下肢動脈硬化閉塞癥的外科治療

李文文，吳偉達(dá)

下肢動脈硬化閉塞癥的外科治療

李文文，吳偉達(dá)

下肢動脈硬化閉塞癥的傳統(tǒng)外科手術(shù)治療創(chuàng)傷較大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高。介入治療具有微創(chuàng)、高效、并發(fā)癥低、可重復(fù)治療等優(yōu)點，逐漸成為治療該疾病的首選。本文就下肢動脈硬化閉塞癥的外科治療現(xiàn)狀及前景做一綜述。

下動脈硬化閉塞癥；外科手術(shù)；微創(chuàng)

下肢動脈硬化閉塞癥是全身性動脈硬化病變在下肢的局部表現(xiàn)，是動脈內(nèi)膜增厚、鈣化而致動脈管腔狹窄閉塞的一組慢性缺血性疾病，主要累及髂、股動脈等大血管，糖尿病所致者以膝下的脛前、脛后和腓動脈受累多見。手術(shù)治療的目的是重建動脈血流通道，改善肢體血供。手術(shù)指征包括重度間歇性跛行，靜息痛，潰瘍或壞疽。手術(shù)方案的選擇應(yīng)綜合考慮血管病變的部位、范圍、程度、流出道及患者的身體承受能力等。國外泛大西洋協(xié)作組織在2007年對周圍動脈閉塞性疾病（peripheral arterial occlusive disease，PAOD）的分級及其治療方式做了指南性闡述，認(rèn)為TASC A、B型病變主張介入治療，C型病變可根據(jù)情況選用介入或旁路轉(zhuǎn)流手術(shù)，D型主張手術(shù)治療。

1 動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)

適用于病變范圍較為局限的主、髂、股動脈硬化閉塞者，術(shù)后15年的血管通暢率可達(dá)84.2%[1]。在施行內(nèi)膜剝脫術(shù)時，只要認(rèn)真注意內(nèi)膜剝脫的深度和遠(yuǎn)端重要流出道的通暢程度，可取得并發(fā)癥少、失敗率低、術(shù)后通暢率高的效果。該術(shù)式?jīng)]有人造材料植入，抗感染力強(qiáng)，在必需時(如移植人造血管感染、再次手術(shù)時)可在污染或感染的區(qū)域?qū)嵤Ｓ捎谇粌?nèi)治療技術(shù)的發(fā)展，目前廣泛的主骼股動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)一般已放棄，多作為動脈旁路術(shù)的輔助，以利構(gòu)建良好的吻合口。采用內(nèi)膜剝脫術(shù)和動脈旁路術(shù)聯(lián)合的方法治療多發(fā)性或長段動脈硬化閉塞癥，可縮短移植血管長度，增加術(shù)后通暢度。

2 動脈旁路術(shù)

應(yīng)用人工血管或自體大隱靜脈，于閉塞血管近、遠(yuǎn)端正常血管之間建立旁路，分解剖內(nèi)旁路與解剖外旁路。解剖內(nèi)旁路按照原正常的動脈血流方向構(gòu)建，符合人體的正常生理結(jié)構(gòu)，為首選的方法，主要包括主動脈-股動脈旁路術(shù)，髂動脈-股動脈旁路術(shù)，股動脈-腘動脈旁路術(shù)，股動脈-脛后動脈旁路術(shù)。解剖外旁路適用于不能耐受手術(shù)，以及解剖內(nèi)旁路走行區(qū)存在感染者。主要包括腋-股動脈旁路，股-股動脈恥骨上旁路，經(jīng)大腿外側(cè)股-腘動脈旁路。

