解讀美國心臟病學(xué)學(xué)院和美國心臟協(xié)會2013年心力衰竭治療指南

顏紅兵 胡大一

●指南解讀

解讀美國心臟病學(xué)學(xué)院和美國心臟協(xié)會2013年心力衰竭治療指南

顏紅兵 胡大一

美國心臟病學(xué)學(xué)院基金會（ACCF）和美國心臟協(xié)會（AHA）新近聯(lián)合發(fā)表了心力衰竭（心衰）治療指南[1]。新指南修訂了心衰的定義與分類，強(qiáng)調(diào)以患者為中心，最大亮點(diǎn)是能夠在新指南中迅速找到在處理心衰時需要回答的問題。

1 心衰的分類與定義

新指南將心衰分為二類4期。第一類：左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）減低（≤40%）的心衰（HF-REF），即收縮期心衰。第二類：LVEF保留（≥50%）的心衰（HF-PEF），即舒張期心衰，又分為LVEF臨界（41%～49%）和LVEF改善（＞40%）兩種。4期為：A期，心衰高危但無結(jié)構(gòu)性心臟病或心衰癥狀；B期，有結(jié)構(gòu)性心臟病但無心衰體征或癥狀；C期，有結(jié)構(gòu)性心臟病且或曾有心衰癥狀；D期，頑固性心衰且需要特殊干預(yù)。這種分期強(qiáng)調(diào)疾病的發(fā)生與進(jìn)展，用于描述具體的患者和人群。NYHA分級則強(qiáng)調(diào)運(yùn)動能力和疾病的癥狀狀態(tài)。

評注：新指南認(rèn)為心衰是一種臨床綜合征。由于多數(shù)患者還存在尋致心衰的基礎(chǔ)疾病、各種常見的伴發(fā)病和（或）合并癥以及其他危險(xiǎn)因素，因此心衰的治療一定是多學(xué)科綜合治療。再次強(qiáng)調(diào)心衰的階段劃分，并且分別闡述各個階段的治療方法和做出建議，這對于心衰的防治、干預(yù)和預(yù)防非常重要。新指南對心衰的分類清楚顯示了2種心衰類型的差異實(shí)質(zhì)為LVEF是否顯著降低，而LVEF反映了左心室收縮功能的狀態(tài)。

2 心衰患者的初次和多次評估

2.1 病史和物理檢查 應(yīng)認(rèn)真詢問病史并進(jìn)行全面的物理檢查，尋找導(dǎo)致心衰發(fā)生或加速進(jìn)展的心臟性和非心臟性疾患或行為。對特發(fā)性擴(kuò)張型心肌?。―CM）患者，應(yīng)詢問其三代家族史，幫助診斷家族性DCM。在患者每次就診時評估其容量狀態(tài)和生命體征，包括多次評估體液量、頸靜脈壓和有否外周水腫或端坐呼吸。

2.2 風(fēng)險(xiǎn)評分 應(yīng)用多變量風(fēng)險(xiǎn)評分可評估患者發(fā)生死亡的風(fēng)險(xiǎn)。應(yīng)用風(fēng)險(xiǎn)評分預(yù)測慢性患者結(jié)果的模型包括西雅圖心衰模型、心衰存活評分和CHARM風(fēng)險(xiǎn)評分等。I-PRESERVE評分尤其適合于慢性HF-PEF。在急性失代償性患者，應(yīng)用ADHERE分類回歸樹狀模型、AHA隨指南而行評分和EFFECT風(fēng)險(xiǎn)評分等。

2.3 診斷性檢查 初次包括全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、尿液分析、血清電解質(zhì)（包括鈣與鎂）、血尿素氮、血清肌酐、血糖、空腹血脂、肝功能和甲狀腺刺激素?？啥啻螜z測血清電解質(zhì)和腎功能。記錄12導(dǎo)聯(lián)心電圖?？珊Y查血色素沉著癥或艾滋病。必要時進(jìn)行有關(guān)風(fēng)濕性疾病、淀粉樣變或嗜鉻細(xì)胞瘤檢查。

2.4 生物標(biāo)志物 檢測利鈉肽（B型利鈉肽或N末端B型利鈉肽原）可幫助診斷有呼吸閑難的門診患者，評估慢性門診患者的預(yù)后或疾病嚴(yán)重程度，有助于臨床診斷住院患者的急性失代償性心衰，結(jié)合心肌肌鈣蛋白檢測還可評估預(yù)后或疾病的嚴(yán)重程度：目前尚不清楚多次檢測利鈉肽是否可減少門診患者的住院次數(shù)或降低死亡率和指導(dǎo)治療急性失代償性住院患者。檢測反映心肌損傷或纖維化的生物標(biāo)志物可對慢性患者和急性失代償性患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層。導(dǎo)致利鈉肽水平增高的原因有心臟性和非心臟性兩類。

