超聲造影在肝臟占位性病變?cè)\斷中的應(yīng)用及研究進(jìn)展

李雅怡 綜述 李 航 趙盛發(fā) 審校

作者單位：530021 南寧 廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院超聲診斷科

綜述

超聲造影在肝臟占位性病變?cè)\斷中的應(yīng)用及研究進(jìn)展

李雅怡 綜述 李 航 趙盛發(fā) 審校

作者單位：530021 南寧 廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院超聲診斷科

超聲造影在臨床上應(yīng)用廣泛，在肝臟占位病變的診斷中也應(yīng)用較多。超聲造影提供的影像診療信息，為臨床治療肝占位性病變提供有意義的診療信息。然而不同病理類型的肝占位病變有不一樣的超聲造影表現(xiàn)。本文對(duì)幾種較常見的肝占位病變及非手術(shù)治療后肝占位病變的超聲造影表現(xiàn)及其診斷價(jià)值進(jìn)行綜述。

肝腫瘤；肝占位病變；超聲造影檢查；診斷

惰性氣體造影劑配以低機(jī)械指數(shù)連續(xù)成像技術(shù)，使超聲造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）擁有增強(qiáng)CT或增強(qiáng)MRI所不具備的可實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)顯像的優(yōu)勢(shì)［1］，超聲造影已廣泛用于肝內(nèi)占位性病變的診斷及鑒別診斷。我國(guó)是肝炎高發(fā)的地區(qū)，以肝炎為背景的肝惡性腫瘤的發(fā)病率一直居高不下，且呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，已成為威脅我國(guó)人民健康與生命的重要因素之一。近年來(lái)我國(guó)以“肝占位病變”就診的患者越來(lái)越多，其早診早治有利于肝惡性腫瘤的早期發(fā)現(xiàn)，超聲造影通過(guò)動(dòng)態(tài)觀察超聲造影劑在肝組織的強(qiáng)化過(guò)程，可實(shí)時(shí)觀察病變組織的血流動(dòng)力學(xué)變化，根據(jù)肝占位不同病理類型的血流灌注特點(diǎn)所致的超聲造影表現(xiàn)而鑒別病變的性質(zhì)，為臨床診斷肝占位病變的性質(zhì)提供更精確、更可靠的診斷依據(jù)。本文對(duì)幾種較為常見的肝占位性病變及部分非手術(shù)治療后病灶的超聲造影表現(xiàn)及其診斷作一綜述。

1 超聲造影在肝惡性占位病變中的應(yīng)用

1.1 原發(fā)性肝癌

原發(fā)性肝癌按組織學(xué)類型可分為肝細(xì)胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）、膽管細(xì)胞癌（cholangiocellular carcinoma，CCC）和混合性肝癌（mixed hepatocellular and cholangiocellular carcinoma）。

1.1.1 肝細(xì)胞癌（HCC） HCC在病理上有肝動(dòng)脈-門靜脈短路、局部肝動(dòng)脈血流增加等發(fā)病機(jī)制。目前在超聲造影中，HCC最鮮明并得到較多公認(rèn)的造影特征是動(dòng)脈早期呈快速均勻或不均勻增強(qiáng)，在門靜脈期或延遲期較快消退，即為“快進(jìn)快出”表現(xiàn)。然而在實(shí)際工作中，有部分HCC在超聲造影中并不呈現(xiàn)上述典型表現(xiàn)，可表現(xiàn)為“快進(jìn)慢出”或病灶整體增強(qiáng)不明顯。較多學(xué)者認(rèn)為這是由于腫瘤細(xì)胞高分化，病灶存在門靜脈與肝動(dòng)脈雙重供血，造影劑可通過(guò)門靜脈持續(xù)進(jìn)入病灶內(nèi)所致［2］。Nicolau等［3］認(rèn)為部分高分化肝腫瘤細(xì)胞動(dòng)脈早期無(wú)增強(qiáng)或等增強(qiáng)，可能與新生動(dòng)脈血管未充分形成有關(guān)。另外，有學(xué)者認(rèn)為，經(jīng)TACE治療后肝占位病變的超聲造影表現(xiàn)亦有所改變，動(dòng)脈期強(qiáng)化較弱，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，在延遲期仍呈低增強(qiáng)，而HCC患者大多同時(shí)經(jīng)歷手術(shù)切除、射頻消融、TACE等綜合治療。經(jīng)初步研究發(fā)現(xiàn)，與原發(fā)性肝癌相比，復(fù)發(fā)性肝癌動(dòng)脈相仍為“快進(jìn)”表現(xiàn)，但在門靜脈相持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，延遲相造影劑消退較晚。Li等［4］認(rèn)為該現(xiàn)象的出現(xiàn)可能是與綜合治療后肝硬化程度加重，導(dǎo)致肝實(shí)質(zhì)灌注強(qiáng)度減弱有關(guān)。丁紅等［5］認(rèn)為復(fù)發(fā)性肝癌多位于血供較弱的區(qū)域，這亦可能導(dǎo)致造影劑消退減慢。有學(xué)者認(rèn)為，對(duì)于經(jīng)非手術(shù)治療的病灶，CEUS可更好地評(píng)估腫瘤的滅活程度，與CT、MRI相比具有更安全、快捷及可密切隨訪的優(yōu)勢(shì)［6］。Wiggermann等［7］認(rèn)為用超聲造影評(píng)價(jià)TACE后的療效，可有效減少患者與放射性檢查的接觸，TACE與超聲造影有望成為新的診療組合。

