側(cè)顱底腫瘤的診斷及手術(shù)治療的進(jìn)展

孫 毅 綜述 莫立根 審校

作者單位：530021 南寧 廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院神經(jīng)外科

綜述

側(cè)顱底腫瘤的診斷及手術(shù)治療的進(jìn)展

孫 毅 綜述 莫立根 審校

作者單位：530021 南寧 廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院神經(jīng)外科

側(cè)顱底區(qū)域解剖關(guān)系繁雜，側(cè)顱底腫瘤手術(shù)難度大、風(fēng)險(xiǎn)高，早期診斷特別是早期隱匿病灶的診斷較困難。但隨著顱底顯微解剖學(xué)、手術(shù)器械和影像學(xué)診斷技術(shù)等的發(fā)展，其診斷及手術(shù)治療已取得長足進(jìn)步，本文就此進(jìn)行綜述。

側(cè)顱底腫瘤；手術(shù)治療；外科學(xué)

側(cè)顱底區(qū)域位置深在，解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，有許多重要的神經(jīng)、血管和組織結(jié)構(gòu)毗鄰，手術(shù)暴露困難，其病變的早期癥狀和體征不明顯，因此該區(qū)域病變以往曾被認(rèn)為難以通過手術(shù)治愈［1］。但隨著顱底顯微解剖學(xué)的興起，手術(shù)器械及手術(shù)技術(shù)的革新，術(shù)前影像學(xué)診斷技術(shù)、術(shù)中腦神經(jīng)監(jiān)護(hù)技術(shù)和導(dǎo)航技術(shù)的應(yīng)用等，顱底外科學(xué)發(fā)展迅速，已成為當(dāng)下最具挑戰(zhàn)力和最有活力的新興學(xué)科之一［2］，側(cè)顱底腫瘤的診斷及手術(shù)治療取得了較大進(jìn)展，現(xiàn)綜述如下。

1 側(cè)顱底的概念和分區(qū)

隨著顱底顯微解剖學(xué)的發(fā)展，側(cè)顱底的概念逐漸清晰。1984年，荷蘭解剖學(xué)家van Huijzen第一次完整闡述了側(cè)顱底的范圍，即于顱底下面分別沿眶下裂和巖枕裂各做一延長線，兩線向內(nèi)相交形成約90°交角止于鼻咽頂，向外分別指向顴骨內(nèi)側(cè)緣和乳突后緣，兩線之間的近似三角形區(qū)域稱為側(cè)顱底［3，4］。根據(jù)功能和位置關(guān)系的不同，將側(cè)顱底分為六大解剖區(qū)域：鼻咽區(qū)、咽鼓管區(qū)、神經(jīng)血管區(qū)、聽區(qū)、關(guān)節(jié)區(qū)和顳下區(qū)。該分區(qū)法已被廣泛推廣和應(yīng)用，至今仍被公認(rèn)為側(cè)顱底分區(qū)的國際標(biāo)準(zhǔn)。

2 側(cè)顱底腫瘤的診斷

2.1 病史及臨床癥狀

一般而言側(cè)顱底腫瘤首發(fā)癥狀通常與疾病發(fā)生的部位有關(guān)，其他后續(xù)癥狀大多提示病變的影響范圍，臨床醫(yī)師接診時(shí)應(yīng)注意患者各種癥狀出現(xiàn)的先后順序，再聯(lián)系患者有關(guān)方面的既往病史，可降低誤診率。兒童和顏面部曾受重創(chuàng)的側(cè)顱底腫瘤患者臨床癥狀不明顯且出現(xiàn)較晚。黃琦等［5］回顧性分析8例側(cè)顱底腫瘤兒童患者，認(rèn)為首發(fā)癥狀通常以頭痛、眩暈為主，伴有聽力下降。