2.5 心臟無創(chuàng)成像檢查 所有患者行胸部X線檢查。初次評估時應(yīng)用二維多普勒超聲檢查。再次評估LVEF有益于以下3種情現(xiàn)之一：臨床狀況有明顯變化、采用可能影響心功能的治療和考慮器械治療。在心衰合并冠心病的患者，可進(jìn)行心肌缺血和心肌存活（尤其是血運(yùn)重建治療前）的無創(chuàng)成像檢查。心室核素成像或磁共振成像（MRI）可評估LVEF和容積。應(yīng)用MRI還可評估心肌浸潤或瘢痕。

2.6 有創(chuàng)評估 對有呼吸困難或體循環(huán)灌注不足且臨床診斷不明患者，可用肺動脈導(dǎo)管監(jiān)測。應(yīng)用有創(chuàng)的血液動力學(xué)監(jiān)測可仔細(xì)甄別急性心衰伴有持續(xù)癥狀和（或）血液動力學(xué)狀態(tài)不明確的患者。冠狀動脈缺血與心衰有關(guān)時可行冠脈造影。應(yīng)用心內(nèi)膜心肌活檢有助于考慮某一診斷且可能影響治療者。在血壓正常的急性患者，不常規(guī)采用有創(chuàng)的血液動力學(xué)監(jiān)測。不應(yīng)常規(guī)施行心內(nèi)膜心肌活檢評估心衰。

評注：新指南強(qiáng)調(diào)了對引起心衰的常見與較少見的基礎(chǔ)心血管病的評估。尤其對DCM建議詢問家族史，確定是否為家族性DCM。而DCM是中國導(dǎo)致心衰的常見疾病，因此意義更大。提出了實(shí)驗(yàn)室檢查的相關(guān)建議并且強(qiáng)調(diào)利鈉肽指導(dǎo)心衰治療的價(jià)值。列出心衰患者初始（主要為實(shí)驗(yàn)室）檢查項(xiàng)目，如12導(dǎo)聯(lián)心電圖、全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、尿液分析、血清電解質(zhì)、血尿素氮、血肌酐、血糖、空腹血脂、肝功能和甲狀腺功能。必要時或?yàn)榱舜_定病因及其嚴(yán)重程度，可加做其他各種檢查項(xiàng)目。這些建議既有助于避免過度檢查，又可不遺漏必要的檢查。此外，新指南認(rèn)為動態(tài)監(jiān)測利鈉肽有一定臨床價(jià)值，只建議應(yīng)用于院外患者和急性心衰患者。

3 各期及不同類型心衰的治療

3.1 A期 根據(jù)指南治療高血壓和脂質(zhì)紊亂，降低發(fā)生心衰的風(fēng)險(xiǎn)?？刂苹虮苊馄渌蓪?dǎo)致或加重心衰的因素，如肥胖、糖尿病、吸煙和已知的心臟毒性藥物。

3.2 B期 在有心肌梗死（MI）史和（或）LVEF降低的患者，應(yīng)用腎素-血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體阻斷劑（ARB）和有臨床證據(jù)支持的β受體阻滯劑預(yù)防心衰。他汀類藥物僅用于MI患者?？刂蒲獕侯A(yù)防有癥狀的心衰。在無癥狀的缺血性心肌病且MI后至少40 d、LVEF≤30%、同時接受指南指導(dǎo)的藥物治療（GDMT）患者，應(yīng)用置入式心臟除顫器（ICD）。非二氫吡啶類的鈣通道阻滯劑可能對LVEF低值患者有害。

3.3 C期 非藥物干預(yù)，患者應(yīng)接受特殊教育，加強(qiáng)自我治療。運(yùn)動訓(xùn)練（或有規(guī)律的體力活動）能夠安全、有效地改善患者的心功能狀態(tài)。有癥狀患者應(yīng)限制鈉攝入以減輕充血性癥狀。合并睡眠呼吸暫停的患者，連續(xù)氣道正壓通氣可增加LVEF，改善功能狀態(tài)。對臨床穩(wěn)定的患者，心臟康復(fù)可改善心功能，廷長運(yùn)動時間，提高生活質(zhì)量，降低死亡率。

