乳腺癌骨轉(zhuǎn)移的綜合治療

季永領(lǐng) 綜述 杜向慧 審校

作者單位：310022 杭州 浙江省腫瘤醫(yī)院放療科

綜述

乳腺癌骨轉(zhuǎn)移的綜合治療

季永領(lǐng) 綜述 杜向慧 審校

作者單位：310022 杭州 浙江省腫瘤醫(yī)院放療科

骨骼是乳腺癌最常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移部位，應(yīng)根據(jù)具體病情制訂個(gè)體化的綜合治療方案，以減少或避免骨相關(guān)事件，延長(zhǎng)患者生存期，改善生活質(zhì)量。其主要治療手段包括放射治療、骨改良藥物治療、化療、內(nèi)分泌治療和分子靶向治療、手術(shù)治療、鎮(zhèn)痛和其他支持治療等。本文就乳腺癌骨轉(zhuǎn)移的綜合治療進(jìn)展作一綜述。

乳腺腫瘤；骨轉(zhuǎn)移；綜合治療

骨骼是乳腺癌最常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移部位。在乳腺癌患者中骨轉(zhuǎn)移發(fā)生率為6%～15%，在其復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移患者中骨轉(zhuǎn)移發(fā)生率為47%～85%［1］。相對(duì)于其他惡性腫瘤，乳腺癌骨轉(zhuǎn)移患者有較長(zhǎng)的生存期，面臨骨相關(guān)事件（skeletal related events，SREs）的風(fēng)險(xiǎn)也相對(duì)較高，包括需要放療或手術(shù)的骨疼痛、病理性骨折、脊髓壓迫和高鈣血癥。乳腺癌骨轉(zhuǎn)移可以選擇的治療手段包括放射治療、骨改良藥物治療、化療、內(nèi)分泌治療和分子靶向治療、手術(shù)治療、鎮(zhèn)痛和其他支持治療等。臨床上應(yīng)根據(jù)患者具體病情制訂個(gè)體化的綜合治療方案，以減少或避免SREs，延長(zhǎng)患者生存期，改善生活質(zhì)量。

1 放射治療

放射治療是乳腺癌骨轉(zhuǎn)移姑息性治療的有效方法，主要目的是緩解骨疼痛和降低病理性骨折的危險(xiǎn)。放射治療緩解骨疼痛率為50%～80%，其中約1/3可使疼痛完全緩解［2］。放射治療可分為體外照射與放射性核素治療兩種方法。

1.1 體外照射

體外照射是骨轉(zhuǎn)移姑息治療的常用方法。目前，臨床常用的照射劑量及分割方法主要有4種：30 Gy/10次、24 Gy/6次、20 Gy/5次和8 Gy/1次。現(xiàn)有研究顯示以上4種照射方法對(duì)緩解骨疼痛的療效無(wú)顯著差異，但單次放療方案的治療費(fèi)用顯著低于分次照射，尤其適用于活動(dòng)及搬運(yùn)困難的晚期癌癥患者；而分次放療后因疼痛復(fù)發(fā)再次放療的比率低于單次放療患者［3］。由于乳腺癌骨轉(zhuǎn)移患者的生存期相對(duì)較長(zhǎng)，當(dāng)照射野內(nèi)有重要器官和照射野較大時(shí)，宜進(jìn)行多次分割照射。

Steenland等［4］對(duì)1 157例惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移患者進(jìn)行8 Gy/1次和24 Gy/6次的隨機(jī)對(duì)照研究，其中39%患者的原發(fā)腫瘤為乳腺癌。結(jié)果顯示兩組初次治療的有效率相似，分別為71%和73%，開(kāi)始起效的平均時(shí)間兩組均為3周，維持療效的時(shí)間分別為18周和19周。但2 4 Gy/6次組患者治療后因骨轉(zhuǎn)移病變需再次治療的時(shí)間長(zhǎng)于8 Gy/1次組患者，分別為21周和11周。24 Gy/6次組的再放療率為8%，而8 Gy/1次組為35%。Sande等［5］對(duì)180例患者進(jìn)行8 Gy/1次和30 Gy/10次的多中心隨機(jī)對(duì)照研究，長(zhǎng)期隨訪（99.4%的患者隨訪至死亡）結(jié)果顯示兩組的療效相似，兩組的病理性骨折發(fā)生率（5%vs 5%，P=1.00）和脊髓壓迫發(fā)生率（1%vs4%，P=0.37）的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但單次放療患者的再次放療率顯著高于分次放療的患者（27%vs9%，P=0.002）。