筆者認(rèn)為，有HCC病史的患者肝內(nèi)可疑結(jié)節(jié)在CEUS動(dòng)脈期為高增強(qiáng)，尤其合并肝硬化背景下的肝內(nèi)結(jié)節(jié)，應(yīng)積極治療。而經(jīng)綜合治療后的肝內(nèi)病灶，在復(fù)查時(shí)均應(yīng)行CEUS檢查以更好地評(píng)價(jià)肝內(nèi)腫瘤是否完全滅活。

1.1.2 膽管細(xì)胞癌（CCC） CCC發(fā)病率較肝細(xì)胞癌低，但亦是肝惡性腫瘤的重要病理類型之一。目前國(guó)內(nèi)外有關(guān)CCC的超聲造影診斷報(bào)道較少。在病理特點(diǎn)上，CCC病灶有豐富的纖維間質(zhì)，纖維間質(zhì)多聚集于腫塊中心部分，邊緣部分血管分布較密集，癌細(xì)胞增殖活躍，而纖維間質(zhì)較中心部分少。有報(bào)道，大部分肝內(nèi)膽管癌的CEUS表現(xiàn)為“快進(jìn)快出”、環(huán)形增強(qiáng)和（或）樹枝狀增強(qiáng)；周邊呈快速高增強(qiáng)，中心部分呈不均勻增強(qiáng)，其增強(qiáng)程度與病灶纖維間質(zhì)含量多少有關(guān)［8］。Chen等［9］的研究結(jié)果顯示，CCC在動(dòng)脈期增強(qiáng)強(qiáng)度較HCC低，這可能與CCC較HCC缺少動(dòng)靜脈分流有關(guān)。根據(jù)超聲造影特點(diǎn)，必要時(shí)應(yīng)結(jié)合時(shí)間-強(qiáng)度曲線分析，以便更好地分辨CCC病灶。

1.1.3 混合型肝癌 病理學(xué)上混合型肝癌同時(shí)含有HCC和膽管上皮癌的病理成分，由于該類型肝癌在臨床上較為罕見，目前對(duì)其CEUS表現(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)分析研究的文獻(xiàn)較少。韋柳等［10］收集1例混合型肝癌的CEUS表現(xiàn)傾向CCC，病理學(xué)檢查結(jié)果提示癌細(xì)胞以膽管上皮來(lái)源為主。杜瑞清等［11］報(bào)道1例混合型肝細(xì)胞和膽管細(xì)胞癌，其超聲造影表現(xiàn)為病變周邊呈環(huán)狀增強(qiáng)，內(nèi)部表現(xiàn)為不均勻低增強(qiáng)和不規(guī)則無(wú)增強(qiáng)，30 s增強(qiáng)區(qū)域造影劑消退呈低增強(qiáng)。由此設(shè)想，混合型肝癌超聲造影表現(xiàn)可能與癌細(xì)胞中HCC和CCC的比例有關(guān)。目前有待進(jìn)一步對(duì)更多的混合型肝癌病例進(jìn)行研究分析，以得出較可靠的超聲造影規(guī)律。