HF-REF的藥物治療：有液體潴留的患者可使用利尿劑。所有患者可使用ACEI，不能耐受ACEI者可用ARB，ARB也可替代ACEI作為一線治療的用藥。在已經(jīng)應(yīng)用GDMT但一直有癥狀者可加用ARB。常規(guī)聯(lián)合應(yīng)用ACEI、ARB和醛固酮拮抗劑可能有害。對所有穩(wěn)定患者應(yīng)用已經(jīng)證明能夠降低死亡率的β受體阻滯劑。應(yīng)用醛固酮受體拮抗劑的指征包括：（1）NYHA分級Ⅱ～Ⅳ級心衰且LVEF≤35%；（2）急性MI后、LVEF≤40%且有心衰癥狀或糖尿病。肼苯噠嗪和酸異山梨酯聯(lián)合應(yīng)用于正在接受GDMT且NYHA分級Ⅲ～Ⅳ級的非洲裔患者，也可用于不能使用ACEI或ARB的患者。應(yīng)用地高辛可能有益。長期抗凝治療應(yīng)用于慢性心衰合并各種房顫伴或不伴心臟性血栓栓塞性卒中危險(xiǎn)因素的患者。應(yīng)個體化選擇抗凝藥物。ACEI或ARB可相對減少17%的病死率和31%的心衰住院，β受體阻滯劑分別為34%和41%，醛固酮受體拮抗劑分別為30%和35%，肼苯噠嗪和酸異山梨酯分別為43%和33%。

HF-PEF的藥物治療：根據(jù)指南控制收縮期高血壓和舒張期高血壓。應(yīng)用利尿劑減輕容量負(fù)荷過重引起的癥狀。在盡管應(yīng)用GDMT但仍然有心絞痛或心肌缺血的CAD患者，施行冠狀動脈血運(yùn)重建治療。根據(jù)指南治療心房顫動，改善有癥狀心衰。應(yīng)用β受體阻滯劑、ACEI或ARB治療高血壓。ARB可減少住院次數(shù)。

HF-REF的器械治療：應(yīng)用ICD作為心臟性猝死一級預(yù)防的患者包括：（1）MI后至少40 d、LVEF≤35%、NYHA分級Ⅱ或Ⅲ級、經(jīng)過長期GDMT、預(yù)期生存≥1年且經(jīng)過選擇；（2）MI后至少40 d、LVEF≤30%、NYHA分級Ⅰ級且接受GDMT、預(yù)期生存≥1年且經(jīng)過選擇。在LVEF≤35%、竇性心律、左束支傳導(dǎo)阻滯（LBBB）伴QRS≥150ms的患者，應(yīng)用心臟再同步化治療（CRT）。應(yīng)用CRT可能獲益的患者包括：（1）LVEF≤35%、竇性心律、非LBBB伴QRS≥150ms、NYHA分級Ⅲ級和（或）非臥床Ⅳ級且接受GDMT；（2）LVEF≤35%、竇性心律、LBBB伴QRS 120～149ms、NYHA分級Ⅱ、Ⅲ級和（或）非臥床Ⅳ級且接受GDMT；（3）心房顫動、LVEF≤35%且接受GDMT，同時下列兩種情況之一：需要心室起搏或其他方面符合CRT標(biāo)準(zhǔn)，或房室結(jié)消融或應(yīng)用CRT控制心率且近乎100%為心室起搏；（4）LVEF≤35%且接受GDMT，同時接受新的或替代器械和預(yù)期＞40%心室起搏。

3.4 D期 進(jìn)展期臨床事件和表現(xiàn)有：（1）1年內(nèi)多次因心衰住院或到急診科就診；（2）腎功能進(jìn)行性惡化；（3）不明原因的消瘦；（4）由于低血壓和（或）腎功能惡化不能耐受ACEI；（5）由于心衰加重或低血壓不能耐受β受體阻滯劑；（6）經(jīng)常收縮壓＜90mm Hg（1mm Hg=0.133kPa）；（7）持續(xù)性呼吸困難需要休息；（8）呼吸困難或疲乏不能平地行走100～200m；（9）新近需要增加利尿劑劑量來維持容量狀態(tài)，常常＞160mg/d的速尿和（或）加用美托拉宗治療；（10）血清鈉進(jìn)行性降低，通常＜133mmol/L。此外，還有ICD頻繁放電。治療包括：（1）限制水1.5～2L/d（尤其在有低鈉血癥者），減輕充血癥狀。（2）需要或可暫時接受靜脈正性肌力支持維持體循環(huán)灌注和靶器官功能的患者包括：心源性休克；GDMT和器械治療無效且適合和等待機(jī)械循環(huán)支持或心臟移植；低血壓且心輸出量明顯降低的住院患者。長期靜脈正性肌力支持僅限于作為極重癥者的姑息性治療。（3）在經(jīng)過選擇的HFREF患者，機(jī)械循環(huán)支持有助于等待心臟移植或心臟恢復(fù)，可延長生存時間。在合并急性嚴(yán)重血液動力學(xué)損害且經(jīng)過認(rèn)真選擇的HF-REF患者，經(jīng)皮和體外心室輔助裝置可作為“橋接恢復(fù)”或“橋接決策”的手段。（4）在應(yīng)用GDMT、器械和外科治療效果差且經(jīng)過選擇的患者，評估心臟移植的可能性。