在初次放療有效的患者中，有近50%的患者將再次出現(xiàn)疼痛等癥狀，對(duì)這部分患者可考慮再次放療。Van Derlinden等［6］對(duì)荷蘭骨轉(zhuǎn)移隨機(jī)臨床試驗(yàn)中接受再放療的173例患者進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果再次放療的總有效率為63%，其中單次分割照射的有效率為66%，多次分割照射為46%，療效差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.12）。Rades等［7］對(duì)124例骨轉(zhuǎn)移壓迫脊髓患者進(jìn)行再次放療的回顧性研究。其中再次放療方案包括8 Gy/1次（n=48），15 Gy/5次（n=29），20 Gy/5次（n=30），21 Gy/7次（n=3），20～24 Gy/10～12次（n=11），30.6 Gy/17次（n=3）。累積生物等效劑量（BED）（初次放療+再次放療）為77.5～142.6 Gy，其中114例≤120 Gy。結(jié)果顯示45例患者運(yùn)動(dòng)功能有所改善，62例患者保持穩(wěn)定，另外17例患者變差，不同放療劑量組之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。多因素分析顯示再次放療對(duì)患者運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)與以下因素有關(guān)：初次放療的反應(yīng)、患者一般狀況、再治療前運(yùn)動(dòng)功能不全存在的時(shí)間以及內(nèi)臟轉(zhuǎn)移情況等。該研究提示累積生物等效劑量≤120 Gy時(shí)，脊柱的再次放療可能是安全、有效的。然而，由于目前相關(guān)的研究較少，且多為回顧性分析，因此對(duì)于骨轉(zhuǎn)移再次放療的最佳時(shí)機(jī)和劑量分割尚不明確。由于對(duì)初次放療的療效需要大概4周的時(shí)間方可評(píng)估，因此建議再次放療的時(shí)間間隔最少不低于4周。

采用適形/調(diào)強(qiáng)放療或立體定向放療等精確放療技術(shù)治療骨轉(zhuǎn)移，理論上有利于更好地保護(hù)正常組織，尤其對(duì)疼痛復(fù)發(fā)的脊柱病灶進(jìn)行再次治療具有一定優(yōu)勢(shì)［8］。Gerszten等［9］報(bào)道采用立體定向放療治療500例脊柱轉(zhuǎn)移患者，腫瘤劑量為12.5～25 Gy（中位劑量為20 Gy），疼痛緩解率為86%，腫瘤局部控制率為90%。Tsai等［10］采用射波刀治療69例脊柱轉(zhuǎn)移患者，腫瘤中位劑量為15 Gy，疼痛緩解率為87%，10個(gè)月腫瘤局部控制率為96.8%。主要毒副反應(yīng)為乏力和惡心嘔吐（RTOG 1～2級(jí)），未觀察到明顯的晚期放射性脊髓損傷。然而，迄今為止還缺乏對(duì)立體定向放療的隨機(jī)對(duì)照研究，已有的少量研究均為回顧性分析，且各個(gè)研究的靶區(qū)定義、分割劑量和研究終點(diǎn)不一，因此不建議常規(guī)采用立體定向放療作為骨轉(zhuǎn)移的初次治療方案。

1.2 放射性核素治療

放射性核素治療對(duì)緩解全身廣泛性骨轉(zhuǎn)移疼痛有一定療效，可選擇性作為伴有嚴(yán)重骨疼痛的全身廣泛性骨轉(zhuǎn)移患者備選的治療方案。臨床應(yīng)用的放射性核素有89Sr、131I、186Re和153Sm等，其中89Sr是臨床最常用的放射性核素。放射性核素治療骨轉(zhuǎn)移的止痛作用與體外照射相似，疼痛緩解率為60%～80%，起效時(shí)間為治療后1～2周［11］。Pons等［12］報(bào)道應(yīng)用89Sr治療乳腺癌骨轉(zhuǎn)移患者，62%患者疼痛緩解較好，31%患者疼痛有部分緩解，8%患者疼痛無(wú)明顯緩解，疼痛緩解維持時(shí)間為3～12個(gè)月（中位6個(gè)月）。需要注意的是，有些患者在放射性核素治療后骨髓抑制發(fā)生率較高，而且恢復(fù)較慢，可能會(huì)影響化療的進(jìn)行。曾接受過(guò)大劑量化療的患者容易發(fā)生嚴(yán)重的骨髓抑制。因此，臨床上使用放射性核素治療前應(yīng)充分考慮選擇合適的病例和恰當(dāng)?shù)闹委煏r(shí)機(jī)。

