100例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者顯微外科手術(shù)治療效果分析

郭孝龍 周江朝 程小兵

河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科 洛陽 471000

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤多為發(fā)生在顱內(nèi)動(dòng)脈管壁上的異常膨出，臨床并不少見，動(dòng)脈瘤破裂出血的病死率和致殘率均較高。顯微外科手術(shù)仍是目前治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤較為理想的方案，但由于手術(shù)較為復(fù)雜，術(shù)后可發(fā)生腦血管痙攣等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響預(yù)后。本研究對(duì)我院2009－09—2012－09收治的行顯微外科手術(shù)的100例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本組100例患者均為我院2009－09—2012－09收治的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者，男27例，女73例；年齡43～75歲，平均（57.4±6.2）歲；臨床均有自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血表表現(xiàn)，突發(fā)頭痛、惡心、腦膜刺激征等，伴或不伴昏迷；術(shù)前按Hunt－Hess分級(jí)，Ⅰ級(jí)36例，Ⅱ級(jí)24例，Ⅲ級(jí)13例，Ⅳ級(jí)21例，Ⅴ級(jí)6例。

1.2動(dòng)脈瘤部位及大小100例患者經(jīng)數(shù)字減影血管造影（DSA）或CT血管造影（CTA）檢查后均確診，其中前交通動(dòng)脈瘤31例，后交通動(dòng)脈瘤頸內(nèi)動(dòng)脈瘤20例，脈絡(luò)膜前動(dòng)脈瘤10例，大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤26例，大腦后動(dòng)脈末端分叉部動(dòng)脈瘤5例，小腦后下動(dòng)脈瘤8例；100例患者中單發(fā)動(dòng)脈瘤74例，2個(gè)以上多發(fā)動(dòng)脈瘤26例，共137個(gè)動(dòng)脈瘤；動(dòng)脈瘤大小2～27mm，小型動(dòng)脈瘤（＜5mm）49個(gè)，中型動(dòng)脈瘤（5～10mm）63個(gè)，大型動(dòng)脈瘤（11～25mm）24個(gè)，巨大型動(dòng)脈瘤（＞25mm）1個(gè)。

1.3方法所有患者均行顯微外科手術(shù)，手術(shù)方法包括動(dòng)脈瘤夾閉、包裹、孤立，有占位效應(yīng)者實(shí)施動(dòng)脈瘤夾閉后切除；根據(jù)術(shù)前Hunt－Hess分級(jí)、動(dòng)脈瘤的部位等具體情況采取不同手術(shù)時(shí)機(jī)，對(duì)于Hunt－Hess分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)者以早期手術(shù)為原則，在出血或就診72h內(nèi)行手術(shù)治療，Hunt－Hess分級(jí)Ⅳ級(jí)、Ⅴ級(jí)患者出血后生命體征平穩(wěn)，無動(dòng)脈血管痙攣，無腦疝征象，且不伴嚴(yán)重心肺疾病或其他重要器官衰竭，可耐受手術(shù)者實(shí)施早期手術(shù)，否則先行保守治療，待患者病情好轉(zhuǎn)后再實(shí)施手術(shù)；所有患者均采用氣管插管全身麻醉，控制性低壓下手術(shù)，根據(jù)動(dòng)脈瘤區(qū)域分級(jí)確定手術(shù)入路，包括翼點(diǎn)入路、經(jīng)額部縱裂入路、經(jīng)顳下入路，顯微鏡下解剖，充分顯露動(dòng)脈瘤，行夾閉、包裹或孤立；術(shù)中局部應(yīng)用罌粟堿溶液沖洗腦池，清除血凝塊及血腫，以防止術(shù)后腦血管痙攣，術(shù)后根據(jù)病情常規(guī)抗感染，持續(xù)緩慢腰大池置管引流，給予液體或藥物防治癲癇、腦血管痙攣等并發(fā)癥。

