譚子虎教授治療重癥肌無力辨證遣藥經(jīng)驗

雙曉萍

1湖北中醫(yī)藥大學博士研究生，武漢 430061

2襄陽市中醫(yī)院，湖北襄陽 441000

重癥肌無力(myasthenia gravis，MG)是一種主要由細胞依賴、抗乙酰膽堿受體抗體介導，導致神經(jīng)肌肉接頭(neuromusculai junction，NMJ)處突觸后膜乙酰膽堿受體(AChR)自身致敏和破壞的自身免疫性疾病[1]。MG系神經(jīng)系統(tǒng)較為棘手的疾病，病情復雜多變，治療效果難盡如人意。目前臨床上治療MG主要應(yīng)用非特異性的免疫抑制劑，實驗及臨床證明，這種對抗療法的療效，特別是近期療效較為確切。但是，其在治療的同時也帶來了不可避免的問題，表現(xiàn)為：①初期大劑量沖擊治療導致的肌無力一過性加重現(xiàn)象；②長期應(yīng)用毒副作用(如反復感染、類柯興綜合征、骨質(zhì)疏松、糖尿病、高血壓等)較大，易產(chǎn)生耐藥，停藥困難；③這種非特異性的治療常不能完全控制免疫反應(yīng)，停藥后常常復發(fā)[2]。而中醫(yī)藥治療MG的優(yōu)勢在于促進肌體防御能力和自身調(diào)節(jié)能力。

中醫(yī)歷代文獻中關(guān)于“痿病”、“瞼廢”、“足痿”之論述與MG癥狀類似，并將“痿病”定義為：肢體筋脈遲緩，軟弱無力，不能隨意運動，或伴有肌肉萎縮的一種病癥[3]。主要表現(xiàn)為眼瞼下垂，復視，四肢近端肌無力，或咀嚼、吞咽無力等臨床癥狀。重癥肌無力眼肌型類似于中醫(yī)“瞼廢”癥，全身性則一般歸屬于“痿病”范疇?！梆舨　睖Y源于《內(nèi)經(jīng)》中，早已被提出主要責之于脾，也可為胃及腎?！捌潢柮髡?，則五臟六腑，其主潤宗筋，則宗筋主束骨以利機關(guān)也。其陽明虛，而宗筋縱，其帶脈不利，所以足痿不用”。古代醫(yī)家在論述“痿病”中，最經(jīng)典治法為“治痿者則獨取陽明”。此外再以“精不足，則補之以味，而形不足，則溫之以氣”做為治法，將藥物配伍把握好。其中益氣健脾，以及溫補腎陽，再佐以通絡(luò)活血。在張錫純所著《衷中參西錄》中有云：“有黃芪之性，兼治肢體的痿廢，同時細審患者脈之強弱。由于“胃為水谷之?！薄ⅰ皻庋础?、“陽明多氣多血”(《靈樞·九針論》)，故《太平圣惠方》說：“脾胃者，水谷之精，化為氣血，氣血充盛，營衛(wèi)流通，滋養(yǎng)身形，榮以肌肉也”。歷代醫(yī)家對于重癥肌無力的病名、病因、病機及辨證論治的論述為后世醫(yī)家對該病的診治做出了重要貢獻。

譚子虎教授30年來一直致力于多種治療手段與方法治療MG的臨床與實驗研究，在臨床中不斷精研細琢、求取深意，積累了豐富的經(jīng)驗，對神經(jīng)系統(tǒng)疑難疾病的診治獨具心得。筆者有幸?guī)煆?，現(xiàn)將譚子虎教授治療重癥肌無力之經(jīng)驗，分析總結(jié)，以饗同道。

1 病因病機

譚師認為，“痿病”的病因當責之于脾胃虧虛，亦可因肝腎虧損所致，也可因?qū)嵶C濕邪浸淫，致氣血不運所成。病位在脾胃二經(jīng)，多屬虛證，但脾胃虛弱，往往夾雜濕熱內(nèi)滯，或痰濕不化。病位在肝腎二臟，亦可因脾虛、濕盛久羈而致，屬內(nèi)傷成痿，漸至于百節(jié)緩縱不收，臟氣損傷已可概見。若感外邪傷筋成痿，或可驟發(fā)，常見于濕邪浸淫。本病病勢纏綿，及至后期常病累多臟，尤以肝腎陰虛或脾腎陽虛為主，陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋，陽氣虧虛則神氣不旺，四肢百骸不得溫煦而屢軟無力。陽氣虧虛，正氣不足，則陰邪乘之，氣血運行不暢而形成瘀阻之勢，至病程后期患者多表現(xiàn)有陽虛絡(luò)瘀之證。