2.2 醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查

醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查包括常規(guī)X射線檢查、電子計(jì)算機(jī)體層攝影（CT）、核磁共振（MRI）、立體定向正電子發(fā)射斷層照相術(shù)（PET-CT）、數(shù)字減影血管造影（DSA）等。適度的影像學(xué)檢查對該區(qū)域腫瘤的早期發(fā)現(xiàn)和完整切除及功能重建具有重要作用。

2.2.1 CT三維重建 CT結(jié)合重建圖像對發(fā)現(xiàn)顱底腫瘤、了解其內(nèi)部密度及鈣化情況及其與周邊顱底骨質(zhì)相互作用［2］，以及術(shù)前診斷顱底病變及其侵犯部位有較大作用。程鋼煒等［6］利用CT三維重建技術(shù)對9只京豺犬雙側(cè)視神經(jīng)管骨折進(jìn)行模型重建，認(rèn)為通過不同重建方法的綜合運(yùn)用，可以滿足視神經(jīng)管骨折的三維評價(jià)。

2.2.2 MRI檢查 與CT成像相比，MRI的軟組織成像分辨率高，顯示神經(jīng)、血管較好，可多角度、多方位（水平位、冠狀位、矢狀位）成像和利用T1、T2加權(quán)值的不同區(qū)分正常和異常組織，可鑒別腫瘤與神經(jīng)、血管的位置關(guān)系，成為目前首選的側(cè)顱底影像學(xué)檢查手段［7］。張水興等［8］結(jié)合病理對照分析顱底軟骨肉瘤與軟骨瘤的CT與MRI征象，認(rèn)為CT結(jié)合MRI檢查能有效顯影顱底骨質(zhì)及軟組織結(jié)構(gòu)，對骨質(zhì)破壞的檢出率高，提高兩者術(shù)前確診率。

2.2.3 PET-CT PET-CT較常規(guī)影像學(xué)檢查具有可根據(jù)顯示組織功能和細(xì)胞代謝顯影的優(yōu)勢［9］以及以下優(yōu)點(diǎn)：①可早期發(fā)現(xiàn)病灶。在腫瘤早期尚未產(chǎn)生解剖結(jié)構(gòu)變化前，即能發(fā)現(xiàn)隱匿的微小病灶（＞5 mm）。②安全、快速。每次所接受的放射劑量相當(dāng)于一次胸部CT掃描的劑量，短時(shí)間可以重復(fù)檢查，一次全身掃描（頸、胸、腹、盆腔）僅需20 min左右，安全、高效。③準(zhǔn)確。通過定性和定量分析，能提供有價(jià)值的功能和代謝以及精確的解剖信息。然而，馬秀梅等［10］對比PET-CT、MRI兩種顯像技術(shù)對鼻咽癌放療后顱底復(fù)發(fā)的診斷價(jià)值，結(jié)果兩者在復(fù)發(fā)診斷上無明顯差異，聯(lián)合檢查亦未顯示優(yōu)勢。目前對于已行MRI檢查但診斷不明確的側(cè)顱底腫瘤患者是否需行PET-CT檢查仍未有一致性意見。

3 側(cè)顱底腫瘤的手術(shù)治療

由于醫(yī)療模式的轉(zhuǎn)變，使患者越來越多地關(guān)注手術(shù)預(yù)后和手術(shù)區(qū)域功能的重建［11］。因此側(cè)顱底腫瘤具體治療方案的選擇應(yīng)在充分尊重患者意愿的前提下多方面綜合考慮后決定。目前以最大限度地保留手術(shù)區(qū)域神經(jīng)、血管功能的前提完整切除腫瘤組織為根本目的［12］。

3.1 傳統(tǒng)手術(shù)徑路

3.1.1 顳上徑路 于顳鱗部開骨窗或顴弓、下頜骨升支和髁狀突切除術(shù)，以利于進(jìn)入側(cè)顱底、顳下窩及眶后區(qū)，常用于侵犯聽區(qū)、關(guān)節(jié)區(qū)及顳下區(qū)的腫瘤。目前仍為臨床上常用的徑路。