評注：新指南強(qiáng)調(diào)GDMT，其基本內(nèi)涵一是要重視患者具體情況，采用指南建議的藥物治療；二是將調(diào)整生活方式與藥物相結(jié)合，抗心衰治療與其他狀況的治療相結(jié)合這種系統(tǒng)和綜合性治療理念。盡早開始和聯(lián)合應(yīng)用ACEI或ARB和β受體阻滯劑是治療心衰的基石。只要沒有禁忌證（估計(jì)肌酐≤30ml/min和血鉀≥5 mmol/ L），所有Ⅱ～Ⅳ級心衰患者（LVEF≤35%）均應(yīng)早期應(yīng)用醛固酮拮抗劑，不必等待ACEI和β受體阻滯劑達(dá)到目標(biāo)劑量或最大耐受劑量，在C期就聯(lián)合應(yīng)用這3種藥物，阻止C期患者進(jìn)展至D期。并不嚴(yán)格要求先應(yīng)用利尿劑消除體內(nèi)液體潴留，而是立即應(yīng)用ACEI和β受體阻滯劑。可以同時加用襻利尿劑。襻利尿劑作用強(qiáng)大，可以在數(shù)天內(nèi)顯著減輕水腫，而此時應(yīng)用的ACEI和β受體阻滯劑劑量又較小，多不至于引起嚴(yán)重不良反應(yīng)，隨液體潴留減輕，風(fēng)險(xiǎn)便進(jìn)一步降低，但在具體實(shí)施上須采取謹(jǐn)慎和個體化處理原則。對于HF-PEF目前尚無有效的特異治療方法和藥物，因此重點(diǎn)是控制基礎(chǔ)病因和合并癥并且采用綜合治療，有可能改變其自然病史和改善預(yù)后。

4 住院心衰患者的治療

4.1 失代償心衰的原因 迅速應(yīng)用心電圖和包括肌鈣蛋白檢測在內(nèi)的血清生物標(biāo)志物，確定急性失代償心衰是否由于ACS所致，并采取最佳治療。初次評估時應(yīng)考慮導(dǎo)致急性心衰的常見因素。

4.2 繼續(xù)GDMT 在血液動力學(xué)穩(wěn)定且無禁忌證者，繼續(xù)GDMT。充分利尿后和成功停用靜脈利尿劑、血管擴(kuò)張劑和正性肌力藥物后，對穩(wěn)定者，從低劑量開始應(yīng)用β受體阻滯劑。對需使用正性肌力藥物者，開始應(yīng)用β受體阻滯劑時應(yīng)謹(jǐn)慎。

4.3 利尿劑 入院時有嚴(yán)重液體負(fù)荷過重者，應(yīng)迅速靜脈應(yīng)用襻利尿劑。若患者已經(jīng)接受了襻利尿劑，首次靜脈用藥劑量應(yīng)相當(dāng)于或超過其長期口服劑量，可間隔多次推注，也可連續(xù)滴注。應(yīng)多次確定尿量和心衰的體征與癥狀，且據(jù)此調(diào)整利尿劑劑量，減輕癥狀和容量負(fù)荷過重，避免低血壓。應(yīng)仔細(xì)評估液體的攝入與排除、生命體征、體液量（每天同一時間確定）和體循環(huán)灌注與充血的臨床體征與癥狀，監(jiān)測心衰的治療效果。應(yīng)用靜脈利尿劑或調(diào)整心衰用藥期間，應(yīng)每天監(jiān)測血清電解質(zhì)、尿素氮和肌酐濃度。利尿不足以減輕癥狀時，可強(qiáng)化利尿方案：或用大劑量靜脈襻利尿劑，或加用第2種利尿劑（例如噻嗪類）。除用襻利尿劑外，可靜脈滴注低劑量多巴胺，提高利尿效果，保護(hù)腎功能和改善腎血流。