1.4評(píng)估指標(biāo)記錄手術(shù)成功率，腦血管痙攣發(fā)生率；術(shù)后3～6個(gè)月行CTA檢查，觀察并記錄動(dòng)脈瘤殘余及復(fù)發(fā)情況；隨訪1～3a，采用格拉斯哥結(jié)果評(píng)分（GOS）判斷預(yù)后［1］，GOS評(píng)分5分為恢復(fù)良好，4分為輕殘或中殘，但生活可自理，3分為重殘或生活無法自理，2分為植物生存狀態(tài)，1分為死亡。

2 結(jié)果

本組100例患者中98例手術(shù)成功，順利出院，2例死亡，1例腦組織損傷過重，動(dòng)脈瘤破裂造成腦組織膨出，手術(shù)治療無效死亡，1例術(shù)后第3天死亡，經(jīng)證實(shí)死于腦血管痙攣。術(shù)后31例發(fā)生腦血管痙攣，經(jīng)治療后26例癥狀明顯緩解。術(shù)后3～6個(gè)月復(fù)查，1例瘤頸殘余，其余均消失；隨訪1～3a，75例 恢 復(fù) 良 好 （75.0%），13 例 中 殘 （13.0%），6 例 重 殘（6.0%），2例植物生存（2.0%），2例死亡（2.0%）。

3 討論

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤為臨床常見腦血管疾病之一，發(fā)病率僅次于腦血栓和高血壓腦出血，疾病多發(fā)于40～60歲人群，女性發(fā)病率高于男性，從我院病例資料來看，男女比例發(fā)病率為1∶2.70。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤為造成蛛網(wǎng)膜下腔出血的首要因素，動(dòng)脈瘤破裂的病死率、致殘率均較高，據(jù)有關(guān)資料顯示，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂患者約50%死亡，存活患者中僅20%～30%可恢復(fù)到中度及以上的程度。

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的病因目前尚未完全闡明，目前認(rèn)為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的形成主要與先天動(dòng)脈發(fā)育不良、腦動(dòng)脈管壁中層有裂隙、胚胎血管殘留等先天性因素和動(dòng)脈硬化、感染、創(chuàng)傷及腦動(dòng)靜脈畸形、顱底異常血管網(wǎng)等后天性因素有關(guān)。動(dòng)脈瘤破裂的誘發(fā)因素較多，憂慮、緊張、體力勞動(dòng)、血壓突然升高等均可引起動(dòng)脈瘤破裂出血，但多數(shù)情況下，出血往往無明顯誘因，出血前絕大多數(shù)患者無明顯癥狀體征，極少數(shù)患者因動(dòng)脈瘤壓迫臨近腦組織或神經(jīng)臨床可出現(xiàn)特殊表現(xiàn)，據(jù)有關(guān)資料顯示，約85%患者在破裂出血引起蛛網(wǎng)膜下腔出血后被發(fā)現(xiàn)，故臨床出血癥狀以蛛網(wǎng)膜下腔出血多見，我院100例患者影像學(xué)檢查即均存在蛛網(wǎng)膜下腔出血。

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤治療以外科手術(shù)為主，目前的手術(shù)治療主要有顯微外科手術(shù)和血管內(nèi)介入手術(shù)，前者主要是在顯微鏡下暴露動(dòng)脈瘤瘤頸，實(shí)施動(dòng)脈瘤夾閉或結(jié)扎、動(dòng)脈瘤孤立或動(dòng)脈瘤包裹，后者是將彈簧圈及其他輔助材料利用微導(dǎo)絲及導(dǎo)管送至動(dòng)脈瘤瘤體內(nèi)，通過填塞瘤體達(dá)到治療的目的，近年來隨著介入技術(shù)的發(fā)展，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤血管內(nèi)治療也得到較快發(fā)展，但從目前的研究及實(shí)踐來看，顯微外科手術(shù)在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的治療中仍發(fā)揮重要作用，多項(xiàng)臨床研究表明，其仍是動(dòng)脈瘤治療中主要使用的治療方法，且效果確切。從我院本次治療結(jié)果來看，行顯微外科手術(shù)治療的100例患者術(shù)后3～6個(gè)月復(fù)查，僅1例瘤頸殘余，隨訪1～3a，75例患者恢復(fù)較好，占75%，僅2例死亡，患者近期療效及預(yù)后均較好。與同類研究結(jié)果基本一致［2－3］，表明在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤治療中，顯微外科手術(shù)有較高的可靠性和徹底性，且有研究報(bào)道，顯微外科手術(shù)較血管內(nèi)介入治療的手術(shù)費(fèi)用也相對(duì)較低，更經(jīng)濟(jì)，這一手術(shù)方法仍可作為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的首選方案。

