顱內(nèi)微小動(dòng)脈瘤破裂出血的血管內(nèi)治療

鐘偉健 趙慶順 鄧其峻

廣東佛山市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外二科 佛山 528000

臨床上將瘤體直徑≤3mm的動(dòng)脈瘤稱為微小動(dòng)脈瘤，其通過傳統(tǒng)血管造影很難檢測(cè)，其一旦破裂出血，發(fā)生致殘致死率較高，而國際上對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔出血?jiǎng)用}瘤試驗(yàn)（ISAT）未涉及到關(guān)于破裂性微小動(dòng)脈瘤的治療標(biāo)準(zhǔn)［1－2］。近年隨著臨床對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的診斷、檢查方式不斷提高，采用血管內(nèi)治療顱內(nèi)微小動(dòng)脈的措施方法逐漸在臨床應(yīng)用推廣，其優(yōu)點(diǎn)有避免傳統(tǒng)外科手術(shù)中破裂出血狀況，減少術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)，降低手術(shù)難度［3］。為了探究與分析顱內(nèi)微小動(dòng)脈瘤采用血管內(nèi)治療的臨床效果及安全性，我院采用血管內(nèi)治療顱內(nèi)微小動(dòng)脈瘤，獲得滿意臨床治療效果，現(xiàn)將研究總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院自2006－02—2012－02收治的160例顱內(nèi)微小動(dòng)脈瘤患者作為臨床研究對(duì)象，男85例（53.12%），女75例（46.88%）；年齡38～77歲，平均（53.2±9.8）歲；患者癥狀包括：頭暈、突發(fā)頭痛伴嘔吐等；均行顱腦CT、MRA、CTA等檢查明確診斷。動(dòng)脈瘤的部位：前交通動(dòng)脈瘤39例，大腦中動(dòng)脈瘤49例，椎動(dòng)脈瘤4例，后交通動(dòng)脈瘤33例，小腦后下動(dòng)脈瘤5例，頸內(nèi)動(dòng)脈瘤27例，胼周動(dòng)脈瘤3例；Hunt－Hess分級(jí)：0級(jí)15例，1級(jí)36例，2級(jí)58例，3級(jí)30例，4級(jí)21例。Fisher分級(jí)：1級(jí)35例，2級(jí)46例，3級(jí)35例，4級(jí)44例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）確定蛛網(wǎng)膜下腔出血的病史或行檢查發(fā)現(xiàn)未破裂動(dòng)脈瘤合并腦缺血性癥狀；（2）動(dòng)脈瘤形態(tài)不規(guī)則伴或不伴有子瘤；（3）行開顱手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高或患者難以耐受開顱手術(shù)者；（4）患者同意行血管內(nèi)治療術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者難以耐受血管內(nèi)治療術(shù)；（2）患者或家屬拒絕本術(shù)式治療。

1.2 治療方法 所選器材為微導(dǎo)管：PROWLER SELECT PLUS Excelsior－SL10，微 導(dǎo) 絲：SYCHRO－14，顱 內(nèi) 支 架：CODMAN ENTERPRISE 4.5cm×2.2cm 具體操作步驟為：（1）瘤體頸比＞1.5的以三維微彈簧圈成籃填塞；（2）1＜瘤體頸比＜1.5的以雙導(dǎo)管技術(shù)填塞；（3）瘤體頸比≤1的以支架輔助技術(shù)填塞。

1.3 療效觀察指標(biāo) 觀察其栓塞程度及手術(shù)中相關(guān)并發(fā)癥與術(shù)后1a內(nèi)隨訪情況。栓塞程度的判斷［4］：動(dòng)脈瘤完全栓塞評(píng)為0級(jí)；≥90%栓塞為1級(jí)；70%～89%栓塞為2級(jí)；50%～69%栓塞為3級(jí)；25%～49%栓塞為4級(jí)；＜25%栓塞為5級(jí)。常見并發(fā)癥包括：共濟(jì)失調(diào)、腦梗死、輕度偏癱等。隨訪結(jié)果應(yīng)用Rankin評(píng)分（mRS）進(jìn)行評(píng)價(jià)［5］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，其中計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)分析；計(jì)數(shù)指標(biāo)描述應(yīng)用例數(shù)和百分?jǐn)?shù)表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.0為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 本組患者經(jīng)血管內(nèi)治療后栓塞程度情況 本組患者經(jīng)血管內(nèi)治療后的栓塞程度為0級(jí)24例（15.00%），1級(jí)16例（10.00%），2級(jí)2例（1.25%），栓塞程度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 經(jīng)血管內(nèi)治療效果及并發(fā)癥 患者經(jīng)血管內(nèi)治療后出現(xiàn)輕度偏癱患者7例（4.38%），腦梗死4例（2.50%），術(shù)后復(fù)發(fā)4例（2.50%）。