自體靜脈被公認(rèn)為是最佳的移植材料，但受諸多因素的影響，如大隱靜脈先天性缺如、畸形，曲張病變，口徑不夠等，使其應(yīng)用受到限制。人工血管移植已有50余年歷史[2]，無論從移植物材料，還是手術(shù)經(jīng)驗，都越來越趨于完善，使移植材料有較好的近遠(yuǎn)期通暢率。膨體聚四氟乙烯(ePTFE)具有取材方便，柔順性好，抗張能力強(qiáng)．不易形成瘤樣擴(kuò)張，致血栓性能低，具有縱向伸長性，抗感染力強(qiáng)等諸多優(yōu)點，被廣泛應(yīng)用于臨床。是下肢動脈旁路移植術(shù)的最佳選擇。

對于股腘動脈長距離的狹窄或者閉塞性病變，即TASC分型中的C型和D型是股-腘動脈旁路轉(zhuǎn)流術(shù)的適應(yīng)證[3]。股-腘動脈旁路轉(zhuǎn)流術(shù)已經(jīng)成為治療長段股淺動脈閉塞的經(jīng)典術(shù)式，人工血管因其在股腘動脈旁路轉(zhuǎn)流術(shù)表現(xiàn)出的良好通暢率被臨床廣泛應(yīng)用。一項薈萃分析指出，ePTFE股-腘人工血管旁路術(shù)后3年原發(fā)通暢率為53.8%[4]。

主-髂、主-股旁路術(shù)是治療主髂動脈段病變經(jīng)典術(shù)式，符合解剖學(xué)和血流動力學(xué)原理，5年通暢率分別為74%和95%[5]。對股動脈及股淺動脈廣泛硬化閉塞者，選擇行髂-股深動脈旁路術(shù)也可明顯改善遠(yuǎn)端肢體血運，降低截肢率[6]。

解剖外途徑旁路術(shù)包括股-股、腋-單股、腋-雙股旁路術(shù)，5年通暢率分別為75%、51%和7l%。因避免開腹，手術(shù)風(fēng)險低，故適用于合并高危疾病或全身狀態(tài)差的重癥患者。

對于腹股溝韌帶以下動脈病變，自體靜脈旁路術(shù)效果優(yōu)于其他術(shù)式。

原位大隱靜脈旁路術(shù)和反轉(zhuǎn)靜脈旁路術(shù)臨床療效無明顯差異，5年通暢率均可達(dá)77%。原位大隱靜脈旁路術(shù)優(yōu)勢：(1)大隱靜脈近、遠(yuǎn)心端管徑分別與各自吻合的股動脈、脛動脈管徑匹配。(2)大隱靜脈利用率在90%以上，高于反轉(zhuǎn)大隱靜脈的50%～70%。(3)不破壞靜脈血管床，減少靜脈因扭曲和扭轉(zhuǎn)導(dǎo)致的阻塞[7]。

3 腔內(nèi)治療

3.1 經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)/支架植入術(shù) 為微創(chuàng)治療方法，具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)點。該方法經(jīng)動脈穿刺，輸送球囊導(dǎo)管至動脈狹窄或閉塞的部位，擴(kuò)張、重建動脈管腔，結(jié)合血管腔內(nèi)支架的使用，可獲得較好的效果。以往該技術(shù)僅應(yīng)用于短段病變，隨著技術(shù)的進(jìn)步，目前對于長段閉塞性病變也可成功開通。是目前首選的一線治療。

股腘動脈閉塞性病變治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”是外科血管旁路手術(shù)[8-9]，這是基于流出道良好，在自身血管可利用的基礎(chǔ)上的。下肢缺血嚴(yán)重又伴有其他嚴(yán)重疾病時，外科手術(shù)風(fēng)險和并發(fā)癥發(fā)生率就很高，此時血管腔內(nèi)成形手術(shù)就凸現(xiàn)出優(yōu)勢了。經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)(percutaneous transluminal angioplasty,PTA)是最早運用于下肢股腘動脈閉塞的技術(shù)，其成功率和通暢率與原發(fā)病變的形態(tài)學(xué)相關(guān)[9]。治療長段的狹窄和閉塞病變結(jié)果不滿意，短段的病變5年累計通暢率可達(dá)75%，但大于3 cm的病變的通暢率明顯降低[10]。

