綜合醫(yī)院老年住院患者情感障礙的識(shí)別

曾 平，孟 波，洪 霞，劉曉紅

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綜合醫(yī)院老年住院患者情感障礙的識(shí)別

曾 平1，孟 波2，洪 霞3*，劉曉紅1

（1中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院老年醫(yī)學(xué)組，北京 100730；2中航工業(yè)哈爾濱242醫(yī)院老年科，哈爾濱 150066；3中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院心理醫(yī)學(xué)科，北京 100730）

探討對(duì)綜合醫(yī)院老年病房住院老年患者進(jìn)行老年綜合評(píng)估與精神科醫(yī)師會(huì)診相結(jié)合的方式對(duì)情感障礙的識(shí)別作用。某三級(jí)甲等醫(yī)院老年病房2011年8月至2013年3月收治的≥65歲老年住院患者，在入院時(shí)進(jìn)行包括Zung抑郁自評(píng)量表（SDS）和老年抑郁量表（GDS）15項(xiàng)在內(nèi)的老年綜合評(píng)估，由老年科醫(yī)師決定是否進(jìn)行多學(xué)科團(tuán)隊(duì)查房及精神科醫(yī)師會(huì)診。精神科醫(yī)師根據(jù)國(guó)際疾病分類第10版（ICD-10）標(biāo)準(zhǔn)診斷情感障礙。研究期間共收治≥65歲老年住院患者281例，年齡（75.2±6.8）歲，男︰女為136︰145，其中49例（17.4%）患者罹患情感障礙，年齡（73.5±6.0）歲，男︰女為16︰33，其中抑郁發(fā)作39例，惡劣心境障礙5例，雙相情感障礙2例，復(fù)發(fā)性抑郁2例，未特定抑郁障礙（NOS）1例，情感障礙患病率17.4%。確診的49例患者中，提請(qǐng)精神科會(huì)診的第一位原因分別為：有相關(guān)病史7例，醫(yī)師注意到患者有情緒問(wèn)題23例，失眠2例，存在疾病不能解釋的軀體癥狀5例，量表篩查陽(yáng)性12例。情感障礙是老年住院患者常見的精神疾患，采用老年綜合評(píng)估與精神科醫(yī)師會(huì)診相結(jié)合的方式有利于識(shí)別老年情感障礙，是一種值得推廣的老年精神醫(yī)學(xué)服務(wù)模式。

老年醫(yī)學(xué)；抑郁；情感障礙；聯(lián)絡(luò)會(huì)診精神醫(yī)學(xué)

情感障礙是老年人常見的精神障礙，其中以抑郁障礙最為常見。流行病學(xué)調(diào)查提示綜合醫(yī)院住院患者抑郁障礙患病率較高，有調(diào)查提示北京40家綜合醫(yī)院2 925例住院患者抑郁障礙的現(xiàn)患率為7.04%[1]。如何在綜合醫(yī)院實(shí)際工作中識(shí)別和診斷抑郁障礙，增加老年人精神衛(wèi)生服務(wù)的可及性，是老年醫(yī)學(xué)服務(wù)的重要部分。國(guó)外醫(yī)院老年?？埔褜⒁钟艉Y查作為老年綜合評(píng)估（comprehensive geriatrics assessment，CGA）的一部分內(nèi)容并廣為應(yīng)用[2?7]。我國(guó)目前尚缺乏該領(lǐng)域的研究和實(shí)踐。本文將某三級(jí)甲等醫(yī)院通過(guò)老年綜合評(píng)估與精神科會(huì)診發(fā)現(xiàn)老年患者合并情感障礙的過(guò)程予以總結(jié)，為綜合醫(yī)院老年精神醫(yī)學(xué)服務(wù)提供思路。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

