加長柄生物型人工關(guān)節(jié)置換治療老年股骨粗隆間不穩(wěn)定骨折

郭 軍，江龍海，樊小莉

加長柄生物型人工關(guān)節(jié)置換治療老年股骨粗隆間不穩(wěn)定骨折

郭 軍，江龍海，樊小莉

目的:探討加長柄生物型人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年股骨粗隆間骨折的臨床療效。方法：對2012年1月—2014年1月26例老年股骨粗隆間骨折患者,采用加長柄生物型人工關(guān)節(jié)置換術(shù)進(jìn)行治療,評價(jià)其臨床療效與安全性。結(jié)果：26例患者均獲得隨訪6月～28月,按Harris髓關(guān)節(jié)功能評定,優(yōu)9例,良11例,中5例,差1例,優(yōu)良率為76.92%,患者滿意度100%;無骨折畸形、感染、人工關(guān)節(jié)脫位、假體松動(dòng)、下沉等情況發(fā)生。結(jié)論：加長柄生物型假體關(guān)節(jié)置換術(shù)對老年股骨粗隆間骨折是一種安全有效的方法。

股骨粗隆間骨折；人工關(guān)節(jié)置換術(shù)；骨質(zhì)疏松癥

伴隨人口老齡化程度日益嚴(yán)重，高齡不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折發(fā)病率亦呈現(xiàn)逐年增加趨勢。老年人因骨質(zhì)疏松、骨質(zhì)較脆及身體穩(wěn)定性差容易跌倒等特點(diǎn)，因而股骨粗隆骨折好發(fā)于高齡患者[1]，且多合并不同程度骨質(zhì)疏松癥和基礎(chǔ)疾病。骨折類型為粉碎性骨折的患者,臨床治療難度較大,并發(fā)癥多,預(yù)后較差。加長柄髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療老年股骨粗隆間骨折的一種方法,相比傳統(tǒng)關(guān)節(jié)置換術(shù),加長柄可更好地將應(yīng)力傳向遠(yuǎn)端,重建患者髖關(guān)節(jié)功能，使患者能早期負(fù)重功能鍛煉,近年來我科采用加長柄生物型假體人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年股骨粗隆間粉碎性骨折26例,取得了較好的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 26例患者,其中男性11例，女性15例；年齡62～78歲,平均72歲；骨折類型按Evans分類[2]，其中Ⅲ型4例，IV型14例，V型8例；所有骨折均為新鮮骨折，致傷原因其中摔傷19例，車禍傷7例；術(shù)前骨密度檢查均合并中、重度骨質(zhì)疏松癥,另外合并冠心病5例，高血壓病12例，糖尿病11例，陳舊性腦血管病5例，合并慢性呼吸系統(tǒng)疾病6例，傷前患者均能自行行走。均為自愿選擇假體置換。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 患者均急診入院患者住院后全面細(xì)致地查體，完善各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢，行常規(guī)行皮膚牽引或患肢丁字木板鞋外展中立位以制動(dòng)和緩解疼痛，注意骨密度的檢查以明確骨量減少程度，下肢深靜脈血管彩超以明確術(shù)前有無靜脈血栓心臟彩超，心功能判斷心血管功能，腹部彩超、肺功能，監(jiān)測血糖血壓判斷其他系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病請相關(guān)科室會(huì)診和評估，血壓控制在160/90mmHg(1mmHg=0.133 kPa)以下，血糖控制在8.0mmol/L以內(nèi)，糾正貧血和低蛋白血癥。無絕對手術(shù)禁忌癥盡早安排手術(shù)[3]，術(shù)前準(zhǔn)備約2～7 d平均4.6 d

1.3 手術(shù)方法 26例患者均采用全身麻醉，麻醉成功后健側(cè)臥位，髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路，切開闊筋膜，鈍性分離闊筋膜張肌與臀大肌間隙，在短外旋肌止點(diǎn)處切斷，將肌肉向后外側(cè)牽開并保護(hù)，保留臀中肌在股骨粗隆部附著點(diǎn)，暴露粗隆間骨折端，切開關(guān)節(jié)囊，距小轉(zhuǎn)上1～1.5 cm處行股骨頸截骨，保留股骨距約1.0～1.5 cm保護(hù)好大小粗隆骨折塊，如小粗隆有骨折，可于股骨頭下1 cm處截?cái)喙晒穷i，取出股骨頭和股骨頸及碎骨快，保留大、小粗隆處較大的骨折塊及附著的軟組織。測量股骨頭大小，髖臼無破損且年齡在70歲以上的擴(kuò)髓后安置雙極人工股骨頭假體，控制前傾角10°～15°復(fù)位、沖洗，切口后上方放置引流管。年齡＜70歲，顯露髓臼，髖臼有損壞的，髓臼挫打磨至松質(zhì)骨滲血后調(diào)整外展角和前傾角，安放好合適髓臼及內(nèi)襯，復(fù)位粗隆間骨折塊，早期3例使用鋼絲或克氏針張力帶固定，后期有7例患者使用鋼纜捆綁帶，固定牢固，髓腔挫擴(kuò)髓，試模合適后置入生物型加長假體，安放好假體頭后復(fù)位關(guān)節(jié)，活動(dòng)滿意無脫位后置入引流管，逐層關(guān)閉切口。