膝關(guān)節(jié)平面以下的動脈腔內(nèi)成形術(shù)(infragenicular A，IGPTA)是在微導(dǎo)絲、微球囊出現(xiàn)以后才逐漸開展起來的，主要目的是緩解靜息痛，促進(jìn)潰瘍愈合，挽救缺血肢體，降低截肢率。文獻(xiàn)報道，膝下動脈PTA的技術(shù)成功率78%～100%[11]，1年、2年的一期通暢率分別為13%～81%和48%～78%[12]，阻塞病變超過10 cm被認(rèn)為是影響技術(shù)成功率和通暢率的不利因素[13]。

3.2 SilverHawk斑塊切除術(shù) SilverHawk斑塊切除術(shù)，是腔內(nèi)治療的新技術(shù)。2003年美國食品藥品管理局認(rèn)證，Silver-Hawk可以用于外周動脈病變的治療。它通過旋切刀直接切除斑塊來開通血管，特別是對于關(guān)節(jié)附近的動脈（髂股動脈或股腘動脈），斑塊切割可減少該處的支架置入，避免了術(shù)后支架斷裂及支架內(nèi)再狹窄等并發(fā)癥的發(fā)生，擴(kuò)大了腔內(nèi)治療的適應(yīng)證。張艷等報道，2009年11月—2011年4月使用EV3公司生產(chǎn)的Silverhawk斑塊旋切系統(tǒng)，對10例下肢動脈硬化閉塞癥患者進(jìn)行斑塊旋切術(shù)，術(shù)后狹窄閉塞病變均再通成功，血流通暢。術(shù)后定期隨訪顯示，10例治療段血管的狹窄率均＜30%，患肢均保肢成功[14]。該研究的不足是病例數(shù)較少，隨訪時間有限，需大樣本長期療效觀察，以進(jìn)一步驗證Silverhawk斑塊旋切系統(tǒng)治療動脈硬化閉塞癥的療效。

3.3 激光血管成形術(shù) 通過激光能量消融粥樣斑或血栓使血管再通的機(jī)理，直接消除粥樣斑塊，其相對作用的大小取決于激光能量的波長和強(qiáng)度。由于激光血管成形術(shù)的操作較復(fù)雜，并發(fā)癥較多，再狹窄率未見較其他介入技術(shù)少，故此項技術(shù)的應(yīng)用在臨床上并未普遍。

3.4 超聲消融術(shù) 血管超聲消融術(shù)于20世紀(jì)90年代在國外首先開展，應(yīng)用于下肢動脈閉塞性疾病治療，并取得成功。超聲消融根據(jù)不同組織對超聲頻譜的敏感性不同，選擇性地消融血栓和斑塊而不損害血管壁，使狹窄或閉塞的血管再通，其作用機(jī)制包括：⑴機(jī)械動能。導(dǎo)管末端金屬探頭接受低頻超聲后縱向擺動，產(chǎn)生的機(jī)械動能直接將接觸的血栓和硬化斑塊破碎。⑵空穴作用。超聲產(chǎn)生的負(fù)聲源使液體裂解產(chǎn)生微泡，壓迫釋放氣體形成局部高壓性震蕩，將血栓或斑塊消融。⑶熱效應(yīng)。機(jī)械探頭產(chǎn)生的機(jī)械動能部分轉(zhuǎn)變成熱能，但其消融作用較弱。⑷細(xì)胞內(nèi)聲學(xué)微流。細(xì)胞內(nèi)聲學(xué)微流效應(yīng)也在一定程度上參與消融新鮮血栓。姜宏等[15]應(yīng)用Angiosonic超聲消融導(dǎo)管治療39例下肢動脈硬化閉塞癥，術(shù)后管腔開通率為97.4%(38/39)，24 h、30 d、90 d和180 d的管腔通暢率分別為10%、94.7%、89.5%和81.6%。超聲消融能打通腘動脈及其以遠(yuǎn)的脛、腓動脈，恢復(fù)遠(yuǎn)端血供，可以在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步開展球囊擴(kuò)張、支架植入或直接作為旁路血管手術(shù)的流出道，避免了截肢。