4.4 腎臟替代治療 在有嚴(yán)重容量負(fù)荷過重或?qū)λ幬镏委煙o反應(yīng)的頑固性充血患者，可超濾。

4.5 腸外治療 低血壓者，可將靜脈硝酸甘油、硝普鈉或奈西立肽作為利尿治療的輔助治療，減輕急性失代償性患者的呼吸困難。

4.6 靜脈血栓栓塞的預(yù)防 急性失代償性患者，若獲益大于風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)用抗凝治療預(yù)防靜脈血栓栓塞。

4.7 精氨酸加壓素拮抗劑 容量負(fù)荷過重者，盡管限制水和進(jìn)行了GDMT，若仍有持續(xù)嚴(yán)重的低鈉血癥且有主動認(rèn)知癥狀，可短期應(yīng)用加壓素拮抗劑，改善血容量過重低鈉血癥狀態(tài)的血清鈉濃度，還可用V2受體選擇性或非選擇性加壓素拮抗劑。

4.8 出院 院前、出院后首次門診復(fù)診和隨后復(fù)診中，應(yīng)做到：（1）盡早啟動GDMT；（2）尋找心衰的原因及治療上的困難；（3）確定患者的容量狀態(tài)和血壓，調(diào)整心衰治療；（4）優(yōu)化心衰的長期口服治療；（5）評估腎功能和電解質(zhì)；（6）治療合并性疾?。唬?）進(jìn)行心衰、自我治療、急診就診計(jì)劃和依從性教育；（8）姑息治療或臨終關(guān)懷。對高危多次入院者，采用多學(xué)科心衰治療計(jì)劃。在出院后3d內(nèi)進(jìn)行電話隨訪，7～14d內(nèi)門診隨訪。應(yīng)用臨床風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測工具和（或）生物標(biāo)志物識別高?；颊摺?/p>

評注：新指南建議采取4項(xiàng)措施降低再住院率：識別適宜接受GDMT的患者并督促臨床醫(yī)師遵循和實(shí)施；改進(jìn)和完善從醫(yī)院到家庭的過渡期治療和擬定出院計(jì)劃，提高依從性，控制基礎(chǔ)心血管病和合并癥（包括心理障礙）；多學(xué)科聯(lián)合管理；密切隨訪，包括對每例患者進(jìn)行隨訪，在出院后3d內(nèi)電話聯(lián)系，并預(yù)約2周內(nèi)復(fù)診。從臨床實(shí)踐看，心衰患者尤其病情較為嚴(yán)重的患者存在反復(fù)住院問題，后者又與病情進(jìn)展及預(yù)后密切相關(guān)。降低再住院率就是降低未來死亡風(fēng)險(xiǎn)，也就是改善預(yù)后。未來我國心衰的管理模式可將大醫(yī)院?？漆t(yī)師和城市社區(qū)醫(yī)院（或縣、鄉(xiāng)基層醫(yī)院）醫(yī)師相結(jié)合，實(shí)行連續(xù)和定期隨訪，全程監(jiān)督，確保實(shí)施GDMT。

5 外科手術(shù)和經(jīng)皮或經(jīng)導(dǎo)管介入治療

有心絞痛、左主干嚴(yán)重狹窄或等同疾病、解剖適合并且正在接受GDMT者，可行冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）或經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）。有輕、中度左心室收縮功能障礙和嚴(yán)重多支病變或前降支近段狹窄（有存活心?。?，可行CABG提高存活。LVEF＜35%且有嚴(yán)重冠狀動脈狹窄的患者，可行CABG或藥物治療，改善癥狀和降低死亡率。有嚴(yán)重主動脈瓣狹窄且預(yù)期外科手術(shù)病死率不高于10%者，可施行外科主動脈瓣置換。不能手術(shù)者，可行經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)。有缺血性心臟病、嚴(yán)重左心室收縮功能障礙且解剖適合（無論是否有存活心?。┑幕颊撸尚蠧ABG。經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣修復(fù)或成形術(shù)治療功能性二尖瓣關(guān)閉不全的獲益不明確。頑固性HF-REF且有室性心律失常者，可手術(shù)反向重構(gòu)或行左心室室壁瘤切除術(shù)。

