膽囊腸道內(nèi)瘺診治進展

宋寶驥

膽囊腸道內(nèi)瘺診治進展

宋寶驥

膽囊結(jié)石病已成為臨床多發(fā)病和常見病。由于抗菌藥物及手術(shù)的及時有效介入，膽囊腸道內(nèi)瘺的發(fā)生正逐漸減少，但也有人對此病的認識不很清楚,而且患者往往高齡,合并癥多,誤診率高。因此，在臨床診治與處理上需完善術(shù)前檢查以力求術(shù)前確診,盡量避免和減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

膽囊腸道內(nèi)瘺；診斷；治療方法

膽囊腸道內(nèi)瘺是膽囊與肝外膽管、胃腸道三者之間的病理性通道,是膽囊結(jié)石病反復發(fā)作且引發(fā)急性化膿性炎癥的結(jié)果，是膽囊結(jié)石病的一種少見并發(fā)癥。膽囊結(jié)石病發(fā)病時，如果缺乏及時有效的治療,膽囊可能與周圍的臟器形成內(nèi)瘺,占所有膽結(jié)石病患者的3%～5%[1]。有文獻記載，膽囊與膀胱、腎盂甚至和子宮、卵巢囊腫等形成內(nèi)瘺的情況很少見[2]，相對而言，比較多見的是膽囊與十二指腸或橫結(jié)腸間的內(nèi)瘺，比較少見的還有膽總管內(nèi)瘺、肝總管內(nèi)瘺（Mirizzi綜合征）、膽囊胃瘺等[3]。

1 發(fā)病機制

90%以上的膽囊十二指腸瘺、膽總管十二指腸瘺、膽囊十二指腸結(jié)腸瘺均來自慢性膽囊炎，膽石癥內(nèi)瘺多在膽、胰十二指腸匯合區(qū)，與膽道疾病有著更多關(guān)系。膽囊炎、膽石癥的反復發(fā)作，導致膽囊或膽管與其周圍某一器官之間的粘連，是形成內(nèi)瘺的基礎，在粘連的基礎上，膽囊內(nèi)的結(jié)石壓迫膽囊壁引起膽囊壁缺血、壞死、穿孔，并與另一器官相通，形成內(nèi)瘺,最主要是與十二指腸第一段或橫結(jié)腸。當內(nèi)瘺形成后，對急性梗阻性膽囊炎本身起到暫時的減壓作用，膽囊引流改善，膽囊的急性炎癥可能有所消退，膽囊內(nèi)的結(jié)石也可能通過瘺口排至腸道內(nèi)，膽囊腸道瘺雖有暫時的減壓作用，但異常的腸道通道加重膽道反復感染和慢性炎癥改變。當膽囊內(nèi)壓降低時，瘺口縮小或肉芽組織生長而被阻塞，起不到持續(xù)引流作用，反而加重膽囊和膽道系統(tǒng)感染。

從膽囊經(jīng)瘺口排至腸道的結(jié)石,若結(jié)石的體積很大(有時見于老年人的膽囊內(nèi)較大的膽固醇結(jié)石)，可引起十二指腸急性梗阻，稱Bouveret綜合征，于1896年由Bouveret[4]首次報道。但更常見的是在回腸末端引起急性機械性腸梗阻，多見于老年人，由于病情往往比較復雜，全身情況極差，手術(shù)死亡率高達30%[5]。由于結(jié)石壓迫膽囊壁和腸道壁形成內(nèi)瘺是一個慢性過程，周圍炎癥組織反應和粘連嚴重，一般不會形成瘺口與腹腔相通,但也有極其罕見的病例形成腹腔內(nèi)游離穿孔，導致急性彌漫性腹膜炎。

2 臨床表現(xiàn)

膽囊腸道內(nèi)瘺一般無特征性的臨床表現(xiàn)，術(shù)前B超檢查也難以發(fā)現(xiàn)瘺道,在臨床上以老年女性多見[6]。通常在長期膽囊結(jié)石病發(fā)作基礎上，出現(xiàn)不典型上腹部疼痛,可發(fā)生急性機械性腸梗阻，表現(xiàn)為急性或慢性、完全或不完全性、高位或低位腸梗阻?；颊呖沙霈F(xiàn)腹脹、嘔吐、脫水、電解質(zhì)紊亂等。因此，在有膽結(jié)石或膽道手術(shù)史的患者中，尤其在腸梗阻同時伴有黃疸或膽囊積氣時，要想到本病的可能。此外，也有報道以上消化道出血和急性胰腺炎為主要表現(xiàn)的[7]。