北京協(xié)和醫(yī)院老年示范病房2011年8月至2013年3月收治年齡≥65歲的老年住院患者。

1.2 方法

1.2.1 老年綜合評(píng)估 包括認(rèn)知功能、日常生活能力、跌倒風(fēng)險(xiǎn)及心理量表篩查。抑郁篩查量表包括Zung自評(píng)抑郁量表（Zung’s Self-rated Depression Scale，SDS）及老年抑郁量表15項(xiàng)（Geriatric Depression Scale-15，GDS15）中文版。SDS是一項(xiàng)包括20項(xiàng)問(wèn)題的自評(píng)量表，每項(xiàng)得分1～4分，標(biāo)準(zhǔn)分為所有得分項(xiàng)之和×1.25，＜50分為無(wú)抑郁，50～59分為輕度抑郁，60～69分為中度抑郁，≥70分為重度抑郁[8]。中文版GDS15是一項(xiàng)包括15項(xiàng)問(wèn)題的自評(píng)量表，每項(xiàng)得分0～1分，總分≥8分為有抑郁癥狀[9]。

1.2.2 多學(xué)科團(tuán)隊(duì)查房 每周舉行一次多學(xué)科團(tuán)隊(duì)查房，由老年科醫(yī)師根據(jù)患者老年綜合評(píng)估結(jié)果和臨床需要提出。團(tuán)隊(duì)查房由老年科醫(yī)師、精神科醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)師，藥師，康復(fù)師共同參與，全方位處理患者的身心問(wèn)題。對(duì)于提請(qǐng)精神科參與的患者，由精神科醫(yī)師在查房前完成精神科訪談。

1.2.3 情感障礙和慢性病的診斷 情感障礙由精神科醫(yī)師根據(jù)《國(guó)際疾病分類》第10版（International Classification of Diseases，ICD-10）標(biāo)準(zhǔn)診斷?；颊呗圆∏闆r由老年科臨床醫(yī)師診斷。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

描述性分析患者的一般資料、臨床表現(xiàn)、功能情況及治療轉(zhuǎn)歸情況，采用SPSS19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率來(lái)表示，兩組間比較采用2檢驗(yàn)；相關(guān)性分析采用Spearman檢驗(yàn)。＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況

北京協(xié)和醫(yī)院老年病房2011年8月至2013年3月共收治≥65歲老年住院患者281例，年齡65～92（75.2±6.8）歲，男∶女為136∶145，27例住院前1年內(nèi)有住院病史。存在情感障礙的老年患者49例，年齡65～85（73.5±6.0）歲，男∶女為16∶33，情感障礙患病率17.4%，8例住院前1年內(nèi)有住院治療病史。情感障礙（73.5±6.0）歲與非情感障礙（75.4±6.9）歲患者年齡分布差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＝-1.81，＝0.07）；情感障礙患者女性比例（67.3%）顯著高于與非情感障礙患者女性比例（48.3%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2＝5.89，＝0.02）；情感障礙患者再次住院的比例（16.3%）高于非情感障礙患者（8.2%），但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2＝3.08，＝0.11）。

2.2 情感障礙的診斷及老年綜合評(píng)估結(jié)果

根據(jù)ICD-10診斷標(biāo)準(zhǔn)，49例患者診為情感障礙，其中抑郁發(fā)作39例，惡劣心境障礙5例，雙相情感障礙2例，復(fù)發(fā)性抑郁2例，未特定抑郁障礙（depressive disorder not otherwise specified，NOS）1例。49例患者中提請(qǐng)精神科醫(yī)師會(huì)診的第一位原因分別為：有相關(guān)病史7例，醫(yī)師注意到患者有情緒問(wèn)題23例，失眠2例，存在疾病不能解釋的軀體癥狀5例，僅量表篩查陽(yáng)性12例。37例（75.5%）存在睡眠問(wèn)題，6例（12.2%）在精神科訪談時(shí)存在自殺意念。7例（14.3%）既往曾接受1～10年抗抑郁藥物治療。

在49例情感障礙患者中，44人行SDS篩查，分值35～77分，平均（58.11±11.43）分，SDS量表篩查陽(yáng)性（≥50分）34例，其中輕度抑郁（50～59分）16例，中度抑郁（60～69分）8例，重度抑郁（≥70分）10例。20例行GDS-15篩查，分值3～12分，平均（7.1±2.5）分，篩查陽(yáng)性（≥8分）9例。