1.1 脾胃虧虛，精微不輸

脾胃為后天之本，“痿病”淵源于《內(nèi)經(jīng)》中，早已被提出主要責之于脾，也可為胃及腎?！捌潢柮髡?，則五臟六腑，其主潤宗筋，則宗筋主束骨以利機關(guān)也。其陽明虛，而宗筋縱，其帶脈不利，所以足痿不用”。而脾胃故共居中焦，系氣機升降的樞紐。脾主四肢肌肉，功在運化水谷精微而化生氣血津液以營養(yǎng)五臟六腑。中醫(yī)古籍《靈樞·本神篇》描述：“脾氣虛則四肢不用”，所以可見眼瞼下垂，體倦困，不耐作勞。其胃氣不降以及脾氣不升，致氣機逆亂，可出現(xiàn)飲食的嗆咳，以及吞咽困難等。

1.2 肝腎虧損，髓枯筋痿

腎藏精為主骨生髓，而肝藏血則主筋，故元氣不足，久病傷與肝腎，髓虛精虧，則精不生血，最終引起肝腎陰虧，則筋骨失養(yǎng)，其氣血不能夠正常的滲灌，則全身氣血逆亂運行，以致漸成“痿病”。《儒門事親·指風痹痿厥近世差玄說》云：“痿之為狀，由腎水不能勝心火，腎主兩足，故骨髓衰竭，由使內(nèi)太過而致然?！标幘潛p，導致腎中水虧火旺，筋脈失其營養(yǎng)，而成“痿病”。

1.3 濕邪浸淫，氣血不運

久處濕地，或冒雨露，浸淫經(jīng)脈，使營衛(wèi)運行受阻，久則氣血運行不利，筋脈肌肉失卻濡養(yǎng)而弛縱不收，成為“痿病”。即《素問·痿論》云：“有漸于濕，以水為事，若有所留，居處相濕，肌肉濡漬，痹而不仁，發(fā)為肉痿?！币灿幸蝻嬍巢还?jié)，如過食肥甘，或嗜酒，或多食辛辣，損傷脾胃，內(nèi)生濕熱，阻礙運化，導致脾不輸運，筋脈肌肉失養(yǎng)，而發(fā)生“痿病”。

2 治療特色

2.1 眼肌型重癥肌無力的辨證論治

李東垣《蘭室秘藏·眼耳鼻門》明確指出：“夫五臟六腑之精氣，皆稟受于脾，上貫于目……故脾虛則五臟之精氣皆失所司，不能歸明于目矣”。《脾胃論·脾胃虛則九竅不通論》指出：“清陽不升，九竅為之不利”。《素問·五臟生成篇》指出：“諸脈者皆屬于目”?！端貑枴び駲C真臟論》在論及脾的虛實時說：“其不及則令人九竅不通?！蔽遢唽W說指出：“眼通五臟，氣貫五輪”，眼胞為五輪之肉輪，內(nèi)應(yīng)于脾，司眼瞼開合。

由此說明眼肌型MG與五臟功能息息相關(guān)，而發(fā)病過程中當以脾氣虧虛，痰濕瘀血阻絡(luò)，精不上承為主，譚子虎教授自擬益氣升提湯治療眼肌型MG效果顯著。本方選用生黃芪30 g，生白術(shù)15 g，益母草15 g，當歸15 g，升麻6 g，柴胡10 g，茯苓15 g，砂仁6 g，川芎10 g，甘草10 g共奏益氣升精、化濕祛痰、活血通絡(luò)之功。