顯微外科手術(shù)治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤主要是在顯微鏡下進(jìn)行瘤頸夾閉，包括動(dòng)脈瘤直接夾閉、包裹和孤立，我院本次治療中，137個(gè)動(dòng)脈瘤中123個(gè)采用直接夾閉，9個(gè)動(dòng)脈瘤孤立，5個(gè)動(dòng)脈瘤包裹。動(dòng)脈瘤瘤頸夾閉技術(shù)于1937年由Dandy首次應(yīng)成功應(yīng)用于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤臨床治療中，自后該手術(shù)方法一直被認(rèn)為是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤治療的有效方法［4］，目前多數(shù)國(guó)內(nèi)外研究者仍一致認(rèn)為顯微外科手術(shù)行瘤頸夾閉為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，尤其是手術(shù)時(shí)間及難度均高于單發(fā)者的多發(fā)性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的理想治療方案［5－6］。應(yīng)用顯微鏡行顱內(nèi)動(dòng)脈瘤瘤頸夾閉，立體視覺空間好，可較為清晰地分辨動(dòng)脈瘤及其鄰近的血管、神經(jīng)等結(jié)構(gòu)，從不同角度觀察動(dòng)脈瘤，確定解剖關(guān)系，減少因手術(shù)對(duì)腦組織的牽拉導(dǎo)致動(dòng)脈瘤破裂［7－8］，且顯微鏡可通過視神經(jīng)間隙、視神經(jīng)－頸內(nèi)動(dòng)脈間隙等狹小的通道置入手術(shù)區(qū)，創(chuàng)傷小，可最大限度地降低腦實(shí)質(zhì)損傷，降低術(shù)后致殘率，改善預(yù)后。動(dòng)脈瘤夾閉后，還可利用顯微內(nèi)鏡對(duì)動(dòng)脈瘤夾的位置進(jìn)行觀察，查看動(dòng)脈瘤是否夾閉，有無漏夾或誤夾，根據(jù)觀察結(jié)果對(duì)動(dòng)脈瘤夾進(jìn)行調(diào)整，以降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率。