評注：在心衰患者應(yīng)用CABG或PCI、主動脈瓣置換和二尖瓣修復(fù)或二尖瓣成形術(shù)等，均有十分嚴(yán)格的適應(yīng)證，還有待獲得更多的證據(jù)。

6 協(xié)調(diào)慢性心衰患者的治療

對每一例慢性患者，應(yīng)制定有效的醫(yī)療協(xié)調(diào)系統(tǒng)，重點(diǎn)是治療的過渡，保證按照GDMT治療和避免再次住院。對每一例患者都應(yīng)有一個明確、詳盡和有臨床證據(jù)支持的治療計(jì)劃，保證達(dá)到GDMT目標(biāo)，有效治療合并性疾??；由醫(yī)療團(tuán)隊(duì)及時隨訪，適當(dāng)?shù)娘嬍澈腕w力活動；遵循心血管疾病的二級預(yù)防指南。該計(jì)劃應(yīng)定期更新。姑息性治療和臨終關(guān)懷能夠有效地改善有癥狀進(jìn)展期患者的生活質(zhì)量。

7 質(zhì)量指標(biāo)與績效評估

根據(jù)指南進(jìn)行績效評估的目標(biāo)是改善心衰治療的質(zhì)量。參與全國質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃和患者注冊登記以及以指南為基礎(chǔ)的質(zhì)量與績效評估，可提高心衰的醫(yī)療質(zhì)量。ACC和AHA已經(jīng)在2011年發(fā)表了心衰績效評估冊，可供參考。

總之，臨床證據(jù)指導(dǎo)的診斷、評估和治療十分重要。有效實(shí)施指南指導(dǎo)的最佳治療可降低病死率，提高生活質(zhì)量和節(jié)省醫(yī)療資源。將來的研究需要回答的問題包括心衰的預(yù)防、非藥物治療（包括調(diào)整飲食）、HF-PEF的治療、住院心衰的治療、有效減少再次因心衰住院、更精確地應(yīng)用器械治療、更加小型化的機(jī)械循環(huán)支持平臺和細(xì)胞再生治療。

[1] Yancy C W,Jessup M,Bozkurt B,et al.2013 ACCF/AHA guideline for the management of heart failure:a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association task force on practice guidelines[J].J Am Coll Cardiol,2013,62: e147-e239.

（本文摘自《中華心血管病雜志》第41卷第12期1069-1071頁）

《浙江醫(yī)學(xué)》“病例討論”欄目征稿

根據(jù)廣大讀者的建議，本刊自2010年第7期起開辟“病例討論”欄目，論文結(jié)構(gòu)分為“病例摘要”和“討論”兩部分，以期通過對疑難、復(fù)雜或罕見病例的介紹和討論，交流臨床工作經(jīng)驗(yàn)，幫助廣大臨床醫(yī)師掌握科學(xué)的臨床思維方式，提高各專科和多學(xué)科的綜合分析判斷能力，進(jìn)而提高醫(yī)療水平。現(xiàn)特向廣大臨床醫(yī)師征集相關(guān)病例，具體要求如下。

1病例選擇（1）疑難病例，特別是涉及多學(xué)科、多領(lǐng)域的疑難病例；（2）診斷明確，但病情危重和（或）治療棘手的病例；（3）臨床較罕見的病例。以上病例均需最終獲得明確診斷或成功治療，且臨床資料齊全，并能提供實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)和（或）病理確診依據(jù)。

2寫作格式和要求 （1）病歷摘要：分段敘述患者的簡要病史（包括主訴、現(xiàn)病史、既往史等）、入院后體檢情況、輔助檢查結(jié)果、入院后治療方案及病情變化等內(nèi)容；（2）討論：分段記錄各級或各科或各院醫(yī)師對該病例的特點(diǎn)、診斷、鑒別診斷、進(jìn)一步輔助檢查和治療方案等方面的分析，若為罕見病，則需介紹目前國內(nèi)外關(guān)于該病診治方面的最新進(jìn)展；（3）列出相關(guān)的國內(nèi)外主要參考文獻(xiàn)；（4）全文字?jǐn)?shù)在3 000字左右。

3投稿注意事項(xiàng) 投稿時請務(wù)必在稿件末頁留下第一作者手機(jī)號碼和電子郵箱地址，同時附上單位證明（證明該病例所有資料屬實(shí)，無一稿兩投，無涉及保密等情況）。

本刊編輯部

100037 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院、北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院、阜外心血管病醫(yī)院冠心病中心（顏紅兵）；北京大學(xué)人民醫(yī)院心臟中心（胡大一）