2.2 全身型重癥肌無力的辨證論治

重癥肌無力屬中醫(yī)“痿證”的范疇，《素問·痿論篇》提出了“治痿獨取陽明”的論點，強調(diào)脾胃在治療痿證中的作用。由于“胃為水谷之?！?、“氣血生化之源”、“陽明多氣多血”(《靈樞·九針論》)，故《太平圣惠方》說：“脾胃者，水谷之精，化為氣血，氣血充盛，營衛(wèi)流通，滋養(yǎng)身形，榮以肌肉也”。《內(nèi)經(jīng)》曰：”陽明為臟腑之海，陽明虛，則五臟無所察，不能行氣血，濡筋骨，利關(guān)節(jié)，故肢體中隨其不得受水谷氣處而成痿”，從生理病理兩方面反應(yīng)了脾胃虛損、濕邪為痿證發(fā)病過程中的重要特點。濕為陰邪，易傷陽氣；其性重濁易留滯四肢，其性黏滯而致病情纏綿難愈或病程較長反復發(fā)作；濕性趨下兼夾濕熱而午后甚重。譚子虎教授自擬益氣除濕湯進行加減治療MG。全方由生黃芪30 g，生白術(shù)15 g，益母草15 g，薏苡仁30 g，蒼術(shù)15 g，懷牛膝10 g，檳榔10 g，木瓜15 g，當歸15 g，丹參15 g，茯苓15 g，柴胡10 g，甘草10 g組成。

由此可見，脾氣虧虛為MG發(fā)病的特點，氣虛則活動后加重，容易疲勞，因此“治痿獨取陽明”即補氣健脾貫穿于各種重癥肌無力治療之始終，且重用黃芪、白術(shù)、益母草?，F(xiàn)代醫(yī)學研究顯示黃芪、白術(shù)、益母草均有增強機體免疫功能的作用，上述中藥組方可能通過對機體免疫系統(tǒng)的調(diào)節(jié)達到治療MG的作用。

3 病案舉例

患者，劉某，女，49歲。于2013年1月9日初診。主訴：雙上眼瞼無力下垂半年，四肢乏力3個月?，F(xiàn)病史：患者于半年前無明顯誘因出現(xiàn)雙眼瞼下垂，視物模糊，時有復視，朝輕暮重，3個月前出現(xiàn)四肢乏力，周身疲倦，尤在活動后加重。半年來就診于多家醫(yī)院，均被診斷為重癥肌無力。服用溴吡斯的明、強的松等藥物治療，病情時輕時重，終未痊愈。經(jīng)人介紹來本院就診。診見：患者雙眼瞼下垂，眼球活動不靈，目光呆滯，時有氣短，感身體困重，行走困難，神疲乏力，食少納呆，偶有便溏，舌淡紅略胖，苔薄白，脈沉細無力。實驗室檢查：新斯的明試驗陽性，肌電圖N神經(jīng)頻率電刺激(左腋神經(jīng))，低頻衰減明顯，高頻無遞增。X線胸片示：胸腺無異常。西醫(yī)診斷：重癥肌無力ⅡA型。中醫(yī)診斷：痿證，辨證為氣虛濕盛型，治法為補脾益氣、利水滲濕，輔以和血調(diào)營。方藥：生黃芪30 g，生白術(shù)15 g，益母草15 g，薏苡仁30 g，蒼術(shù)15 g，懷牛膝10 g，檳榔10 g，木瓜15 g，當歸15 g，丹參15 g，茯苓15 g，柴胡10 g，甘草10 g，每日1劑，水煎服，每次200 ml，每日2次。服28劑后復診，患者述四肢較前有力，行走困難較前改善，食量增加，無復視，但仍眼瞼下垂，視物模糊，便溏，舌質(zhì)淡，邊有齒跡，苔薄白，脈細弱。守前方加白蔻仁6 g，砂仁6 g，再服14劑后復診，患者述晨起可以上下樓，眼瞼可上提，視物清晰，但傍晚癥狀略加重，食量正常，舌質(zhì)淡，邊有齒跡，苔薄白，脈細弱。守上方去當歸，加升麻6 g，服用3個月后隨訪，患者訴上述癥狀未再加重，日常生活可以自理。

[1]GILHUS NE，OWE JF，HOFF JM，et al.Myasthenia gravis：a revie wofavaila bletreatmen tapproaches[J].Autommune Dis，2011；2011：847393.

[2]許賢豪.神經(jīng)免疫學[M].武漢：湖北科學技術(shù)出版社，2000：145-146.

[3]周仲瑛.中醫(yī)內(nèi)科學[M].2版.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2007：481.