循證護(hù)理在腹腔鏡胃癌根治術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理中的應(yīng)用

胡煌鶴吳 珊

作者單位：351100 福建莆田 莆田學(xué)院附屬醫(yī)院1護(hù)理部；2手術(shù)室

護(hù)理研討

循證護(hù)理在腹腔鏡胃癌根治術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理中的應(yīng)用

胡煌鶴1吳 珊2

作者單位：351100 福建莆田 莆田學(xué)院附屬醫(yī)院1護(hù)理部；2手術(shù)室

目的 探討循證護(hù)理在腹腔鏡胃癌根治術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理中的應(yīng)用。方法 對(duì)32例腹腔鏡胃癌根治術(shù)患者，應(yīng)用循證護(hù)理程序，檢索相關(guān)文獻(xiàn)結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)制訂護(hù)理方案，進(jìn)行針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)。結(jié)果 本組32例患者中術(shù)后出血1例，皮下氣腫1例，無(wú)肺部感染、吻合口瘺、吻合口梗阻等并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 循證護(hù)理有利于腹腔鏡胃癌根治術(shù)患者減輕術(shù)前焦慮，減少術(shù)后不適和預(yù)防并發(fā)癥,促進(jìn)患者康復(fù)。

胃腫瘤；胃癌根治術(shù)；腹腔鏡；圍手術(shù)期；循證護(hù)理

胃癌是我國(guó)常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，莆田地區(qū)是福建省胃癌高發(fā)區(qū)［1］。近年來(lái)，隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展和推廣，腹腔鏡胃癌根治術(shù)以創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等明顯優(yōu)勢(shì)，被大多數(shù)患者接受，已成為治療早期胃癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式之一［2］。腹腔鏡胃癌根治術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理也隨之成為護(hù)理研究的熱點(diǎn)之一。循證護(hù)理（evidencebased nuring，EBN）是指以臨床問(wèn)題為出發(fā)點(diǎn)，結(jié)合科研理論、臨床經(jīng)驗(yàn)及患者需求，尋找最佳的護(hù)理方案和行為［3］。美國(guó)高級(jí)護(hù)理實(shí)踐中心將其歸納為循證問(wèn)題、循證支持、循證觀察、循證應(yīng)用4個(gè)連續(xù)過(guò)程［4］。為了探討應(yīng)用循證護(hù)理模式在腹腔鏡胃癌根治術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理中的效果，我們對(duì)32例腹腔鏡胃癌根治術(shù)患者在圍手術(shù)期應(yīng)用了循證護(hù)理方法，取得了良好的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取我院2012年6月至2013年6月行腹腔鏡胃癌根治術(shù)的患者32例，其中男性23例，女性9例，年齡46～77歲，平均57.4歲。腫瘤位于賁門(mén)部6例，胃體部12例，胃竇部14例。行根治性全胃切除術(shù)18例，遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)14例。TNM分期：I期17例，Ⅱ期15例。

1.2 循證方法

1.2.1 確定問(wèn)題 通過(guò)查閱大量文獻(xiàn)和分析我院往年同類手術(shù)相關(guān)資料，找出在腹腔鏡胃癌根治術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理中常見(jiàn)的問(wèn)題，包括：術(shù)前焦慮、肺部感染、術(shù)后出血、吻合口瘺、吻合口梗阻、皮下氣腫等。

1.2.2 循證支持 根據(jù)腹腔鏡胃癌根治術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理中存在的問(wèn)題，運(yùn)用計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)檢索、查閱相關(guān)文獻(xiàn)和資料，尋找循證支持，并總結(jié)、討論，評(píng)價(jià)證據(jù)的真實(shí)性、有效性、實(shí)用性，選出最佳證據(jù)。

2 護(hù)理

2.1 循證問(wèn)題-術(shù)前焦慮

2.1.1 循證支持 臨床發(fā)現(xiàn)心理因素在癌癥患者治療中發(fā)揮的積極作用，是其他醫(yī)學(xué)治療手段無(wú)法替代的。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道［5，6］，由于胃癌患者對(duì)惡性腫瘤的恐懼及對(duì)治療的懷疑，多數(shù)存在焦慮情緒。而腹腔鏡胃癌根治術(shù)是一種較新的治療方法，患者對(duì)其缺乏了解，因此加強(qiáng)心理護(hù)理干預(yù)顯得尤為重要。