情感障礙患者的社會(huì)支持：鰥寡居15例（內(nèi)含離異1例），有喪親（配偶以外）史4例，獨(dú)居11例，存在嚴(yán)重家庭糾紛1例。

2.3 情感障礙患者的內(nèi)科情況

49例合并抑郁情感障礙的老年患者住院第一位原因?yàn)榧毙圆?例，慢性病13例，軀體不適癥狀25例，衰弱狀態(tài)9例。所有患者均存在多種共病，患3～21種急慢性疾病，平均（10.2±4.2）種，前10位疾病分別為高血壓（32例），糖尿?。?1例），骨質(zhì)疏松(19例)，關(guān)節(jié)炎（19例），心臟疾病（15例），神經(jīng)系統(tǒng)疾?。?2例），消化系統(tǒng)疾?。?2例），甲狀腺疾?。?1例），腫瘤性疾?。?0例），呼吸系統(tǒng)疾?。?例）。合并軀體不適主訴0～7種，平均（2.6±1.6）種（中位數(shù)2種），31例合并≥2種軀體不適主訴，其中最為常見的有消化系統(tǒng)（16例），神經(jīng)系統(tǒng)（13例），心血管系統(tǒng)（13例），呼吸系統(tǒng)（8例），骨骼肌肉疼痛（9例）癥狀等。SDS評(píng)分隨疾病種類數(shù)的增多而下降（Spearman相關(guān)系數(shù)-0.067，＝0.66），隨軀體癥狀數(shù)的增多而上升（Spearman相關(guān)系數(shù)0.183，＝0.23），但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.4 情感障礙患者的治療與轉(zhuǎn)歸

針對(duì)原發(fā)病、慢性共病、抑郁情況分別給予個(gè)體化治療，所有患者均接受支持性心理治療，45例接受藥物治療，其中艾司西酞普蘭（escitalopram）11例，舍曲林（sertraline）10例，米氮平（mirtazapine）7例，西酞普蘭（citalopram）7例，佐匹克?。▃opiclone）6例，文拉法辛（venlafaxine）4例，烏靈膠囊3例，帕羅西汀（paroxetine）1例，多塞平（doxepin）1例，卡普托安（羅拉，captodiame，Lora）1例，氟西?。╢luoxatine）1例，其中有8例接受聯(lián)合用藥治療。住院期間因藥物副作用停藥4例，其中2例白細(xì)胞減少（西酞普蘭），1例嚴(yán)重頭暈（米氮平），1例出汗（鹽酸舍曲林）。治療好轉(zhuǎn)出院49例，死亡0例（同期全部住院患者死亡6人，占2.1%），存在情感障礙患者住院日，中位數(shù)14d（6～138d），同期住院患者住院天數(shù)，中位數(shù)14d（1～139d），抑郁人群與整體人群平均住院日差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＝0.77，＝0.44）。

3 討 論

3.1 情感障礙在老年患者非常常見，且對(duì)老年患者自殺意念存在影響

以抑郁障礙為代表的情感障礙是一個(gè)全球性的公共衛(wèi)生問(wèn)題，1994年美國(guó)一項(xiàng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)抑郁障礙的終生患病率17.1%[10,11]。國(guó)外調(diào)查發(fā)現(xiàn)有13%～27%的社區(qū)老年人存在不同程度的抑郁障礙[12]。我國(guó)老年公寓的調(diào)查也提示老年人抑郁障礙的患病率為18.3%[13]。我們?cè)诶夏曜≡夯颊咧械恼{(diào)查結(jié)果顯示情感障礙患病率達(dá)17.4%，表明情感障礙是老年住院患者常見的精神障礙。老年抑郁障礙患者自殺風(fēng)險(xiǎn)較高，上海一項(xiàng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，住院老年抑郁障礙患者自殺意念占41.2%，自殺行為占25.2%[14]。本組情感障礙的患者也有12.2%存在自殺意念，情感障礙對(duì)患者自殺意念的影響不容忽視。

