)于對照組。

6 展 望

CCCI作為一種功能可逆性缺血性腦血管病，其早期發(fā)現(xiàn)、早期干預對于預防缺血性卒中、血管性癡呆等疾病的發(fā)生具有重要意義。當前中醫(yī)學對CCCI認識，多為臨床經(jīng)驗總結(jié)，且各家觀點不盡一致。因此，應(yīng)用臨床流行病學的方法，開展CCCI的中醫(yī)證候?qū)W臨床研究，闡明CCCI中醫(yī)證候特征，能為中醫(yī)藥參與CCCI的防治提供依據(jù)。

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