2.1.2 干預(yù)措施 ①注重與患者溝通，了解其心理壓力，并針對(duì)性地疏導(dǎo)；②詳細(xì)講解手術(shù)相關(guān)知識(shí)，介紹成功病例，使患者消除或減輕心理負(fù)擔(dān)，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.2 循證問(wèn)題-肺部感染

2.2.1 循證支持 腹腔鏡手術(shù)均采用氣管插管全身麻醉并在術(shù)中留置胃管，而術(shù)中留置胃管及呼吸氣管插管對(duì)咽喉部產(chǎn)生持續(xù)性地機(jī)械刺激，增加術(shù)后肺部感染的發(fā)生率。文獻(xiàn)報(bào)道［7］，引起肺部感染的原因有：①氣管插管破壞了呼吸道正常的防御屏障；②長(zhǎng)時(shí)間留置胃管造成口咽部分泌物及消化道返流物的誤吸，引起吸入性感染；③正壓通氣導(dǎo)致細(xì)菌移位，將咽部及上呼吸道細(xì)菌帶入下呼吸道；④霧化器、濕化瓶的污染。鐘燦燦等［8］對(duì)425例老年患者腹部手術(shù)后肺部感染的原因分析中發(fā)現(xiàn)，術(shù)中氣管插管的肺部感染發(fā)生率為69.7%，術(shù)后留置胃管時(shí)間超過(guò)3天的肺部感染發(fā)生率為68.2%。以上證據(jù)表明，引起肺部感染的兩大危險(xiǎn)因素為氣管插管和留置胃管。腹腔鏡術(shù)后患者肺部感染發(fā)生率高，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后。

2.2.2 干預(yù)措施 ①術(shù)后早期拔除胃管，持續(xù)低流量吸氧；②鼓勵(lì)患者做深呼吸運(yùn)動(dòng)；③指導(dǎo)患者正確的咳嗽、咳痰方法；④協(xié)助患者叩背排痰；⑤予沐舒坦霧化吸入，15～20 min/次，2次/d。經(jīng)以上措施護(hù)理，本組患者無(wú)肺部感染發(fā)生。

2.3 循證問(wèn)題-術(shù)后出血

2.3.1 循證支持 術(shù)后2 h內(nèi)引流管引出鮮血大于100 ml或24 h大于500 ml可定義為術(shù)后出血［9］。術(shù)后出血原因與術(shù)中止血不徹底及術(shù)后鈦夾脫落致腹腔內(nèi)出血有關(guān)。文獻(xiàn)報(bào)道［10］，術(shù)后出血發(fā)生率為1%～4%。多數(shù)術(shù)后出血可采用非手術(shù)治療止血，非手術(shù)治療不能止血且出血量＞500 ml/h時(shí)，應(yīng)及時(shí)手術(shù)止血。因此術(shù)中須仔細(xì)止血、規(guī)范手術(shù)操作，術(shù)后嚴(yán)密觀察是預(yù)防術(shù)后出血的關(guān)鍵。

2.3.2 干預(yù)措施 ①嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，術(shù)后監(jiān)測(cè)呼吸、血壓、脈搏、心率，1次/h；②密切觀察胃腸減壓管，并詳細(xì)記錄引流液的顏色、數(shù)量、性狀，一旦發(fā)現(xiàn)患者有出血傾向，立即報(bào)告醫(yī)師予以處理。本組有1例術(shù)后出血，經(jīng)止血、輸液等處理，術(shù)后第18天痊愈出院。

2.4 循證問(wèn)題-吻合口瘺

2.4.1 循證支持 吻合口瘺多發(fā)生在術(shù)后3～7 d。有研究表明［11］，吻合口瘺的發(fā)生與縫合不當(dāng)、吻合口張力過(guò)大、組織血供不足有關(guān)。術(shù)后過(guò)早進(jìn)食或進(jìn)堅(jiān)硬食物均可能誘發(fā)吻合口瘺。Tinoco等［12］回顧性分析113例腹腔鏡輔助胃癌手術(shù)，發(fā)生吻合口瘺為3.2%。食管吻合口瘺是最常見(jiàn)、最嚴(yán)重的并發(fā)癥。由于食管缺乏漿膜，抗張力較差，因此術(shù)后應(yīng)保持胃管通暢、促進(jìn)胃排空降低吻合口壓力。