3.2 抑郁篩查量表對(duì)老年情感障礙的識(shí)別起重要作用

老年抑郁障礙在綜合醫(yī)院診療的難點(diǎn)在于如何有效地識(shí)別患者。世界衛(wèi)生組織于1992年進(jìn)行的多中心合作研究顯示，15個(gè)不同國(guó)家或地區(qū)的內(nèi)科醫(yī)師對(duì)抑郁癥的識(shí)別率平均為55.6%，中國(guó)上海的識(shí)別率為21%[10]。而何燕玲等[15]于2008年進(jìn)行的研究發(fā)現(xiàn)，全國(guó)5城市三級(jí)甲等醫(yī)院非精神?？漆t(yī)師對(duì)抑郁障礙的識(shí)別率仍僅為15%。國(guó)外老年醫(yī)學(xué)將情緒心理方面的評(píng)估，尤其是抑郁篩查方面作為老年評(píng)估的一個(gè)重要組成部分并應(yīng)用廣泛[2?6]。常用于老年人的抑郁篩查工具有GDS15[3,6]、SDS[5]自評(píng)量表，患者健康問(wèn)卷（Patient Health Questionnaire，PHQ）9[7]等。我們調(diào)查中所采用的SDS量表和GDS15，均為國(guó)外常用的抑郁自評(píng)量表，對(duì)老年人群有較好的敏感性和特異性[3?5]，國(guó)人中也有一定程度的應(yīng)用[16,17]。我們通過(guò)量表篩查發(fā)現(xiàn)SDS量表對(duì)情感障礙診斷的敏感率69.4%，而GDS15敏感率偏低（45.0%），提示SDS可能比GDS15更適用于國(guó)人老年情感障礙患者的篩查。

3.3 在全方位老年綜合評(píng)估的基礎(chǔ)上提供精神醫(yī)學(xué)服務(wù)是識(shí)別老年情感障礙的有效方式

現(xiàn)代老年醫(yī)學(xué)模式強(qiáng)調(diào)對(duì)老年人進(jìn)行全人管理，全面關(guān)注與老年人健康和功能狀態(tài)相關(guān)的所有問(wèn)題，從疾病、體能、認(rèn)知、心理和社會(huì)等多層面對(duì)老年患者進(jìn)行全面的評(píng)估，并多維度處理老年人所存在的問(wèn)題。這也與當(dāng)前生物?醫(yī)學(xué)?社會(huì)?心理模式一致。研究表明，常規(guī)篩查抑郁并通過(guò)社區(qū)醫(yī)師與精神?？漆t(yī)師提供的整合服務(wù)能有效地改善抑郁患者的預(yù)后[18]。對(duì)于合并情感障礙的復(fù)雜老年患者，我科目前采取由心理醫(yī)學(xué)科醫(yī)師參與在內(nèi)的老年醫(yī)學(xué)多學(xué)科整合團(tuán)隊(duì)（geriatric interdisciplinary team，GIT）會(huì)診工作模式處理。GIT是應(yīng)對(duì)復(fù)雜老年患者的重要工作模式[19]。相對(duì)于傳統(tǒng)的精神科醫(yī)師被動(dòng)會(huì)診模式，其特點(diǎn)為：（1）患者接受全方位管理，即全面老年評(píng)估，常規(guī)進(jìn)行抑郁篩查；（2）精神科醫(yī)師主動(dòng)會(huì)診及隨診，每周固定時(shí)間參與病房討論。該模式對(duì)于老年患者的情感障礙診治方面，突出優(yōu)點(diǎn)表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面。（1）提高抑郁情感障礙患者的識(shí)別率。本研究的49例抑郁情感障礙患者中，有34例量表篩查陽(yáng)性，同時(shí)還有15例（15/49）患者量表篩查陰性，而經(jīng)由我院心理醫(yī)學(xué)科醫(yī)師參與的GIT會(huì)診確診，說(shuō)明GIT模式可以有效地應(yīng)對(duì)量表篩查假陰性情況，提高情感障礙的診斷識(shí)別率。（2）提高患者對(duì)精神醫(yī)學(xué)服務(wù)的接受程度，擴(kuò)大精神醫(yī)學(xué)服務(wù)范圍。老年人接受精神醫(yī)學(xué)服務(wù)普遍存在障礙，首先人群對(duì)精神和心理疾病普遍存在認(rèn)識(shí)不足，出現(xiàn)情緒問(wèn)題、尤其以軀體不適為主要表現(xiàn)時(shí)通常選擇非精神?？凭驮\[20]，同時(shí)患者以承認(rèn)自己存在精神心理問(wèn)題為恥，不愿意接受心理醫(yī)師評(píng)估篩查以及治療[21]。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道綜合醫(yī)院精神專科會(huì)診率2.6%～3.3%[22,23]，趙曉暉等[24]統(tǒng)計(jì)了我國(guó)某三級(jí)甲等醫(yī)院2006～2009年綜合醫(yī)院精神科會(huì)診率為1.01%～1.48%，而我病房經(jīng)由團(tuán)隊(duì)會(huì)診的抑郁情感障礙患者在所有≥65歲老年患者中占17.4%，而實(shí)際會(huì)診率則遠(yuǎn)高于此比例，說(shuō)明GIT模式有助于全方位處理患者的心身問(wèn)題，提高患者對(duì)精神醫(yī)學(xué)服務(wù)的接受程度。（3）提高臨床醫(yī)師對(duì)精神心理問(wèn)題的識(shí)別率。在本研究的49例患者中，37例由臨床醫(yī)師通過(guò)病史（7例）、注意到患者有情緒問(wèn)題（23例）、有軀體疾病不能解釋的癥狀（5例）、失眠（2例）等方式已對(duì)情感障礙有一定程度的識(shí)別判斷。說(shuō)明多學(xué)科團(tuán)隊(duì)每周進(jìn)行會(huì)診，共同討論病情，可以在一定程度上提高臨床醫(yī)師對(duì)于心理問(wèn)題的認(rèn)知和識(shí)別程度。