手術(shù)治療的時(shí)機(jī)是手術(shù)治療方案中需要考慮的一個(gè)重要問題，關(guān)于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的手術(shù)時(shí)機(jī)也一直是相關(guān)領(lǐng)域內(nèi)關(guān)注的問題，目前一致認(rèn)為對(duì)于Hunt－Hess分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)的患者實(shí)施早期手術(shù)，在出血或就診后72h內(nèi)及早實(shí)施手術(shù)，以預(yù)防動(dòng)脈瘤再破裂出血，防止腦血管痙攣。而對(duì)于Hunt－Hess分級(jí)Ⅳ、Ⅴ級(jí)的患者何時(shí)實(shí)施手術(shù)目前仍存在一定的爭(zhēng)議，有學(xué)者認(rèn)為對(duì)于這一分級(jí)的患者應(yīng)實(shí)施早期手術(shù)或超早期手術(shù)［9］，以清除顱內(nèi)血腫，夾閉動(dòng)脈瘤防止再出血。但在顱高壓狀態(tài)下實(shí)施顯微動(dòng)脈瘤夾閉易對(duì)腦組織造成牽拉損傷，同時(shí)腦腫脹可增加手術(shù)難度，術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂可影響到周圍血管、神經(jīng)組織等，不利于預(yù)后。王洪生等［10］主張，Hunt－Hess分級(jí)Ⅳ、Ⅴ級(jí)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者除伴有較大顱內(nèi)血腫需急診開顱者，其余均先給予非手術(shù)治療，待患者病情穩(wěn)定后，再行手術(shù)治療。我們通過臨床實(shí)踐認(rèn)為，對(duì)于Hunt－Hess分級(jí)Ⅳ、Ⅴ級(jí)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者，若出血后體征穩(wěn)定、無動(dòng)脈血管痙攣、無腦疝征象，且不伴嚴(yán)重心、肺疾病或其他重要器官衰竭，可耐受手術(shù)者應(yīng)實(shí)施早期手術(shù)，以免貽誤最佳手術(shù)手術(shù)時(shí)機(jī)，對(duì)于不具備以上條件的年齡偏大患者則主張先行降低顱內(nèi)壓、防治腦血管痙攣等，待患者生命體征平穩(wěn)后再根據(jù)具體情況確定手術(shù)時(shí)間。

顯微外科手術(shù)治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤最為常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥為腦血管痙攣，國(guó)外以往的研究發(fā)現(xiàn)，腦血管痙攣是蛛網(wǎng)膜下腔出血導(dǎo)致高病死率的首要原因。黃國(guó)棟等［1］通過對(duì)影響顯微手術(shù)治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤預(yù)后的相關(guān)因素分析發(fā)現(xiàn)，腦血管痙攣是影響患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，發(fā)生腦血管痙攣的患者預(yù)后不良的危險(xiǎn)度為未發(fā)生腦血管痙攣患者的7.706倍，為影響預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素中最高的因素。目前對(duì)于腦血管痙攣發(fā)生的機(jī)制尚不明確，以往的研究認(rèn)為蛛網(wǎng)膜下腔出血量及分布與腦血管痙攣的發(fā)生有密切的關(guān)系，唐健等［11］研究發(fā)現(xiàn)，蛛網(wǎng)膜下腔出血是導(dǎo)致腦血管痙攣發(fā)生的重要因素，目前的研究結(jié)果認(rèn)為，蛛網(wǎng)膜下腔出血凝塊中的紅細(xì)胞釋放出的氧合血紅蛋白在腦血管痙攣的發(fā)生中可能發(fā)揮了重要作用。因此，在手術(shù)過程中，應(yīng)合理地應(yīng)用罌粟堿對(duì)腦池進(jìn)行沖洗，房正華等［12］研究認(rèn)為，全程應(yīng)用用鈣通道阻滯劑可較好地改善腦血管痙攣，從我們的實(shí)踐結(jié)果來看，給予鈣通道阻滯劑的效果較好，故認(rèn)同此主張。術(shù)后給予升高血壓、血容量等防治腦血管痙攣的治療措施，以降低腦血管痙攣的發(fā)生率，對(duì)于發(fā)生腦血管痙攣的患者應(yīng)積極給予相應(yīng)的治療。

此外，為確保手術(shù)順利完成，對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者實(shí)施顯微外科手術(shù)時(shí)，要求術(shù)中必須具備熟練的顯微操作技術(shù)，規(guī)范手術(shù)操作，熟悉蛛網(wǎng)膜與腦血管顯微解剖，注意手術(shù)操作過程中適當(dāng)降低血壓，術(shù)前應(yīng)根據(jù)具體情況制定相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案，術(shù)中發(fā)生動(dòng)脈瘤破裂時(shí)應(yīng)保持冷靜，采取相應(yīng)的措施及時(shí)處理，不可盲目止血，以保證手術(shù)成功，提高手術(shù)療效，降低病死率和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，改善預(yù)后，促進(jìn)患者康復(fù)。

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