2 骨改良藥物治療

骨改良藥物（bone-modifying agent，BMA）包括雙膦酸鹽類藥物和地諾單克隆抗體（denosumab）。使用骨改良藥物的主要目是降低SREs的發(fā)生率，包括病理性骨折、脊髓壓迫、需接受放療的骨疼痛和高鈣血癥等。目前，尚無(wú)研究證明骨改良藥物可改善乳腺癌骨轉(zhuǎn)移患者的總生存期。

骨改良藥物適用于確認(rèn)骨轉(zhuǎn)移的乳腺癌患者。當(dāng)臨床ECT檢查異常、伴X線或CT或MRI檢查顯示骨質(zhì)破壞，可接受雙膦酸鹽類藥物或地諾單克隆抗體治療；對(duì)ECT檢查異常、而X線和CT或MRI檢查正常的患者，不建議常規(guī)使用骨改良藥物治療［13］。

2.1 雙膦酸鹽類藥物

大量隨機(jī)臨床試驗(yàn)結(jié)果證實(shí)，雙膦酸鹽可減少骨轉(zhuǎn)移患者的SREs、骨折以及需要放療或手術(shù)治療骨疼痛的情況［13］。近期Wong等［14］的一篇Cochrane綜述指出雙膦酸鹽可使乳腺癌骨轉(zhuǎn)移患者的SREs減少15%（RR為0.85，P=0.001），同時(shí)可減輕骨疼痛，改善患者生活質(zhì)量。然而，雙膦酸鹽治療患者的總生存率沒(méi)有改變。雙膦酸鹽可與放療、化療、內(nèi)分泌治療和止痛藥物聯(lián)合使用。

雙膦酸鹽類藥物主要包括：第一代雙膦酸鹽，以氯屈膦酸鹽為代表。該藥主要經(jīng)腎臟清除，因此在治療過(guò)程中一定要保證攝入足夠的水分；第二代雙膦酸鹽包括帕米膦酸鈉和阿侖膦酸鈉，其抑制骨吸收的作用強(qiáng)于第一代藥物；第三代雙膦酸鹽包括唑來(lái)膦酸和伊班膦酸，其作用強(qiáng)度高于第二代雙膦酸鹽。伊班膦酸的常規(guī)劑量為6 mg，靜脈滴注＞15 min，l次/3～4周。伊班膦酸的負(fù)荷劑量為6 mg/d，連續(xù)3 d靜脈滴注，以后每3～4周常規(guī)使用1次。伊班膦酸負(fù)荷劑量治療可快速緩解患者的嚴(yán)重疼痛。

唑來(lái)膦酸的標(biāo)準(zhǔn)用法為唑來(lái)膦酸4 mg，靜脈滴注＞15 min，l次/3～4周。最近的ZOOM試驗(yàn)結(jié)果表明，乳腺癌骨轉(zhuǎn)移患者在接受每個(gè)月1次的標(biāo)準(zhǔn)治療1年后，也可采取每季度給藥1次的治療方案，其療效“非劣于”現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)治療［15］。在這項(xiàng)比較唑來(lái)膦酸兩種給藥方案的開(kāi)放、多中心Ⅲ期臨床試驗(yàn)中，分別有209例和216例女性患者隨機(jī)接受唑來(lái)膦酸4 mg/12周和4 mg/4周的治療。意向治療分析顯示，兩組患者骨骼發(fā)病率（主要終點(diǎn)指標(biāo)）未見(jiàn)差異，平均年骨骼事件與試驗(yàn)時(shí)間之比分別為0.26和0.22。發(fā)生骨骼相關(guān)事件患者比例（次要終點(diǎn)指標(biāo)）也相似，分別為14.8%和15.3%。此外，兩種給藥方案均具有良好耐受性，不良事件的發(fā)生率也幾乎沒(méi)有差異［15］?；谏鲜鲈囼?yàn)結(jié)果，可考慮在患者接受1年標(biāo)準(zhǔn)治療后，采用更為方便的每季度1次給藥方案，將有助于降低治療費(fèi)用，改善患者治療依從性。