3.1.2 顳下窩徑路 該徑路為進(jìn)入顳下窩、頸靜脈孔區(qū)的常規(guī)手術(shù)進(jìn)路，解剖區(qū)域涵蓋面神經(jīng)、迷路、顴弓、下頜骨升支及頸動(dòng)脈等。Kawahara等［13］認(rèn)為該徑路是比較理想的側(cè)顱底腫瘤手術(shù)方法。根據(jù)腫瘤侵犯的部位不同，通常將顳下窩徑路分為A、B、C 3種類型。A型為可進(jìn)入迷路下區(qū)、巖錐及顳骨底面，適用于切除大型頸靜脈球體瘤（直徑＞2 cm）、對放療不敏感或放療不能控制的中耳及外耳道惡性腫瘤、先天性膽脂瘤、侵犯頸靜脈孔區(qū)的腫瘤等。B型為除A型范圍外的徑路，可深達(dá)斜坡，有利于累及中顱窩腫瘤的暴露與切除。C型為可進(jìn)入蝶鞍旁及鼻咽部。

3.1.3 顳后徑路 該手術(shù)徑路對組織損傷大，術(shù)中易傷及面神經(jīng)，切除術(shù)后功能重建難，目前臨床上罕有使用。

3.2 改良的手術(shù)徑路

基于顳下窩徑路可清晰地暴露顱底大血管及神經(jīng)等解剖結(jié)構(gòu)和病變，利于完整切除，是較理想的切除側(cè)顱底腫瘤的手術(shù)徑路。目前最新的側(cè)顱底腫瘤手術(shù)徑路幾乎都是以顳下窩徑路為基礎(chǔ)而改良。

3.2.1 耳后“S”切口顳下窩徑路 不同于一般顳下窩徑路，該手術(shù)徑路切口為耳后，于耳后行“S”形切口，并下延切口止于胸鎖乳突肌上1/3處。術(shù)中可將耳廓及外耳道翻向前外側(cè)，暴露乳突、聽區(qū)、面神經(jīng)及血管區(qū)。Sanna等［14］認(rèn)為采用該術(shù)式術(shù)后瘢痕隱蔽，不影響腫瘤完整切除，又能最大限度地保留患者的頭面部輪廓，保證患者術(shù)后生存質(zhì)量。

3.2.2 經(jīng)下頜下、下頜骨角部前方截骨顳下窩徑路 自乳突尖至下頜骨頦孔區(qū)下頜緣下1.5～2.0 cm做橫弧形切口，分離下頜骨表面組織后截?cái)嘞骂M骨，將下頜升枝外旋向外上牽拉，下頜體部向健側(cè)牽拉，通過頜后間隙特別是敞開的翼下頜間隙，由淺至深對顳下窩、翼腭窩和側(cè)顱底區(qū)域的腫瘤及周圍組織進(jìn)行分離切除。該法可依據(jù)腫瘤性狀和術(shù)中冷凍病理活檢結(jié)果摘除或擴(kuò)大切除腫瘤。腫瘤與頸部大血管關(guān)系密切時(shí)可顯露切斷二腹肌后腹及莖突舌骨肌，解剖頸內(nèi)外動(dòng)脈及頸內(nèi)靜脈，保護(hù)大血管，防止損傷，必要時(shí)切斷結(jié)扎頸外動(dòng)脈。白振西等［15］對9例位于顳下窩顱底的腫瘤患者采用下頜下切口、下頜骨角部前方截骨徑路進(jìn)行手術(shù)治療，取得滿意效果。該術(shù)式適用于原發(fā)于顳下窩、側(cè)顱底外，且腫瘤局限在顱外、未破壞硬腦膜侵入顱內(nèi)的腫瘤；向深部演進(jìn)的腮腺腫瘤或侵襲顳下窩、翼腭窩的鼻咽部腫瘤；腫瘤體積較大、行下頜下切口僅牽拉下頜骨不能完成腫瘤切除者。

