以癲癇 精神異常為首發(fā)表現(xiàn)的糖尿病17例臨床誤診分析

秦春節(jié)

浙江舟山市舟山警備區(qū)醫(yī)院門診內科 舟山 316000

糖尿病性癲癇是糖尿病神經系統(tǒng)并發(fā)癥之一［1］。我院于2002－02—2012－02收治各種類型癲癇76例，其中17例因血糖升高而導致癲癇樣發(fā)作和精神異常，首診時均就診神經科，被誤診為癲癇和精神病，誤診率為22.4%，現(xiàn)報告分析如下。

1 臨床資料

1.1一般資料本組17例中男10例，女7例；年齡35～73歲，平均63.1歲，病程3周～7個月，就診至確診時間2～22 h，既往無癲癇史，有糖尿病史3例，高血壓3例，冠心病5例。

1.2臨床表現(xiàn)發(fā)作性臉面部抽搐5例，一側肢體抽動4例，發(fā)作性四肢抽動、口吐白沫、意識喪失2例，陣發(fā)性發(fā)音困難、傻笑各2例，陣發(fā)性精神異常、一側拇指抽動各1例，發(fā)作時間為每次數(shù)秒至數(shù)分鐘，5～12次／d，發(fā)作過后一過性失語2例，共濟失調3例。

1.3輔助檢查常規(guī)腦電圖檢查17例，左側半球棘－慢波4例，右側半球棘－慢波3例，右側額葉棘－慢波2例，彌漫性棘－慢波2例，彌漫性θ波2例，少量δ波1例，陣發(fā)性高棘幅尖波1例，2例未見異常。24h動態(tài)腦電圖2例，示雙側同步θ節(jié)律、陣發(fā)性棘－慢波2例。腦脊液檢查3例，糖12.6～14.3 mmol／L，17例空腹血糖18.6～23.2mmol／L；尿常規(guī)檢查4例，尿糖2＋～3＋4例，頭顱CT 7例未見異常，腦 MR 11例，其中6例見雙側基底節(jié)腔隙性梗死。

1.4確診經過與轉歸17例首診于不同級別醫(yī)院，分別被誤診為癲癇15例，精神病2例。給予抗癲癇藥（苯妥英鈉、卡馬西平）和抗精神藥（阿普唑侖、地西泮）治療無效，有的患者病情還加重；進一步檢查尿常規(guī)，尿糖3＋～4＋ ，空腹血糖18.6～23.2mmol／L，給予胰島素或口服降糖藥后癥狀緩解、停止發(fā)作，一旦停用降糖藥、血糖升高癥狀再次發(fā)作，當再次使用降糖藥則癥狀緩解、消失，確診為糖尿病性癲癇、精神異常。

2 討論

2.1糖尿病性癲癇、精神異常發(fā)生機制［2－4］糖尿病性癲癇精神異常發(fā)生機制，至今尚未完全闡明，根據相關文獻可能與以下因素有關：（1）不同程度的腦動脈粥樣硬化、局部微小管變性、局部內皮受損、腦血流量局部下降，無氧代謝和酸性代謝產物、神經細胞功能失調，形成癲癇細胞，其膜不穩(wěn)定，對代謝紊亂極為敏感，形成癲癇灶，在胰島素分泌不足及血糖增高狀態(tài)下而促發(fā)癲癇的發(fā)作；本組有11例（64.7%）伴有基礎疾?。ㄌ悄虿?例，高血壓3例，冠心病5例），6例（35.3%）腦MR示雙側基底節(jié)腔隙性梗死，平均年齡63.1歲；（2）γ－氨基丁酸（GABA）是中樞神經系統(tǒng)最主要的抑制性遞質［5］。高血糖時體內三羧酸循環(huán)受到抑制，使谷氨酸與GABA平衡失調，腦內GABA濃度下降，使癲癇閾降低，從而誘發(fā)癲癇產生；（3）糖代謝障礙導致轉換機制過度負荷，導致酶系統(tǒng)衰竭，代謝產物積累，電解質紊亂，加之腦組織局部缺血，引起皮質細胞功能變化，成為癲癇細胞。