目前，沒(méi)有充分證據(jù)表明哪一種雙膦酸鹽的療效更優(yōu)。僅有少數(shù)研究提示對(duì)溶骨性乳腺癌患者，唑來(lái)膦酸的療效可能優(yōu)于帕米膦酸。Rosen等［16］對(duì)1 130例乳腺癌骨轉(zhuǎn)移患者進(jìn)行唑來(lái)膦酸和帕米膦酸的隨機(jī)對(duì)照研究，其中528例患者有溶骨性轉(zhuǎn)移。在溶骨性轉(zhuǎn)移患者中，唑來(lái)膦酸組的SREs發(fā)生率低于帕米膦酸組（48%vs58%，P=0.058），但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；在延長(zhǎng)SREs發(fā)生的時(shí)間上，唑來(lái)膦酸優(yōu)于帕米膦酸（310 dvs174 d；P=0.013），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

在現(xiàn)有的臨床研究中，雙膦酸鹽治療的持續(xù)時(shí)間最多為24個(gè)月。延長(zhǎng)使用時(shí)間可能增加獲益，但尚未經(jīng)臨床試驗(yàn)證實(shí)［14］。2011年ASCO乳腺癌骨改良藥物治療指南建議，持續(xù)應(yīng)用雙膦酸鹽等骨改良藥物至患者機(jī)體狀況出現(xiàn)實(shí)質(zhì)性衰退［13］。經(jīng)其他治療后的骨疼痛緩解不是雙膦酸鹽的停藥指征。

2.2 地諾單克隆抗體

地諾單克隆抗體（denosumab）是一種特異性靶向核因子-kB受體活化因子配體（RANKL）的單克隆抗體，能抑制破骨細(xì)胞活化和發(fā)展，減少骨吸收，增加骨密度。適合接受雙膦酸鹽治療的乳腺癌骨轉(zhuǎn)移患者也可接受地諾單克隆抗體治療。Stopeck等［17］報(bào)道一項(xiàng)比較地諾單克隆抗體和唑來(lái)膦酸治療乳腺癌骨轉(zhuǎn)移的隨機(jī)對(duì)照臨床研究，試驗(yàn)組接受地諾單克隆抗體120 mg皮下注射，每4周1次，以及安慰劑靜脈給藥；對(duì)照組接受唑來(lái)膦酸4 mg靜脈給藥，每4周1次，以及安慰劑皮下注射。所有入組患者均補(bǔ)充維生素D和鈣劑。結(jié)果顯示地諾單克隆抗體組與唑來(lái)膦酸組相比，可顯著延長(zhǎng)至首發(fā)SREs的時(shí)間達(dá)18%（P=0.007），至進(jìn)展時(shí)間及總生存期無(wú)顯著差異。兩組包括下頜骨壞死等不良事件譜相似，地諾單克隆抗體治療組的腎毒性及急性期不良事件的發(fā)生率較低。2012年的更新報(bào)道結(jié)果進(jìn)一步證實(shí)了地諾單克隆抗體對(duì)預(yù)防或延遲SREs的療效優(yōu)于唑來(lái)膦酸，SREs發(fā)生率分別為31%和36%（P=0.006），延長(zhǎng)至首次放療時(shí)間達(dá)26%（P=0.012）［18］。

3 內(nèi)分泌治療、化療和HER-2靶向治療

對(duì)乳腺癌骨轉(zhuǎn)移的治療以延長(zhǎng)患者生存期、提高生活質(zhì)量為主要目的，而非治愈性。因此，應(yīng)優(yōu)先選擇毒性盡可能低的治療方案。治療方案的決定需考慮腫瘤組織的激素受體狀況（ER/PR）、HER-2的表達(dá)狀態(tài)、年齡、月經(jīng)以及疾病進(jìn)展是否緩慢等。原則上疾病進(jìn)展緩慢的激素反應(yīng)性乳腺癌患者可以首選內(nèi)分泌治療，疾病進(jìn)展迅速的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移患者可以首選化療，而HER-2過(guò)表達(dá)的患者可以考慮聯(lián)用HER-2靶向治療。