3 診斷

膽囊腸道內(nèi)瘺臨床表現(xiàn)無特異性，臨床上診斷膽囊腸道內(nèi)瘺甚為困難，術(shù)前確診率低，大多數(shù)在手術(shù)中發(fā)現(xiàn)，術(shù)前作出診斷的不超過43%。其原因可能為B超對膽囊結(jié)石的診斷敏感性高，且現(xiàn)有臨床表現(xiàn)大多能對原發(fā)疾病進行解釋，故醫(yī)生滿足于原發(fā)疾病的診斷，忽略了對胃腸道的進一步檢查。其次，即使對胃十二指腸進行檢查,胃鏡、十二指腸鏡陽性率也較低。因此誤診誤治率也較高。以下幾點對正確診斷有幫助：(1)根據(jù)詳細的病史、癥狀、體征進行分析。如有以下情況時，應考慮膽道內(nèi)瘺的可能。既往有反復發(fā)作的膽道感染史，尤其是曾有膽絞痛發(fā)作史和黃疸病史者又突然消失，或膽囊區(qū)疼痛轉(zhuǎn)移到其他部位者。無癥狀性膽囊結(jié)石引起幽門部梗阻伴嘔吐膽汁者。膽囊結(jié)石患者，除慢性膽囊炎的癥狀外，尚有慢性腹瀉，體重減輕者。(2)腹部X線照片，有時可見結(jié)石影像和膽囊內(nèi)積氣，若膽囊管仍保持通暢(極少見)，則膽道系統(tǒng)內(nèi)也有氣體影像。此種膽道積氣現(xiàn)象，應與Oddi括約肌功能障礙、氣性急性膽囊炎等鑒別。(3)X線鋇餐及鋇灌腸檢查，有時有助于確定瘺口的位置。由于瘺口小或受肉芽組織堵塞，檢查時未能發(fā)現(xiàn)，可經(jīng)十二指腸內(nèi)窺鏡檢查，有時可發(fā)現(xiàn)瘺口。應注意膽囊癌有時并發(fā)于膽囊腸道瘺,所以應加以鑒別[8]。(4)CT檢查。Gaillard等[9]認為,CT比腹部X線平片有更高的分辨率，因此越來越多地用于本病的診斷中。(5)本病在超聲下沒有典型的特征，既往關(guān)于這方面的報道極少，最近朱文軍等[10]報道了他們的經(jīng)驗，在超聲檢查工作中要注意膽囊十二指腸瘺產(chǎn)生的超聲間接征象。如發(fā)現(xiàn)膽道積氣，說明膽道與胃腸道有交通的可能，如同時伴有膽囊萎縮或輪廓顯示不清，并有膽總管結(jié)石等危險因素，要考慮本病的可能。應進一步注意有無膽囊內(nèi)的少量氣體樣回聲和小腸內(nèi)有無結(jié)石樣強回聲，并詢問以前有無膽囊結(jié)石的證據(jù)。如能結(jié)合以上資料，多數(shù)可明確診斷。同時，對于隱性的小型膽囊十二指腸瘺，由于間接征象不明顯，而超聲尚不能直接顯示膽囊十二指腸瘺瘺口。因此，目前超聲診斷較困難。

4 治療

治療原則是切除膽囊、清除結(jié)石、切斷瘺管、修補腸瘺瘺口。選擇合適的手術(shù)方式及術(shù)后支持治療，可有效減少并發(fā)癥的發(fā)生[11]。膽囊腸道瘺傳統(tǒng)的治療方法為開腹手術(shù)。根據(jù)十二指腸瘺口大小及局部狀況，選擇恰當?shù)男扪a方式：⑴對于十二指腸瘺口直徑較小的可直接修補，并將周圍大網(wǎng)膜覆蓋固定，將胃腸減壓管置于十二指腸內(nèi)瘺口修補處，使十二指腸的壓力降低而利于瘺口的愈合，腹腔引流管放于十二指腸外瘺口修補處。十二指腸與膽囊瘢痕樣粘連時，不必執(zhí)意分離瘺管，在切除膽囊時，留部分膽囊壁的纖維組織，供關(guān)閉縫合十二指腸瘺管。⑵瘺管較短時，為避免造成醫(yī)源性十二指腸瘺，可切開膽囊底部取出膽囊結(jié)石，從膽囊漿膜將十二指腸分開，切除游離的膽囊壁，在瘺口的膽囊壁一側(cè)間斷雙重橫行縫合關(guān)閉瘺口，與周圍組織加固縫合并加蓋大網(wǎng)膜。⑶對于十二指腸瘺口直徑較大的可行十二指腸造口術(shù)，術(shù)后2個月拔管較為安全。⑷瘺口局部腸壁充血、水腫明顯，并存在十二指腸腔狹窄時，修補后腸瘺或梗阻的可能性較大者，可采用連同瘺口一起切除的胃大部切除術(shù)。合并膽總管病變時應同時解決，腹腔常規(guī)放置引流。周永平等[12]報道了一組31例膽囊內(nèi)瘺的病例,除2例膽囊癌晚期外，均切除膽囊后，行十二指腸瘺修補術(shù)18例，膽總管切開T管外引流、胃空腸吻合術(shù)2例，結(jié)腸瘺修補術(shù)3例，橫結(jié)腸癌根治術(shù)1例，膽總管修補、T管引流術(shù)4例，另有3例行回腸切開取石。

