胸腔鏡輔助微創(chuàng)二尖瓣成形術(shù)22例報告

吳春雷 朱成楚 陳保富 葉中瑞 馬德華 葉敏華

（臺州恩澤醫(yī)療中心（集團(tuán)）臺州醫(yī)院，浙江臺州 317000）

胸腔鏡輔助微創(chuàng)二尖瓣成形術(shù)22例報告

吳春雷 朱成楚 陳保富 葉中瑞 馬德華 葉敏華

（臺州恩澤醫(yī)療中心（集團(tuán)）臺州醫(yī)院，浙江臺州 317000）

目的總結(jié)胸腔鏡輔助微創(chuàng)二尖瓣修復(fù)及置換術(shù)的臨床經(jīng)驗。方法2010年9月～2014年5月胸腔鏡輔助微創(chuàng)二尖瓣手術(shù)22例（置換4例，修復(fù)18例），其中同期三尖瓣成形術(shù)5例。采用股動脈、股靜脈插管建立體外循環(huán)，阻閉升主動脈，冷晶體心臟停跳液順行灌注保護(hù)心肌，胸腔鏡輔助下完成微創(chuàng)二尖瓣修復(fù)及置換術(shù)。結(jié)果本組無住院死亡。體外循環(huán)時間82～197分鐘，平均（136.1±47.2）分鐘；升主動脈阻斷時間55～103分鐘，平均（78.4±15.7）分鐘；術(shù)后呼吸機(jī)輔助8～25小時，平均（12±4）小時；術(shù)后胸腔積液引流量80～270mL，平均（98±38）mL；用血量0～1500mL，平均（380±80）mL；5例未輸血；術(shù)后住院時間5～14天，平均（7±2）天。術(shù)后1例出現(xiàn)SAM現(xiàn)象，無再次手術(shù)。結(jié)論胸腔鏡輔助下微創(chuàng)二尖瓣手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時間短、技術(shù)可行，手術(shù)成功率高，值得臨床應(yīng)用。

微創(chuàng)手術(shù)；胸腔鏡輔助；心臟瓣膜病手術(shù)

胸腔鏡微創(chuàng)心臟手術(shù)創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，近些年發(fā)展迅速［1－3］。本院自2010年9月～2014年5月共完成胸腔鏡輔助微創(chuàng)二尖瓣手術(shù)22例，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 二尖瓣關(guān)閉不全22例，男14例，女8例，年齡43～68歲，平均（58.8±13.2）歲，體質(zhì)量48～69kg，平均（50.6±3.9）kg；合并心房顫動7例，高血壓病5例，糖尿病4例；術(shù)前心功能（NYHA）Ⅰ級6例，Ⅱ級13例，Ⅲ級2例，Ⅳ級1例；X線胸片示：兩肺均有不同程度肺淤血，心影增大。心電圖示心房顫動7例。超聲心動圖檢查左心室內(nèi)徑40～68mm，平均（53±7）mm，左室射血分?jǐn)?shù)41%～65%，平均（53.4±10.1）%，二尖瓣均中度以上關(guān)閉不全。

1.2 手術(shù)方法 全身麻醉、雙腔氣管插管，取仰臥位，右側(cè)墊高30°。術(shù)前置入食管心臟超聲探頭，手術(shù)主操作孔取右側(cè)前外側(cè)切口長約4 cm，經(jīng)第4肋間進(jìn)胸并置入切口保護(hù)套，右腋中線第5肋間作一2cm切口，置30°STORZ高清胸腔鏡；腋中線第4肋間穿刺針打孔，備留置心包牽引線，左心吸引，CO2輸送管4 L／min充填胸腔。取右側(cè)腹股溝切口，約3 cm，游離股動脈、股靜脈，肝素化后插股動脈供血管及雙腔股靜脈插管建立體外循環(huán)。左側(cè)單肺通氣，平行右膈神經(jīng)切開心包并提吊上2 cm，降溫，經(jīng)右側(cè)腋中線第3肋間chitwood阻閉鉗阻閉升主動脈阻斷循環(huán)，升主動脈根部灌注冷晶體心臟停跳液。心臟停跳后，經(jīng)房間溝后側(cè)切口切開左房，置左心吸引，胸骨右緣第4肋間作一約0.5cm切口，置左房拉鉤；縫兩針牽引線，牽拉顯露二尖瓣。行二尖瓣置換4例，其中全瓣切除3例、保留后瓣1例。二尖瓣成形18例，合并三尖瓣關(guān)閉不全病例，阻斷上、下腔靜脈后經(jīng)右房入路施行三尖瓣成形術(shù)，均置入Edward成形環(huán)。從升主動脈停跳針吸引，改變患者體位為頭低位，做排氣，開放升主動脈。心臟未自動復(fù)跳病例用小兒除顫瓢電擊復(fù)跳，連續(xù)縫閉左房切口，復(fù)溫后，脫離體外循環(huán)，拔除各插管，間斷縫合部分心包切口。于胸腔鏡孔置胸腔閉式引流管1根。