ER和（或）PR陽(yáng)性的乳腺癌骨轉(zhuǎn)移患者是內(nèi)分泌治療的合適對(duì)象。另外，內(nèi)分泌治療對(duì)于ER和PR為陰性的患者也可能有效，特別是對(duì)以骨轉(zhuǎn)移為主的患者［19］。其中，絕經(jīng)后患者的內(nèi)分泌治療包括：選擇性非甾體類芳香化酶抑制劑（阿那曲唑、來(lái)曲唑）、甾體類芳香化酶抑制劑（依西美坦），選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑（他莫昔芬、托瑞米芬）、抗雌激素藥物（氟維司群）、孕酮類藥物（甲地孕酮）、雄激素（氟甲睪酮）和大劑量雌激素（乙炔基雌二醇）。對(duì)沒(méi)有接受過(guò)抗雌激素治療或距既往抗雌激素治療1年以上的絕經(jīng)后患者，芳香化酶抑制劑的療效似乎優(yōu)于他莫昔芬，但差異不大［20］。Gibson等［20］的Cochrane綜述指出芳香化酶抑制劑同其他內(nèi)分泌治療相比存在較小的生存優(yōu)勢(shì)。氟維司群是激素受體陽(yáng)性、抗雌激素或芳香化酶抑制劑經(jīng)治轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者的選擇用藥之一。對(duì)于在既往他莫昔芬治療中疾病進(jìn)展的患者，氟維司群至少與阿那曲唑一樣有效［21］。對(duì)于絕經(jīng)前婦女，內(nèi)分泌治療包括選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑（他莫昔芬、托瑞米芬）、LHRH激動(dòng)劑（戈舍瑞林和luprolide）、外科或放射性卵巢切除、孕酮類藥物（甲地孕酮）、雄激素（氟甲睪酮）和大劑量雌激素（乙炔基雌二醇）。對(duì)接受過(guò)抗雌激素治療1年以內(nèi)的絕經(jīng)前患者，二線內(nèi)分泌治療方案可選擇外科或放射性卵巢切除，或采用LHRH激動(dòng)劑去勢(shì)后聯(lián)合絕經(jīng)后患者內(nèi)分泌治療方案。對(duì)未接受過(guò)抗雌激素治療的絕經(jīng)前患者，可選擇單獨(dú)抗雌激素治療，或采用去勢(shì)后聯(lián)合絕經(jīng)后患者內(nèi)分泌治療方案。

乳腺癌骨轉(zhuǎn)移患者，如果激素受體陰性、轉(zhuǎn)移灶并不僅局限于骨骼，或合并有癥狀的內(nèi)臟轉(zhuǎn)移，或激素受體陽(yáng)性但對(duì)內(nèi)分泌治療無(wú)反應(yīng)，則應(yīng)接受化療。與單藥化療方案相比，聯(lián)合化療方案通常具有更好的客觀緩解率和至疾病進(jìn)展時(shí)間，然而聯(lián)合化療的毒性較大且生存獲益很?。?2］。此外，序貫使用單藥能降低患者需要減少劑量的可能性。目前，尚無(wú)支持聯(lián)合化療優(yōu)于單藥序貫化療的強(qiáng)有力證據(jù)。近年來(lái)的一系列臨床試驗(yàn)顯示貝伐單抗聯(lián)合卡培他濱或紫杉類或蒽環(huán)類藥物的PFS顯著延長(zhǎng)，但以上研究均未顯示貝伐單抗可延長(zhǎng)患者總生存期［23］。

HER-2陽(yáng)性表達(dá)的患者可從HER-2靶向治療中獲益。因此，對(duì)HER-2經(jīng)FISH證實(shí)或IHC檢查結(jié)果為3+的患者應(yīng)建議給予HER-2靶向治療。曲妥珠單抗是目前國(guó)內(nèi)較常用的HER-2靶向治療藥物。隨機(jī)對(duì)照研究顯示，曲妥珠單抗聯(lián)合紫杉醇加或不加卡鉑或多西他賽或長(zhǎng)春瑞濱或作為單藥用于HER-2陽(yáng)性的患者均有受益［24，25］。另外，曲妥珠單抗聯(lián)合卡培他濱也是一種有效的一線治療方案［26］。需要注意的是，臨床研究顯示曲妥珠單抗聯(lián)合多柔比星/環(huán)磷酰胺的患者心功能不全的發(fā)生率較高（27%），因此臨床中應(yīng)避免聯(lián)合使用［26］。

