立體定向引導(dǎo)下的前額鎖孔入路神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血

康 湧，范益民

高血壓腦出血（HICH）是指因高血壓病導(dǎo)致的腦實(shí)質(zhì)內(nèi)和／或腦室內(nèi)自發(fā)性出血，具有發(fā)病率高，病情進(jìn)展快，致死率和致殘率高等特點(diǎn)［1］。在我國HICH發(fā)病率低于腦梗死，但罹患HICH的幸存患者，大部分都遺留有不同程度的癱瘓、失語、智能障礙等殘疾。神經(jīng)內(nèi)鏡具有微創(chuàng)、直視下操作、視野好、安全、省時(shí)、有效、手術(shù)傷口美觀等優(yōu)點(diǎn)，在HICH手術(shù)治療中具有一定的優(yōu)勢(shì)［2］。本研究收集符合條件的山西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科2012年12月—2013年6月的HICH患者30例為研究對(duì)象，患者出血部位均為基底節(jié)區(qū)，根據(jù)手術(shù)方式分為立體定向引導(dǎo)下的前額鎖孔入路神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)與傳統(tǒng)立體定向血腫穿刺引流術(shù)，比較二者之間的手術(shù)差異。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)組15例，男性10例，女性5例；年齡41歲～78歲（60.93歲±10.46歲）；術(shù)前出血量30 mL～70 mL（48.53 mL±12.14 m L）；術(shù)前格拉斯哥昏迷（GCS）評(píng)分9.47分±2.39分；患者發(fā)病致實(shí)施手術(shù)時(shí)間13.07 h±5.75 h。立 體定向組1 5例，男性8例，女性7例；年齡4 0歲～8 1歲（61.00歲±13.55歲）；術(shù)前出血量30 mL～70 mL（46.13 mL±11.12 m L）；術(shù)前GCS評(píng)分為9.40分±2.23分；患者發(fā)病致實(shí)施手術(shù)時(shí)間13.07 h±5.75 h。兩組患者在性別、年齡、術(shù)前血腫量、術(shù)前GCS評(píng)分及發(fā)病到實(shí)施手術(shù)時(shí)間比較，兩組基線指標(biāo)無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性（P＞0.05）。

1.2 手術(shù)方式 患者出血后6 h～24 h內(nèi)接受神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)或立體定向血腫穿刺引流術(shù)。

1.2.1 立體定向引導(dǎo)下的前額鎖孔入路神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)局麻下于病房安裝定向儀框架，CT掃描定位，測(cè)出靶點(diǎn)坐標(biāo)值，全麻后，在前額額中回中后部設(shè)計(jì)皮膚直切口長5 cm，切開頭皮各層，電鉆鉆孔并銑刀擴(kuò)大成直徑3.0 cm～4.0 cm骨窗，雙極電凝硬腦膜防止出血后十字形剪開硬腦膜，安裝定向儀導(dǎo)向裝置，避開功能區(qū)和腦皮質(zhì)表面的血管，按照設(shè)定好的方向?qū)⒀[穿刺針導(dǎo)入靶點(diǎn)，測(cè)試靶點(diǎn)正確后拔出穿刺針，順穿刺通道緩慢旋轉(zhuǎn)導(dǎo)入透明管狀腦牽開器，拔出管芯，保留管狀腦牽開器于原位，建立臨時(shí)手術(shù)工作通道，緩緩導(dǎo)入神經(jīng)內(nèi)鏡（30°硬質(zhì)觀察鏡）及吸引器，腦內(nèi)血腫直觀清晰可見，直視下反復(fù)進(jìn)行沖洗、抽吸血腫，如遇活動(dòng)性出血可用單極電灼吸引器頭止血。術(shù)畢術(shù)腔放置止血紗布，一般無需放置引流管，嚴(yán)密縫合硬腦膜，復(fù)位骨瓣，逐層縫合頭皮。