2.2糖尿病性癲癇、精神異常臨床特點與診斷［6］（1）中老年多見，本組年齡35～73歲。以局限性抽搐首發(fā)，本組10例（58.83%）分別以面部、一側下肢、一側拇指的抽動為首發(fā)；少數(shù)為全身性抽搐，本組有2例（11.76%）以全身抽搐、口吐白沫、意識喪失，2例（11.76%）精神異常發(fā)病；（2）糖尿病癥狀不明顯，3例（17.64%）有多飲、多食、多尿和乏力癥狀；（3）常規(guī)的抗癲癇治療效果不好，有的用苯妥英鈉治療后病情加劇，用胰島素及其他降糖藥治療本病效果較好；（4）腦電圖于不同部位可見局限性棘－慢波。

2.3誤診原因探討［6－7］（1）臨床醫(yī)生對本病缺乏足夠的認識和警惕性，特別是非神經科醫(yī)生，對癲癇的發(fā)作與血糖增高關系缺乏深入的了解和認識；（2）被表面現(xiàn)象所迷惑，鑒別診斷時先入為主，對病因缺乏深入探討，過分相信自己的臨床經驗，片面根據抽搐、精神癥狀，加上腦電圖有癲癇波等盲目下癲癇、精神病的診斷。本組1例，女性，63歲，因無明顯誘因的出現(xiàn)發(fā)作性精神異常，當?shù)蒯t(yī)院曾以精神分裂癥治療后精神癥狀緩解，但3周后出現(xiàn)頭暈、煩躁、口干、乏力就診，仍以精神分裂癥入院治療，尿常規(guī)檢查示尿糖3＋、血糖19.6mmol／L，給予胰島素治療后病情緩解，確認為糖尿病性精神障礙；（3）忽視尿糖、血糖的檢查是引起誤診的另一原因。本組4例（23.53%）初診時作尿常規(guī)檢查，入院后通過尿常規(guī)和血糖的檢測異常，腦CT未見異常，用降糖藥治療后癥狀得以控制，并明確診斷。

2.4診治體會當以癲癇、精神異常就診時，常首診于神經科，在無明確糖尿病史時不易正確診斷。臨床醫(yī)生應提高對本病認識，當遇到中老年人以局限性癲癇、精神異常就診時應想到糖尿病的特殊表現(xiàn)，除了選做腦電圖檢查外，不能遺漏尿糖、血糖的檢測，當發(fā)現(xiàn)血糖增高時，給予胰島素等降糖藥治療，通過降糖治療可進一步明確診斷。

［1］鄭立峰，王愛蘭 .糖尿病性癲癇（附3例報告）［J］.腦與神經疾病雜志，2003，11（2）：114.

［2］苗輔貴 .青年糖尿病癡笑型癲癇誤診二例 ［J］.臨床誤診誤治，2008，21（12）：72－73.

［3］張傳忠，成全羅 .糖尿病性癲癇24例臨床分析 ［J］.臨床神經病學雜志，2001，14（5）：302－303.

［4］吳遜 .癲癇的發(fā)病機制 ［M］／／王新德 .神經病學 .北京：人民軍醫(yī)出版社，2001：44.

［5］馮冠青，趙世剛 .癲癇發(fā)病機制研究 ［J］.中國實用神經疾病雜志，2012，15（11）：77－79.

［6］鄭文新 .以局限性癲癇為首發(fā)的糖尿病3例誤診分析 ［J］.中國實用神經疾病雜志，2006，9（1）：10－11.

［7］王保軍 .以癲癇偏癱為首發(fā)的糖尿病早期誤診8例分析 ［J］.中國誤診學雜志，2007，7（26）：6 414－6 415.