1.4 術(shù)后治療 患者術(shù)后搬動(dòng)過程要防止屈髖、屈膝，內(nèi)收交腿，避免脫位。使用電氣褥并做好皮膚護(hù)理，防止褥瘡，下肢外展中立位木板丁字鞋固定，據(jù)情況應(yīng)用抗生素2～5 d，按骨科大手術(shù)后抗凝原則[4]，和術(shù)后鎮(zhèn)痛原則[5]使用抗凝藥物預(yù)防下肢深靜脈血栓形成和鎮(zhèn)痛藥物，術(shù)后24～48h拔除引流管及導(dǎo)尿管，術(shù)后第2 d復(fù)查血象，血紅蛋白（Hb）80 g/L以下及時(shí)補(bǔ)輸紅細(xì)胞，指導(dǎo)足趾及踝關(guān)節(jié)活動(dòng)。術(shù)后第3 d開始股四頭肌收縮運(yùn)動(dòng)，術(shù)后5～7 d下地床邊活動(dòng)，手術(shù)7 d后扶拐或助行器行走。第3～7 d在扶拐或助行器下開始下床不負(fù)重關(guān)節(jié)活動(dòng)，術(shù)后2周拆線出院，

1.5 隨訪 術(shù)后3 d、1月、3月、6月、1年復(fù)查髖關(guān)節(jié)正側(cè)位片，了解術(shù)后骨折復(fù)位和愈合情況，了解關(guān)節(jié)假體有無松動(dòng)和下沉，術(shù)后1月如骨折線模糊可扶拐部分負(fù)重行走，術(shù)后3～6月復(fù)查如骨折愈合則可負(fù)重行走[6]。

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間55～120 min平均85 min；術(shù)中出血量150～360 mL，平均260mL；傷口全部一期愈合。術(shù)后測量雙下肢基本等長，術(shù)后3～12 d下床活動(dòng)，住院14～22 d，隨訪6～28個(gè)月。4例患者出現(xiàn)不同程度的肺部感染，1例泌尿系感染，1例褥瘡，經(jīng)積極治療后均痊愈。圍手術(shù)期無下肢深靜脈血栓發(fā)生，無死亡病例。所有患者術(shù)后3～6月復(fù)查X示顯示骨折骨性愈合，術(shù)后6月應(yīng)用Harris評分法評價(jià)患側(cè)髓關(guān)節(jié)功能（其中優(yōu)100～90分，良89～80分，中79～70分，差小于70分）優(yōu)9例，良11例，中5例，差1例，優(yōu)良率為76.92%，患者滿意度100%。無骨折畸形、感染、人工關(guān)節(jié)脫位、假體松動(dòng)、下沉等情況發(fā)生。典型病例的術(shù)前、術(shù)后對比X片如圖1～2。

3 討論

股骨粗隆間骨折是老年患者的常見病，患者多半體質(zhì)較差，常伴有一種或多種內(nèi)科疾病。且多有嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松，既往多采用脛骨結(jié)節(jié)牽引10～12周，因牽引時(shí)間長，許多患者在牽引臥床期間出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，所以保守治療的死亡率遠(yuǎn)高于手術(shù)治療[7]，有報(bào)道牽引治療病死率達(dá)34.6%[8]，而預(yù)防骨折后各種并發(fā)癥的關(guān)鍵是早期下床活動(dòng)。如患者無絕對手術(shù)禁忌癥以手術(shù)治療為主。

圖1 患者王某某，女，65歲，右股骨粗隆間粉碎性骨折（Evans IV型）治療前后X線片

圖2 患者賈某某，女，73歲，左股骨粗隆間粉碎性骨折（Evans IV型）治療前后X線片

目前對于高齡粉碎骨折的手術(shù)治療方案現(xiàn)在仍有爭議，很多人主張內(nèi)固定治療，認(rèn)為股骨粗隆部血運(yùn)豐富，一般很少發(fā)生骨折不愈合，股骨頭缺血壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥，適合內(nèi)固定治療；通過內(nèi)固定可重建股骨近端的穩(wěn)定性及髖關(guān)節(jié)功能，患者可以在較短時(shí)間內(nèi)下床活動(dòng)，有效減少并發(fā)癥，改善生活質(zhì)量[9-10]，手術(shù)方案包括DHS，動(dòng)力髓螺釘，和PFN，股骨近端髓內(nèi)針多種，10且內(nèi)固定方法已廣泛應(yīng)用于臨床并取得了較好的臨床療效。認(rèn)為假體置換因多數(shù)老年患者存在骨質(zhì)疏松，粗隆間骨折位置較股骨頸骨折低,標(biāo)準(zhǔn)人工股骨頭生物型假體插入股骨髓腔的股骨柄相對較短，穩(wěn)定性差，所以不宜選擇[11-12]；骨水泥型假體，雖然能夠立即提供穩(wěn)定，但不利于翻修，而且骨水泥具有毒性。且假體置換費(fèi)用遠(yuǎn)高于內(nèi)固定，所以不建議假體置換。