1.2.2 立體定向血腫穿刺引流術(shù) 同神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)組確定靶點(diǎn)坐標(biāo)后返回手術(shù)室，安裝定向儀導(dǎo)向裝置，局麻后，做額部頂結(jié)節(jié)處頭皮直切口長3 cm，切開頭皮各層，電鉆鉆孔直徑1.0 cm的骨孔，避開功能區(qū)和腦皮質(zhì)表面血管，按照設(shè)定好的方向?qū)⒀[穿刺針導(dǎo)入靶點(diǎn)成功后，順原穿刺針通道送入硅膠引流管（軟通道引流管），抽吸清除部分血腫后用無菌生理鹽水緩慢沖洗置換至沖洗液淡血性，固定引流管，逐層縫合頭皮，返回病房。術(shù)后6 h復(fù)查頭顱CT，殘余血腫大于10 m L者，行血腫腔內(nèi)注入尿激酶，每次3萬單位，每日（2～3）次，每次夾管2 h，復(fù)查頭顱CT確認(rèn)基本無殘留血腫后拔管，一般術(shù)后2 d～3 d拔管，血腫腔引流管放置時(shí)間最長不超過1周。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 釆用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件包處理。定性資料采用Fisher確切概率法，定量資料采用完全隨機(jī)設(shè)計(jì)兩樣本t檢驗(yàn)，當(dāng)P＜0.05時(shí)認(rèn)為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)時(shí)間 神經(jīng)內(nèi)鏡組手術(shù)時(shí)間92.53 min±13.75 min，立體定向組手術(shù)時(shí)間59.73 min±6.94 min，神經(jīng)內(nèi)鏡組手術(shù)時(shí)間長于立體定向組手術(shù)時(shí)間（P＜0.05）。

2.2 術(shù)后第1天血腫清除率 神經(jīng)內(nèi)鏡組術(shù)后第1天血腫清除率（95.61±4.16）%，立體定向組（63.49±13.23）%，組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 術(shù)后再出血率 神經(jīng)內(nèi)鏡組術(shù)后無再出血病例，立體定向組術(shù)后再出血率為33.3%，兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.4 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率 神經(jīng)內(nèi)鏡組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為33.3%，立體定向組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為46.7%，組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.5 術(shù)后1月內(nèi)死亡率 神經(jīng)內(nèi)鏡組術(shù)后1月內(nèi)無死亡病例，立體定向組術(shù)后1月內(nèi)有1例患者死于肺部感染、呼吸功能衰竭，術(shù)后1月內(nèi)死亡率為6.7%，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.6 術(shù)后6月格拉斯哥預(yù)后（GOS）評(píng)分 術(shù)后6月GOS進(jìn)行評(píng)價(jià)，神經(jīng)內(nèi)鏡組恢復(fù)良好者為86.7%，高于立體定向組40.0%。遠(yuǎn)期療效GOS評(píng)分比較，神經(jīng)內(nèi)鏡組好于立體定向組（P＜0.05）。

3 討 論

HICH是中老年人的多發(fā)病，在我國占全部腦卒中的30%～38%，急性期患者的病死率高達(dá)30%～40%［3］。隨著微侵襲神經(jīng)外科的發(fā)展和神經(jīng)內(nèi)鏡設(shè)備的不斷改進(jìn)更新及神經(jīng)內(nèi)鏡操作技術(shù)的進(jìn)步，利用神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療HICH已成為新興的治療方法。1989年Aue等［4］首次報(bào)道100例HICH病例，隨機(jī)分組的50例患者經(jīng)過神經(jīng)內(nèi)窺鏡導(dǎo)航治療，40%獲得良好的結(jié)果，優(yōu)于對(duì)照組內(nèi)科保守治療。Nishihara等［5］報(bào)道神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療HICH術(shù)后血腫清除率高達(dá)86%～100%。當(dāng)代神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)具有微創(chuàng)、照明強(qiáng)度高、方便靈活、多視角觀察等功能，能彌補(bǔ)直視視野的不足，同時(shí)能觀察到細(xì)微的神經(jīng)和血管解剖關(guān)系，對(duì)血腫及周圍組織關(guān)系進(jìn)行辨認(rèn)和處理，可以觀察血腫的范圍及殘留情況，并檢查止血的可靠性，神經(jīng)內(nèi)鏡配合立體定向或神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)，保證了手術(shù)定位的準(zhǔn)確性，最大限度的減少了副損傷［6］。