2.4.2 干預(yù)措施 ①保持胃腸減壓管通暢：有效進(jìn)行胃腸減壓，可減輕吻合口張力，改善吻合口血供，預(yù)防吻合口瘺的發(fā)生［13］；②營(yíng)養(yǎng)支持：術(shù)后及早腸外營(yíng)養(yǎng)，提供足夠的能量，有利于吻合口愈合；③飲食護(hù)理：飲食應(yīng)遵守循序漸進(jìn)、少食多餐原則。禁食→流食→半流質(zhì)→軟食，逐步過(guò)渡。經(jīng)積極護(hù)理，本組患者無(wú)吻合口瘺發(fā)生。

2.5 循證問(wèn)題-吻合口梗阻

2.5.1 循證支持 術(shù)后患者出現(xiàn)進(jìn)食后上腹脹痛、嘔吐，嘔吐物為食物，應(yīng)考慮吻合口梗阻。有資料顯示［14］，梗阻原因主要有：①吻合口炎性水腫；②吻合口血腫的壓迫；③加固縫合時(shí)胃腸壁翻入過(guò)多。大多數(shù)患者經(jīng)保守治療后梗阻癥狀可以自行消失，經(jīng)2～3周保守治療梗阻仍未解除者，應(yīng)行手術(shù)治療。

2.5.2 干預(yù)措施 ①禁食、胃腸減壓，使胃腸道得到充分的休息；②早期腸外營(yíng)養(yǎng)，保持水電解質(zhì)及酸堿平衡；③用3%高滲鹽水+地塞米松+普魯卡因洗胃，減輕吻合口水腫；④必要時(shí)使用抗生素。本組患者無(wú)吻合口梗阻發(fā)生。

2.6 循證問(wèn)題-皮下氣腫

2.6.1 循證支持 腹腔鏡術(shù)后由于人工氣腹的CO2氣體殘留人體疏松組織，患者可出現(xiàn)不同程度的皮下氣腫。皮下氣腫的原因與穿刺層次不當(dāng)，腹壓過(guò)高，套管位置不當(dāng)或切口較大導(dǎo)致套管周圍漏氣有關(guān)［15］。輕度皮下氣腫一般無(wú)須處理，可自行吸收。

2.6.2 干預(yù)措施 ①對(duì)于重度皮下氣腫可行穿刺抽氣或行小切口排氣；②早期運(yùn)動(dòng)鍛煉，讓患者在床上做四肢伸縮運(yùn)動(dòng)和抬臀動(dòng)作。早期運(yùn)動(dòng)不僅可以預(yù)防下肢深靜脈血栓形成，還可促使胃腸功能恢復(fù)，促進(jìn)血液循環(huán)，利于氣體的吸收。本組有1例出現(xiàn)皮下氣腫，臍周皮下捫及輕度捻發(fā)音，囑患者早期運(yùn)動(dòng)，2天后皮下氣腫自行吸收，癥狀消失。

3 小結(jié)

循證護(hù)理模式是在循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上建立的一種新的護(hù)理模式，提出了新的護(hù)理思維，強(qiáng)調(diào)以臨床中常見(jiàn)的護(hù)理問(wèn)題為出發(fā)點(diǎn)，結(jié)合臨床專業(yè)知識(shí)及患者需求，制訂最佳護(hù)理方案，針對(duì)性運(yùn)用預(yù)見(jiàn)性護(hù)理措施，從而有效地提高護(hù)理質(zhì)量。本研究對(duì)32例腹腔鏡胃癌根治術(shù)圍手術(shù)期患者在術(shù)前焦慮、肺部感染、術(shù)后出血、吻合口瘺、吻合口梗阻、皮下氣腫等方面進(jìn)行循證護(hù)理干預(yù)，根據(jù)患者具體情況，制訂針對(duì)性護(hù)理方案并實(shí)施護(hù)理，減少患者術(shù)前焦慮，有效地預(yù)防和降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)了患者早日康復(fù)。

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［2013-12-11收稿］［2014-04-16修回］［編輯 游雪梅］

R473.73

A

1674-5671（2014）02-03

10.3969/j.issn.1674-5671.2014.02.19