帕妥珠單抗（pertuzumab）是一種新型的HER-2靶向治療藥物，其作用機(jī)制與曲妥珠單抗有所不同。帕妥珠單抗能與HER-2受體胞外結(jié)構(gòu)域Ⅱ區(qū)結(jié)合，抑制二聚體的形成，抑制受體介導(dǎo)的信號(hào)傳導(dǎo)通路，這可能部分解釋帕妥珠單抗抑制HER-2低表達(dá)的腫瘤生長(zhǎng)的原因。而曲妥珠單抗與HER-2受體的細(xì)胞外Ⅳ區(qū)結(jié)合，二聚體的形成不涉及Ⅳ區(qū)，因此曲妥珠單抗只對(duì)HER-2過(guò)表達(dá)的乳腺癌患者有效。一項(xiàng)對(duì)曲妥珠單抗和多西他賽加或不加帕妥珠單抗治療HER-2陽(yáng)性轉(zhuǎn)移性乳腺癌的隨機(jī)對(duì)照研究顯示，聯(lián)合帕妥珠單抗可延長(zhǎng)PFS達(dá)6.1個(gè)月，降低死亡風(fēng)險(xiǎn)34%（HR為0.66，P=0.0008），且心臟毒性沒(méi)有增加［27］。

4 手術(shù)治療

在綜合治療的基礎(chǔ)上，合理聯(lián)合外科手術(shù)治療可最大限度地減輕疼痛，解決腫瘤壓迫神經(jīng)問(wèn)題，有助于恢復(fù)肢體功能，從而改善患者生活質(zhì)量。骨轉(zhuǎn)移癌手術(shù)治療的主要適應(yīng)證［28］為①負(fù)重長(zhǎng)管狀骨轉(zhuǎn)移：已發(fā)生骨折；即將發(fā)生骨折；病變直徑＞2.5 cm；病變＞50%骨皮質(zhì)；負(fù)重下疼痛；放療后疼痛。②脊柱轉(zhuǎn)移：神經(jīng)功能受損；脊柱不穩(wěn)定；即將發(fā)生骨折；疼痛。③骨盆轉(zhuǎn)移：髖臼即將或已發(fā)生病理性骨折；頑固性疼痛；對(duì)側(cè)即將發(fā)生骨折而需要外科治療。

外科手術(shù)治療乳腺癌骨轉(zhuǎn)移的主要方法包括骨損傷固定術(shù)、置換術(shù)和神經(jīng)松解術(shù)。手術(shù)治療必須與其他治療相結(jié)合，選擇適合的患者進(jìn)行恰當(dāng)?shù)闹委煛?/p>

5 止痛藥物治療

疼痛是乳腺癌骨轉(zhuǎn)移的主要癥狀。緩解疼痛、改善患者生活質(zhì)量是骨轉(zhuǎn)移治療的主要目標(biāo)。止痛藥物在疼痛的治療中具有不可替代的作用。止痛藥物治療應(yīng)遵循WHO癌癥疼痛治療的基本原則，針對(duì)患者的疼痛程度選擇不同階梯的鎮(zhèn)痛藥物。WHO癌癥疼痛治療的基本原則是：首選口服及無(wú)創(chuàng)給藥途徑，按階梯給藥，按時(shí)給藥，個(gè)體化給藥及注意具體細(xì)節(jié)［29］。

綜上所述，乳腺癌骨轉(zhuǎn)移的發(fā)生率較高，其治療以延長(zhǎng)患者生存期、提高生活質(zhì)量為主要目的，應(yīng)根據(jù)患者具體病情制訂個(gè)體化的綜合治療方案。其中，放射治療可有效緩解骨疼痛和降低病理性骨折的風(fēng)險(xiǎn)，近年來(lái)精確放療技術(shù)的發(fā)展有利于更好地保護(hù)正常組織，對(duì)疼痛復(fù)發(fā)的脊柱轉(zhuǎn)移病灶進(jìn)行再次治療具有一定優(yōu)勢(shì)。骨改良藥物可降低SREs的發(fā)生率，但尚無(wú)研究證明可改善患者總生存期。內(nèi)分泌治療、化療和HER-2靶向治療是轉(zhuǎn)移性乳腺癌的基本治療藥物，原則上疾病進(jìn)展緩慢的激素反應(yīng)性乳腺癌患者首選內(nèi)分泌治療，而疾病進(jìn)展迅速的復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移患者則首選化療，HER-2過(guò)表達(dá)的患者可聯(lián)用HER-2靶向治療。合理聯(lián)合外科手術(shù)治療可最大限度減輕疼痛，有助于恢復(fù)肢體功能。另外，應(yīng)遵循WHO癌癥疼痛治療的基本原則，針對(duì)患者的疼痛程度選擇不同階梯的鎮(zhèn)痛藥物。

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［2014-03-04收稿］［2014-04-15修回］［編輯 阮萃才］

R737.9

A

1674-5671（2014）02-05

10.3969/j.issn.1674-5671.2014.02.23