2 結(jié) 果

本組無死亡病例。術(shù)中未擴(kuò)大切口22例中，18例瓣膜修復(fù)均放置二尖瓣成形環(huán)，其中后瓣葉部分切除10例，緣對緣縫合4例，腱索轉(zhuǎn)移2例，線圈新人工腱索2例；同期5例行三尖瓣成形，術(shù)中1例后瓣葉部分切除心臟復(fù)跳后，心超提示二尖瓣仍中度關(guān)閉不全，再次心臟停跳后加用緣對緣縫合矯治。另4例二尖瓣瓣膜毀損嚴(yán)重，瓣環(huán)鈣化，行二尖瓣置換，術(shù)后1例二尖瓣修復(fù)成形出現(xiàn)SAM現(xiàn)象，經(jīng)輸液、強(qiáng)心、利尿等治療后好轉(zhuǎn)。本組病例心臟復(fù)跳后均經(jīng)食管超聲確認(rèn)二尖瓣成形后瓣膜功能無或僅輕微關(guān)閉不全。體外循環(huán)時間82～197分鐘，平均（136.1±47.2）分鐘；升主動脈阻斷時間58～103分鐘，平均（78.4±15.7）分鐘；術(shù)后呼吸機(jī)輔助時間8～25小時，平均（12±4）小時；術(shù)后胸液引流量80～270mL，平均（98±38）mL；用血量0～1500mL，平均（380±80）mL，5例未輸血；術(shù)后住院時間5～14天，平均（7±2）天。門診及電話隨訪3～47月，平均（13±2）月，術(shù)后每半年復(fù)查心超，無死亡病例，22例全部隨訪，18例二尖瓣成形患者，其中2例出現(xiàn)二尖瓣輕中度關(guān)閉不全，4例二尖瓣置換患者瓣膜功能大致正常。

3 討 論

微創(chuàng)技術(shù)是心臟外科的發(fā)展方向，微創(chuàng)二尖瓣手術(shù)包括修復(fù)成形、瓣膜置換，手術(shù)同期可行三尖瓣成形或置換、心房顫動消融及閉合房間隔缺損和未閉的卵圓孔。

對于退行性二尖瓣關(guān)閉不全，在大型的心臟中心有超過90%的采用二尖瓣修復(fù)成形［4－5］，二尖瓣置換僅適用于不能修復(fù)的二尖瓣關(guān)閉不全，同時合并其他慢性疾病者。本組22例均為二尖瓣中度以上關(guān)閉不全，其中18例行二尖瓣修復(fù)成形，4例行二尖瓣置換；此4例患者均因瓣膜破損嚴(yán)重，瓣環(huán)鈣化無法行修復(fù)成形術(shù)。作者考慮可能與風(fēng)濕性心臟病有關(guān)。

二尖瓣修復(fù)成形技術(shù)方法多樣，手術(shù)遵循兩個基本原則：⑴恢復(fù)二尖瓣瓣葉良好的對合。技術(shù)方法有：經(jīng)典的Carpentier四邊形或三角形瓣葉部分切除、緣對緣縫合、腱索轉(zhuǎn)移、線圈人工腱索重建［6－9］；⑵矯正擴(kuò)張的二尖瓣瓣環(huán)。本組18例二尖瓣修復(fù)成形病例均應(yīng)用二尖瓣Duran“C”形軟環(huán)成形，其中后瓣葉部分切除10例，緣對緣縫合4例，腱索轉(zhuǎn)移2例，線圈新人工腱索2例。二尖瓣修復(fù)成形采用經(jīng)典Carpentier瓣葉部分切除，術(shù)后可能出現(xiàn)SAM現(xiàn)象，引起左心室流出道阻塞，影響心臟功能。據(jù)報道術(shù)后SAM現(xiàn)象發(fā)生率可達(dá)14%，多發(fā)生在體外循環(huán)后即刻［10］。本組有1例術(shù)后發(fā)生SAM現(xiàn)象，經(jīng)強(qiáng)心、利尿等保守治療后康復(fù)出院。

微創(chuàng)二尖瓣修復(fù)成形術(shù)切口創(chuàng)傷小，保護(hù)手術(shù)區(qū)域，減少出血與住院期間血制品使用［2］。本組用血量0～1500 mL，平均（380±80）mL，5例未輸血，無術(shù)后出血再次手術(shù)病例。二尖瓣環(huán)成形失敗是術(shù)后二尖瓣中重度關(guān)閉不全的重要因素［11］。本組術(shù)中1例后瓣葉部分切除心臟復(fù)跳后，心超提示二尖瓣仍中度關(guān)閉不全，再次心臟停跳后加用緣對緣縫合。作者認(rèn)為對于心臟復(fù)跳后，經(jīng)食管超聲診斷二尖瓣中度以上的關(guān)閉不全均應(yīng)再次停跳后探查，明確關(guān)閉不全原因及時矯正，確保二尖瓣無或輕微關(guān)閉不全。

微創(chuàng)二尖瓣修復(fù)成形術(shù)也有利于疼痛控制、降低術(shù)后感染率、減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生、縮短ICU復(fù)蘇時間和術(shù)后住院時間、恢復(fù)快［2］。不利因素：體外循環(huán)外周插管、增加手術(shù)時間。盡管體外循環(huán)時間和主動脈阻斷時間延長，但不至于影響術(shù)后恢復(fù)。二尖瓣修復(fù)成形術(shù)后預(yù)后良好。Tirone等［12］報道606例二尖瓣修復(fù)成形術(shù)，隨訪18年（90.2± 2.4）%的患者免于再次二尖瓣手術(shù)，（91.0±2.7）%免于再次出現(xiàn)重度二尖瓣反流。術(shù)后20年的隨訪中大部分患者二尖瓣功能保持穩(wěn)定。Flameng等［11］報道二尖瓣修復(fù)成形術(shù)后15年約95%的患者無需再手術(shù)治療。Michael等［7］報道145例微創(chuàng)二尖瓣修復(fù)成形手術(shù)。術(shù)后5年生存率（94.7±2.2）%，10年生存率（88.3±4.9）%，5年免于再次手術(shù)為（96.8± 1.6）%，10年免于再次手術(shù)（93.8±2.6）%。

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