也有很多學(xué)者對骨質(zhì)疏松引起的股骨粗隆間骨折提倡行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，認(rèn)為內(nèi)固定后，患者仍需臥床較長時(shí)間，待骨折愈合后方可逐步負(fù)重行走,且常因?yàn)楣琴|(zhì)疏松癥導(dǎo)致愈合周期延長，增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生幾率[13]，對于不穩(wěn)定型骨折（EvansⅢ、Ⅳ、Ⅴ型）經(jīng)常發(fā)生內(nèi)固定松動(dòng)失效影響療效，甚至出現(xiàn)髖內(nèi)翻畸形等并發(fā)癥，髖內(nèi)翻畸形、骨折延遲愈合、不愈合的發(fā)生率達(dá)36%～54%[14]，而人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可大大縮短療程，使患者術(shù)后可早期下床活動(dòng)，有助于提高生活質(zhì)量。尤其在經(jīng)濟(jì)條件改善的情況下，人們更關(guān)注生活質(zhì)量的提高。2009年，美國健康與保健委員會(huì)將人工股骨頭置換術(shù)納入股骨粗隆間骨折的標(biāo)準(zhǔn)治療方式[15]。

我們選擇加長柄人工關(guān)節(jié)置換,手術(shù)適應(yīng)證遵循：⑴老年不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折(EvansⅢ-Ⅳ型)，尤其是伴有骨質(zhì)疏松的病例，其他類型粗隆部骨折可酌情選用適宜的內(nèi)固定方法治療；⑵根據(jù)患者的年齡、關(guān)節(jié)活動(dòng)頻度、關(guān)節(jié)預(yù)期使用年限等確定選擇半髖或全髖關(guān)節(jié)置換。對于髖臼軟骨面嚴(yán)重破壞，受傷前髖痛癥狀明顯，建議采用全髖關(guān)系置換。通過增加股骨柄與股骨髓腔的接觸距離,增大接觸面積,更好地把應(yīng)力通過假體柄傳向遠(yuǎn)端,復(fù)雜粉碎骨折還可使用鈦或不銹鋼纜捆綁帶固定（早期曾使用克氏針鋼絲張力帶），從而有利于骨折的愈合,并可早期下地功能般煉,大大減少各種長期臥床常見的嚴(yán)重并發(fā)癥,大幅提高患者生活質(zhì)量和滿意度。

實(shí)踐中我們認(rèn)為加長柄生物型假體有以下優(yōu)勢：⑴生物型假體具有良好的組織相容性,可以有效避免骨水泥型在使用過程中的血壓下降甚至出現(xiàn)生命危險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn),避免骨水泥顆?？梢鸱嗡ㄈ?、脂肪栓塞、DVT、術(shù)中低氧分壓、骨溶解等問題，更安全可靠；⑵操作簡單，便于返修，骨水泥型假體的優(yōu)勢在于骨水泥的填充髓腔空間，并通過微鎖固定可以立即穩(wěn)定假體并傳導(dǎo)應(yīng)力,但長期行走產(chǎn)生周期性負(fù)荷，骨質(zhì)疏松導(dǎo)致假體松動(dòng)下沉，可使骨水泥斷裂致假體松動(dòng),而其翻修較為困難；而使用加長型假體因長度增加，假體與髓腔接觸面積增大,假體同樣可以獲得良好的穩(wěn)定性,且減少骨水泥操作，縮短手術(shù)時(shí)間，更符合人體的生物力學(xué)，固定更牢固,應(yīng)力傳導(dǎo)更好,更有利于早期下床負(fù)重功能鍛煉[16]。生物型假體較骨水泥型更便于返修。⑶相對于內(nèi)固定，假體置換手術(shù)暴露徹底，操作方便，大粗隆分碎骨塊復(fù)位更容易,手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中輸血量明顯少于內(nèi)固定術(shù)患者，下地活動(dòng)時(shí)間早，并發(fā)癥少。

加長生物型假體置換應(yīng)用于粗隆間骨折時(shí)間尚短，近期療效滿意，但遠(yuǎn)期效果仍需繼續(xù)觀察。但在目前的應(yīng)用中，面對廣大群眾日益增長的提高生活質(zhì)量的需求下（以上病例均為患者自愿選擇假體置換），已顯示出較大優(yōu)勢。當(dāng)然仍需嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，尚不能作為首選推廣。

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（收稿：2014-02-10 修回：2014-05-12）

（責(zé)任編輯 孟慶才）

R683.42

A

1007-6948(2014)05-0537-04

10.3969/j.issn.1007-6948.2014.05.027

天津市海濱醫(yī)院骨科（天津 300280）