3.2.3 耳后“C”形切口鼓室底徑路 該手術(shù)徑路上起耳廓上嵴，距耳后溝2～3 cm處，向下繞經(jīng)乳突尖，經(jīng)胸鎖乳突肌前緣至舌骨水平做“C”形切口。在保留外耳道后壁的基礎(chǔ)上進(jìn)行“乳突輪廓化”，顯露顱外段面神經(jīng)總干，并解剖分離各分支，在保護(hù)好面神經(jīng)的基礎(chǔ)上，向內(nèi)分離至乙狀竇垂直段。蔣衛(wèi)紅等［16］認(rèn)為此徑路可在頸側(cè)徑路的基礎(chǔ)上進(jìn)一步顯露乳突乙狀竇垂直段頸靜脈球頸靜脈孔神經(jīng)部，適用于侵犯頸靜脈孔區(qū)腫瘤的顯露與切除。

3.2.4 經(jīng)顳骨徑路 于顳部做反“S”切口，沿耳后、乳突向頸前區(qū)延伸，逐層暴露頸部大血管及神經(jīng)，全程暴露面神經(jīng)，并向后移位。該徑路既能有效顯露中下段斜坡，且不經(jīng)過污染的鼻咽腔隙而擔(dān)心發(fā)生術(shù)后術(shù)腔感染。為了暴露并切除下斜坡腫瘤，須結(jié)扎切斷同側(cè)乙狀竇和頸內(nèi)靜脈，在結(jié)扎前務(wù)必先確定對側(cè)橫突、乙狀竇的通暢情況。在暴露大型斜坡腫瘤時(shí)，須做耳蝸和迷路切除，此操作可導(dǎo)致術(shù)后神經(jīng)性耳聾且無法恢復(fù)。王君玉等［17］的研究為此術(shù)式的臨床應(yīng)用提供了解剖學(xué)基礎(chǔ)。

3.2.5 顳下-耳前顳下窩徑路 顳下窩B型徑路術(shù)中在暴露腫瘤過程中易傷及耳蝸和面神經(jīng)，可導(dǎo)致術(shù)后傳導(dǎo)性耳聾和暫時(shí)性面癱，因此有學(xué)者設(shè)計(jì)了顳下-耳前顳下窩徑路。該徑路為于耳前行半冠狀切口，繞乳突角下至胸鎖乳突肌前緣，為更好地暴露腫瘤可斷開顴弓，行下頜骨斷開外旋術(shù)或直接切除。適用于顳巖部、蝶骨、海綿竇、累及顱中窩、顳下窩、咽后和咽旁區(qū)的腫瘤，因其對腦牽拉輕微，手術(shù)暴露范圍大，術(shù)中可采用帶血管蒂的腹直肌瓣行顱底重建。黃安煬等［18］認(rèn)為該徑路對側(cè)顱底占位性病變安全、有效，但無法控制對側(cè)頸段頸內(nèi)動(dòng)脈，所以當(dāng)腫瘤侵犯面神經(jīng)隱窩和下鼓室時(shí)，已形成傳導(dǎo)性耳聾者，必須采用耳后切口或經(jīng)顳骨的顳下窩A型徑路。

4 結(jié)語

顯微外科的發(fā)展及手術(shù)顯微鏡的廣泛應(yīng)用［19］，醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的日益完善和新的手術(shù)方式探索的成功，側(cè)顱底腫瘤的診斷和治療已取得巨大進(jìn)展。相信隨著耳鼻咽喉-頭頸外科、神經(jīng)外科、口腔頜面外科及顯微外科等各學(xué)科的通力合作及醫(yī)學(xué)理念的轉(zhuǎn)變，側(cè)顱底腫瘤的診治必將更加完善。

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［2013-11-06收稿］［2014-02-21修回］［編輯 羅惠予］

R739.41

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1674-5671（2014）02-03

10.3969/j.issn.1674-5671.2014.02.26

廣西衛(wèi)生廳科研基金資助項(xiàng)目（重2010069，Z2003111）【通信作者】莫立根。E-mail：ligenmo@163.com