綜上所述，情感障礙是老年住院患者常見的精神疾患，但在非精神?？漆t(yī)院中識(shí)別率較低，老年患者中精神醫(yī)學(xué)服務(wù)的可及性較差。抑郁篩查量表對(duì)老年情感障礙的識(shí)別起到了重要作用，在全方位老年綜合評(píng)估的基礎(chǔ)上提供精神醫(yī)學(xué)服務(wù)是識(shí)別老年情感障礙的有效方式，并可使合并情感障礙的老年住院患者存在的精神問(wèn)題得到及時(shí)診治，是一種值得推廣的老年精神醫(yī)學(xué)服務(wù)模式。

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（編輯: 周宇紅）

Recognition of mood disorders in elderly inpatients in a general hospital

ZENG Ping1, MENG Bo2, HONG Xia3*, LIU Xiao-Hong1

(1Division of Geriatrics,3Department of Psychological Medicine, Peking Union Medical College Hospital, Chinese Academy of Medical Sciences, Beijing 100730, China;2Department of Geriatrics, Harbin Hospital No. 242 of Aviation Industry Corporation of China, Harbin 150066, China)

To determine the efficacy of comprehensive geriatric assessment combined with psychiatric consultation on the recognition of mood disorders in general hospitals.Elderly inpatients (over 65 years old) admitted to a geriatrics ward in a class AAA general hospital from August 2011 to March 2013 were assessed with comprehensive geriatric assessment [Zung’s Self-rated Depression Scale (SDS) and Geriatric Depression Scale (GDS) -15) at admission. Geriatric interdisciplinary team services and psychiatric consultation were offered when it was necessary. Mood disorders were diagnosed by a psychiatrist according to International Classification of Diseases-10 (ICD-10) criteria.Two hundreds and eighty-one patients over 65 years were enrolled during the study. They were 136 males and 145 females, with a mean age of (75.2±6.8) years. Forty-nine out of them were identified with mood disorders (the point prevalence of mood disorders was 17.4%), including 16 males and 33 females, with a mean age of (73.5±6.0) years. Among these 49 patients, 39 were depressive episodes, 5 dysthymic disorders, 2 bipolar disorders, 2 recurrent depressive disorders, and 1 depression disorder not otherwise specified (NOS). For these patients, the primary reasons asking for psychiatric consultation were relevant illness history in 7 patients, abnormal emotion recognized by the doctors in 23 patients, sleep problems in 2 patients, medical unexplained symptoms in 5 patients, and positive results in depression screening scales in 12 patients.Mood disorders are very common mental disease in the elderly inpatients. Combining comprehensive geriatric assessment and psychiatric consultation is very efficient in the recognition of mood disorders in the elderly, which is a service model worthy of being popularization in more general hospital settings for geriatric psychological medicine.

geriatrics; depression; mood disorders; consultation liaison psychiatry

R592,R749.4

A

10.3724/SP.J.1264.2014.000161

2014?05?29;

2014?07?12

洪 霞, E-mail: hongxia@pumch.cn