1.2 轉(zhuǎn)移性肝癌

全身各種組織、器官的惡性腫瘤均能通過(guò)各種轉(zhuǎn)移途徑轉(zhuǎn)移至肝臟，故在肝惡性占位病變中，轉(zhuǎn)移性肝癌在臨床上較為常見。在以往的腫瘤診治中，肝轉(zhuǎn)移往往被視為晚期腫瘤表現(xiàn)，但隨著診療技術(shù)及各種治療手段的不斷進(jìn)步、發(fā)展，肝轉(zhuǎn)移得以較早發(fā)現(xiàn)，肝轉(zhuǎn)移患者的生存率及生存質(zhì)量也得到很大改善。大多肝轉(zhuǎn)移瘤在超聲造影中有典型的造影表現(xiàn)，“快進(jìn)快出”是目前被大多數(shù)學(xué)者認(rèn)可的轉(zhuǎn)移性肝癌超聲造影表現(xiàn)，但由于有一部分原發(fā)性肝癌亦表現(xiàn)為“快進(jìn)快出”，以致兩者在造影表現(xiàn)上存在一定的重疊性。研究表明，轉(zhuǎn)移性肝癌“快進(jìn)快出”的時(shí)間明顯短于原發(fā)性肝癌，甚至有部分轉(zhuǎn)移性病灶中央部分造影劑尚未完全填充時(shí)已開始消退，這可能由轉(zhuǎn)移性肝癌供血血管較原發(fā)性肝癌少造成。此外，原發(fā)性肝癌以整體強(qiáng)化為主，而轉(zhuǎn)移性肝癌則以環(huán)狀強(qiáng)化為主。Wilson等［12］也指出，轉(zhuǎn)移性肝癌病灶周邊增強(qiáng)明顯高于中央部分。而超聲造影對(duì)微小轉(zhuǎn)移灶的檢出率優(yōu)于CT和常規(guī)超聲檢查［13］。因此，根據(jù)轉(zhuǎn)移性肝癌“快進(jìn)快出”的造影特點(diǎn)，在進(jìn)行目標(biāo)病灶的觀察后應(yīng)掃查全肝，此舉可以極大地降低單用常規(guī)超聲檢查造成的誤診率和漏診率。筆者認(rèn)為，轉(zhuǎn)移性肝癌尤其是多發(fā)轉(zhuǎn)移者，在非手術(shù)治療前應(yīng)行超聲造影檢查，以更好地確定腫瘤的數(shù)量和位置。

2 超聲造影在非典型增生結(jié)節(jié)（dysplastic nodules，DN）中的應(yīng)用

在肝局灶性病變?cè)\斷上難以區(qū)分肝硬化背景下的非典型增生和HCC。不良增生結(jié)節(jié)只能通過(guò)常規(guī)影像學(xué)密切隨訪，可使結(jié)節(jié)在發(fā)展成典型HCC結(jié)節(jié)前被確診，對(duì)其行根治性治療后5年生存率達(dá)93.7%，反之5年生存率則低于20%［14］。由于非典型增生發(fā)展為HCC的演變過(guò)程，從病理上有著較多重疊之處，以致增強(qiáng)CT、MRI檢查也難以準(zhǔn)確鑒別，同樣常規(guī)超聲檢查也難以確定其性質(zhì)。

我國(guó)肝癌發(fā)病率與肝炎的高發(fā)有密切關(guān)系，其中以乙型肝炎尤為密切。肝硬化背景下的HCC病例在我國(guó)較多見，典型HCC由“肝硬化結(jié)節(jié)-非典型增生-腺瘤樣增生”逐漸演變而來(lái)。絕大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為DN是HCC的癌前病變。研究認(rèn)為DN以門靜脈供血為主，而HCC以肝動(dòng)脈供血為主。在超聲造影中，大部分HCC的典型“快進(jìn)快出”特征可以與DN鑒別，但DN門靜脈供血與肝動(dòng)脈供血可以隨病情的發(fā)展有所變化，其比例呈正弦曲線變化、不協(xié)調(diào)［15］。從肝硬化結(jié)節(jié)演變到惡性病變的過(guò)程中，在病理上其門靜脈供血下降，而動(dòng)脈血供先減少后逐漸增加［16］，這個(gè)病理變化過(guò)程致使高度DN與低度DN、高度DN與高分化HCC的血供情況有不同程度地交叉，而目前較多的研究一致認(rèn)為不同程度的DN在CEUS中表現(xiàn)多樣。

實(shí)際工作中，在肝硬化背景下鑒別DN與HCC較為困難。針對(duì)這一情況，筆者認(rèn)為不應(yīng)該以單一檢查結(jié)果對(duì)肝內(nèi)結(jié)節(jié)下診斷，應(yīng)結(jié)合增強(qiáng)CT、MRI檢查及生化檢查結(jié)果等綜合分析，必要時(shí)應(yīng)行穿刺活檢以明確性質(zhì)，對(duì)高度懷疑病灶及超聲造影動(dòng)脈相中呈高增強(qiáng)的結(jié)節(jié)應(yīng)積極行預(yù)防性治療。

3 超聲造影在肝良性占位病變中的應(yīng)用

3.1 肝血管瘤

肝良性占位病變種類較多，其中肝血管瘤在臨床上較為多見。典型的肝血管瘤在常規(guī)超聲檢查中較容易判斷，但在肝硬化或脂肪肝背景下的肝血管瘤呈稍低回聲或混合回聲，單用常規(guī)超聲檢查難以進(jìn)行定性診斷。