由于手術(shù)并發(fā)癥率較一般的膽囊結(jié)石患者高，對有膽囊結(jié)腸瘺的患者，應做好結(jié)腸手術(shù)前準備。術(shù)中應特別注意手術(shù)野和切口污染。以前都是開腹手術(shù)，并認為不適合腹腔鏡手術(shù)。近年來由于腹腔鏡手術(shù)廣泛開展，技術(shù)不斷改進，目前認為膽囊腸道瘺已不是腹腔鏡手術(shù)的禁忌證[13]。

有些醫(yī)生已成功地用腹腔鏡治療膽囊腸道瘺，使手術(shù)微創(chuàng)化。尤其是當十二指腸與膽囊的瘺管較長時，在分離瘺管后，用鈦夾或生物夾夾閉，十二指腸瘺口較大時，在腹腔鏡下間斷縫合修補[14]。患者術(shù)后恢復快，降低了并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率。Moreno Ruiz等對7年間用腹腔鏡治療的膽道疾病患者(191例急癥、877例擇期)進行了回顧性研究，其中14例膽囊十二指腸瘺、3例膽囊結(jié)腸瘺、2例膽囊胃瘺，有5例膽囊十二指腸瘺完全用腹腔鏡手術(shù)成功，中轉(zhuǎn)開腹的原因為出血(5例)、結(jié)腸修補困難(2例)、膽囊和十二指腸炎癥(7例)，術(shù)中應用閉合器關(guān)閉瘺口[15]。

Bouveret綜合征由于以急性腸梗阻為主要表現(xiàn)，首要的問題是解除梗阻?？上炔捎脙?nèi)鏡下取石或碎石，如果不能成功，再手術(shù)解決。手術(shù)主要是解除腸道梗阻，可切開腸道取石，如果腸道血運不好，則要切除部分腸道。關(guān)于術(shù)中是否同時解決膽囊腸道瘺的問題，我們認為，關(guān)鍵在于患者的情況。如果患者可以耐受手術(shù)，則可同時解決，否則可留待二期手術(shù)。Malvaux等[5]成功為1例74歲的Bouveret綜合征患者施行了腹腔鏡手術(shù)，顯示了微創(chuàng)技術(shù)在這類疾病治療中的前景。

膽囊腸道瘺所致急腹癥的治療是個難題。一方面，臨床表現(xiàn)很不典型，要在短時間內(nèi)做出正確的診斷并決定手術(shù)時機非常困難。另一方面，膽囊腸道瘺往往病情復雜，膽道感染重，且多發(fā)生于年老及有長期膽道疾病史的患者。由于患者高齡，各臟器功能代償能力差，常合并高血壓、冠心病、糖尿病等并發(fā)癥，因而處于高危狀態(tài)。如果延誤治療或處理欠妥當，就可能使病情加重，全身情況惡化，引起多臟器功能衰竭,危及生命。有報道1例患者已確診為直腸癌，因膽囊十二指腸瘺引起彌慢性膽汁性腹膜炎。這例患者極其罕見，經(jīng)二次手術(shù)成功治愈膽囊十二指腸瘺和直腸癌。因此認為，對膽囊腸道瘺所致急腹癥的處理，應本著積極的態(tài)度，以簡單有效的原則進行必要的檢查，盡快做出正確診斷，并果斷決定手術(shù)時機。術(shù)中關(guān)鍵是去除病因，對其他病變，如果患者一般情況好，可一并解決。若估計患者無法耐受，可二期手術(shù)解決。術(shù)后應注意保護各重要臟器功能、應用大劑量抗生素、維持膠體滲透壓和水電解質(zhì)平衡及適當?shù)撵o脈營養(yǎng)，以防止嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，使患者順利度過應激期，才能保證最終的治療效果。

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（收稿：2014-05-22 修回：2014-08-28）

（責任編輯 石承先）

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1007-6948(2014)05-0566-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2014.05.043

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宋寶驥，E-mail：tjzyj2009@hotmail.com