采取立體定向引導(dǎo)下的前額鎖孔入路神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)，患者全麻下在前額額中回中后部入顱，選擇入顱點(diǎn)應(yīng)避開重要功能區(qū)，將管狀牽開器和神經(jīng)內(nèi)鏡導(dǎo)入血腫中心部位進(jìn)行血腫清除，該手術(shù)對(duì)神經(jīng)和血管損傷性小、操作時(shí)間短、術(shù)中或術(shù)后并發(fā)癥少。本課題中神經(jīng)內(nèi)鏡組與立體定向組兩者相比，神經(jīng)內(nèi)鏡組在術(shù)后1 d血腫清除率上明顯高于立體定向組，二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這是因?yàn)樯窠?jīng)內(nèi)鏡有充足的照明系統(tǒng)，可在直視下最大程度的清除血腫，并可多視角觀察活動(dòng)性出血點(diǎn)并用電凝止血。神經(jīng)內(nèi)鏡組與立體定向組兩者相比，神經(jīng)內(nèi)鏡組在術(shù)后6月神經(jīng)功能恢復(fù)，GOS評(píng)分明顯高于立體定向組，神經(jīng)內(nèi)鏡組術(shù)中清除血腫較為徹底，在早期降低了顱內(nèi)壓，減輕血腫對(duì)正常腦組織、神經(jīng)的壓迫和影響，防止和減輕出血后一系列繼發(fā)性病理變化，使受壓的神經(jīng)元有恢復(fù)的可能性［7，8］。神經(jīng)內(nèi)鏡組與立體定向組兩者相比，神經(jīng)內(nèi)鏡組手術(shù)時(shí)間長于立體定向組，可能是因?yàn)樯窠?jīng)內(nèi)鏡手術(shù)均在全麻下完成，立體定向血腫穿刺引流術(shù)在局麻下完成，同時(shí)內(nèi)鏡組在清除血腫過程中發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性出血后進(jìn)行徹底止血，而立體定向組僅行置管引流沖洗，故神經(jīng)內(nèi)鏡組手術(shù)時(shí)間長于立體定向組。在局麻下行神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)者，神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)中需放置管狀牽開器及在內(nèi)鏡下清除血腫及止血治療，要求患者頭部體位不能改變，否則會(huì)造成副損傷，而腦出血患者往往意識(shí)不清，煩躁，不能配合手術(shù)治療，故在全麻下手術(shù)更安全、可靠。本課題入選病例有嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)，所有患者均為基底節(jié)區(qū)出血，出血量在（30～70）m L，術(shù)前GCS評(píng)分在6分～13分，因此對(duì)于普通HICH患者手術(shù)方式的選擇必須根據(jù)出血部位，術(shù)前血腫量，術(shù)前意識(shí)狀態(tài)（GCS評(píng)分），病情惡化速度及患者全身情況等方面綜合考慮，即治療的個(gè)體化。

立體定向引導(dǎo)下的前額鎖孔入路神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)優(yōu)點(diǎn)：微創(chuàng)，神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)對(duì)腦皮層和蛛網(wǎng)膜損傷小，術(shù)中出血少，手術(shù)快捷，前額入路的選擇，避開了腦功能區(qū)和腦血管密集區(qū)；利用立體定向引導(dǎo)，保證了術(shù)中準(zhǔn)確定位，減少了醫(yī)源性腦損傷；神經(jīng)內(nèi)鏡到達(dá)血腫時(shí)可對(duì)血腫及周圍組織關(guān)系進(jìn)行辨認(rèn)和處理，可辨認(rèn)血腫周圍重要的神經(jīng)、血管結(jié)構(gòu)，可以觀察血腫的范圍及殘留情況，可以直視下單極電凝止血，并且檢查止血的可靠性；神經(jīng)內(nèi)鏡可以保證深部照明，深部術(shù)野清晰程度甚至優(yōu)于手術(shù)顯微鏡；美觀，頭部手術(shù)皮膚切口小，小骨瓣復(fù)位。

不足處有：價(jià)格較貴，增加患者住院費(fèi)用，操作較復(fù)雜，技術(shù)難度較高，手術(shù)醫(yī)師需經(jīng)過神經(jīng)內(nèi)鏡專業(yè)培訓(xùn)；神經(jīng)內(nèi)鏡清洗消毒要求較高；手術(shù)適應(yīng)證較局限，對(duì)大量腦出血尤其是術(shù)前合并腦疝患者手術(shù)效果差。

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