2.3 患者經(jīng)血管內(nèi)治療后Rankin評(píng)分情況 經(jīng)1a隨訪，患者經(jīng)血管內(nèi)治療后Rankin評(píng)分為0分的患者87例，占54.38%，1分、2分、3分、4分的患者人數(shù)分別為35例、21例 、13例、4例。

3 討論

動(dòng)脈瘤（aneurysm）臨床上多指因局部病變引起患者動(dòng)脈壁向外膨出而形成的永久性局限性擴(kuò)張，通常由動(dòng)脈硬化或外部創(chuàng)傷而引起，可形成在任何部位［6］。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤動(dòng)脈壁薄弱導(dǎo)致動(dòng)脈瘤破裂，會(huì)產(chǎn)生劇烈頭痛、嘔吐、昏迷等癥狀，對(duì)患者生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響，甚至危及生命［7］。通過全腦血管造影可對(duì)其進(jìn)行診斷，確定動(dòng)脈瘤部位、性質(zhì)、大小等情況，因顱內(nèi)動(dòng)脈瘤易發(fā)生于血管分叉部，其周圍有多條小血管相鄰導(dǎo)致顱內(nèi)微小動(dòng)脈瘤診斷及治療方法最為復(fù)雜。傳統(tǒng)臨床通常以傳統(tǒng)外科手術(shù)作為治療此病的主要方式，但安全性低，易對(duì)患者的微小動(dòng)脈造成損傷［8］?，F(xiàn)隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，將血管內(nèi)治療作為治療微小動(dòng)脈瘤的主要方式。但因微小動(dòng)脈瘤的血管內(nèi)栓塞治療操作難度較高，臨床風(fēng)險(xiǎn)較大［9］。因動(dòng)脈瘤腔隙較小，所以微導(dǎo)管難以到達(dá)病變位置，在推送微導(dǎo)管時(shí)易被推出腔隙，再送入彈簧圈時(shí)操作難度加大，若采用支架或球囊等其他輔助工具則很容易將動(dòng)脈瘤刺破，對(duì)手術(shù)者的技術(shù)要求相當(dāng)高［10］。采取以下措施有助于降低并發(fā)癥的發(fā)生［11］：（1）依據(jù)動(dòng)脈瘤長(zhǎng)軸與載瘤動(dòng)脈之間的角度可將微導(dǎo)管頭端進(jìn)行塑形，依據(jù)微導(dǎo)管自然形狀及張力進(jìn)入動(dòng)脈瘤，注意避免用微導(dǎo)絲把微導(dǎo)管導(dǎo)入動(dòng)脈瘤中；（2窄頸動(dòng)脈瘤，注意微導(dǎo)管頭端置于瘤頸，選用長(zhǎng)度短并且柔軟的彈簧圈進(jìn)入，填塞結(jié)束時(shí)，微導(dǎo)管頭端緩慢撤出，避免堅(jiān)硬解脫點(diǎn)段的危險(xiǎn)；（3）寬頸動(dòng)脈瘤使用雙導(dǎo)管技術(shù)填塞，必要時(shí)選用支架進(jìn)行協(xié)助，支架采用平行法置入并在半釋放狀態(tài)下進(jìn)行填塞。

我院通過采用血管內(nèi)治療的方法對(duì)顱內(nèi)微血管瘤患者進(jìn)行治療，結(jié)果顯示治療后血管栓塞情況明顯好轉(zhuǎn)，多數(shù)為0級(jí)栓塞，2級(jí)以上栓塞的患者數(shù)量較少，可見本術(shù)式在對(duì)顱內(nèi)微小動(dòng)脈瘤的治療上有較良好療效，為血管血液的順暢流動(dòng)提供保障。該組患者經(jīng)血管內(nèi)治療后出現(xiàn)患者輕度偏癱7例（4.38%），腦梗死4例（2.50%），術(shù)后復(fù)發(fā)4例（2.50%），結(jié)果可見，血管內(nèi)治療顱內(nèi)微小動(dòng)脈瘤出現(xiàn)并發(fā)癥較少，具有一定安全性。該組經(jīng)血管內(nèi)治療后Rankin評(píng)分較低，Rankin評(píng)分作為一類測(cè)量患者腦卒中后的功能恢復(fù)指標(biāo)，評(píng)分越低說明患者康復(fù)情況越佳；結(jié)果可見，經(jīng)血管內(nèi)治療顱內(nèi)微小動(dòng)脈瘤患者的臨床治療效果顯著，有助于減輕患者痛苦、改善生活質(zhì)量并提高生存率。但因本研究術(shù)后隨訪時(shí)間較短，其遠(yuǎn)期治療效果尚待進(jìn)一步觀察研究。

綜上所述，采用血管內(nèi)栓塞治療措施治療顱內(nèi)微小動(dòng)脈出血，患者癥狀顯著緩解，栓塞效果滿意，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率低、安全性好，Rankin評(píng)分降低，有助于減輕患者痛苦、改善生活質(zhì)量并提高生存率，但其遠(yuǎn)期治療效果仍需進(jìn)一步觀察總結(jié)。

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