肝血管瘤在超聲造影中的表現(xiàn)相對(duì)典型，主要表現(xiàn)為動(dòng)脈期呈造影環(huán)狀或結(jié)節(jié)狀向中心填充；門靜脈期、延遲期造影劑消退緩慢，呈稍高增強(qiáng)或等增強(qiáng)。Trillaud等［17］認(rèn)為肝血管瘤主要由肝動(dòng)脈供血，但超聲造影表現(xiàn)與HCC不同，這可能是由肝血管瘤病灶內(nèi)小血管擴(kuò)張、迂曲、血液淤滯使血流極其緩慢造成。其延遲相回聲強(qiáng)弱與病灶內(nèi)血流速度、瘤內(nèi)血栓及纖維化是否存在等多種因素有關(guān)。Nicolau等［18］研究表明，在肝硬化背景與正常肝背景下肝血管瘤的造影表現(xiàn)無(wú)明顯變化。而在常規(guī)超聲檢查中，脂肪肝背景下的肝血管瘤多呈低回聲或混合回聲，較難與HCC鑒別，此時(shí)可通過(guò)超聲造影檢查加以幫助診斷。肝血管瘤的診斷較為簡(jiǎn)單，但仍有小部分肝血管瘤與高分化HCC造影表現(xiàn)有重疊之處，必要時(shí)可結(jié)合其他檢查進(jìn)行鑒別。

3.2 肝腺瘤

肝腺瘤在臨床上較罕見，也較容易誤診。由于肝腺瘤有潛在的出血和惡變傾向，故臨床上應(yīng)注意與其他肝占位病變加以鑒別。目前較多專家認(rèn)為肝腺瘤發(fā)病率與口服避孕藥有關(guān)［19］，但由于我國(guó)較早進(jìn)行計(jì)劃生育，婦女普遍采取放置宮內(nèi)節(jié)育器和避孕套方式節(jié)育，口服避孕藥并非我國(guó)肝腺瘤的主要致病原因，其主要的致病病因有待發(fā)現(xiàn)。

肝腺瘤在常規(guī)超聲下表現(xiàn)多樣，可呈高回聲、等回聲或低回聲，內(nèi)回聲均勻或不均勻，可出現(xiàn)出血或壞死等。常規(guī)超聲難以將肝腺瘤與HCC等肝占位病變鑒別。結(jié)合相關(guān)研究結(jié)果，認(rèn)為在超聲造影中肝腺瘤主要表現(xiàn)為“快進(jìn)快退”，動(dòng)脈期呈向心性增強(qiáng)，但有部分病例表現(xiàn)為“快進(jìn)慢出”，可能與其肝炎背景有關(guān)。此外，肝腺瘤在CT和MRI的表現(xiàn)上并不典型，在鑒別上同樣存在較大困難，因此應(yīng)結(jié)合常規(guī)超聲和超聲造影檢查以降低肝腺瘤的誤診率。Giusti等［20］研究表明，MRI對(duì)肝腺瘤出血檢出率較CT敏感。劉立國(guó)等［21］認(rèn)為肝腺瘤有潛在出血和惡變風(fēng)險(xiǎn)，建議盡早進(jìn)行手術(shù)干預(yù)，該病預(yù)后較好，較少出現(xiàn)復(fù)發(fā)病例。

4 結(jié)語(yǔ)

臨床上正確分辨肝占位的良惡性至關(guān)重要，它可直接影響臨床的治療方案與患者預(yù)后。超聲造影雖然在較多病種的診斷上暫未達(dá)成共識(shí)，對(duì)其診斷存在較多的分歧和誤診。然而目前超聲造影對(duì)肝惡性腫瘤的診斷的研究較多，對(duì)其診斷也已有一定的規(guī)律可循，因此大部分肝惡性腫瘤的診斷較為明確。而對(duì)于一些少見的肝占位病變，如混合性肝癌、肝腺瘤等，仍需對(duì)大量病例進(jìn)行長(zhǎng)期地追蹤觀察，才能得出較可靠的超聲造影規(guī)律。另外，對(duì)于肝硬化背景下的占位病變及非手術(shù)治療后的肝惡性腫瘤，筆者認(rèn)為必須行超聲造影檢查以明確診斷和治療。在實(shí)際工作中，超聲造影檢查在鑒別診斷時(shí)靈活應(yīng)用，密切結(jié)合患者病史及其他影像學(xué)檢查進(jìn)行綜合分析，能有效降低漏診率、誤診率，更好地為臨床診斷服務(wù)。

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［2013-09-08收稿］［2014-01-22修回］［編輯 羅惠予］

R735.7

A

1674-5671（2014）02-04

10.3969/j.issn.1674-5671.2014.02.28

廣西衛(wèi)生廳科研基金資助項(xiàng)目（Z2012348）【通信作者】李 航。E-mail：lihang58@126.com