4 內(nèi)膜下血管成形術(shù)

臨床廣泛開展的經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)聯(lián)合支架植入術(shù)，有創(chuàng)傷小、可重復(fù)、近期療效確切、肢體保全率高等優(yōu)點。下肢動脈長段閉塞性病變，常規(guī)方法難以完成，內(nèi)膜下血管成形術(shù)彌補了常規(guī)腔內(nèi)技術(shù)的不足。其在硬化閉塞的動脈壁內(nèi)、中膜間有一間隙，導(dǎo)絲、導(dǎo)管容易進(jìn)入該間隙而形成內(nèi)膜下通道，通道兩端與正常的動脈管腔相通。內(nèi)膜下血管成形術(shù)最早由Bolia等報道，已廣泛應(yīng)用于肢體動脈硬化閉塞癥，取得了很好的療效。Yilmaz和Sindel應(yīng)用內(nèi)膜下血管成形術(shù)治療了61例患者67條股淺動脈的長段閉塞（＞15 cm），6個月和12個月的一期輔助開通率分別為69%和57%，而且后期治療的29例患者技術(shù)成功率為100%[16]。姜福亭，王中華等應(yīng)用內(nèi)膜下血管成形術(shù)進(jìn)行下肢動脈閉塞性病變治療，技術(shù)成功率91.7%（55/60），與國外報道相似，且無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生[17]。內(nèi)膜下血管成形術(shù)的主要并發(fā)癥為動脈穿孔、動脈主要分支閉塞、再通血管血栓形成等，但這些并發(fā)癥絕大部分可通過選擇導(dǎo)絲和導(dǎo)管進(jìn)入合適的內(nèi)膜下部位及在內(nèi)膜下前行方式、球囊擴(kuò)張及支架置入等進(jìn)行防治，防治得當(dāng)者很少引起嚴(yán)重后果[18]。

5 雜交手術(shù)

融合腔內(nèi)介入和傳統(tǒng)外科手術(shù)優(yōu)勢的雜交技術(shù)。如對同時有髂動脈短斷閉塞和股腘動脈長段閉塞病變者，先行髂動脈閉塞段經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)及支架置入術(shù)，再行股腘動脈血管搭橋術(shù)。

6 自體干細(xì)胞移植術(shù)

是目前新興的治療慢性肢體缺血的方法，通過向患肢肌肉注射干細(xì)胞并分化為血管內(nèi)皮細(xì)胞形成新生血管網(wǎng)，從而改善側(cè)支循環(huán)。適用于非手術(shù)治療無好轉(zhuǎn)且不適合傳統(tǒng)手術(shù)及介入手術(shù)者。根據(jù)干細(xì)胞的不同來源，目前臨床上自體干細(xì)胞移植治療慢性下肢缺血的方式分自體骨髓干細(xì)胞移植、自體外周血干細(xì)胞移植和改良的自體骨髓干細(xì)胞移植(即骨髓動員后的自體骨髓干細(xì)胞移植)。自體干細(xì)胞移植至少有以下幾個優(yōu)點：(1)不存在異體干細(xì)胞的免疫排斥。(2)沒有胚胎干細(xì)胞的倫理道德問題。(3)作為自體的細(xì)胞，僅僅是采用富集提純的辦法，沒有在體外進(jìn)行誘導(dǎo)分化和增殖，也不存在異種血清污染和基因突變等風(fēng)險。(4)在嚴(yán)格無菌下操作，體外分離時間短(2 h)，微生物污染的可能性小。(5)正如患者本身的植皮一樣，都是患者本身的組織，具有取材方便的特點。(6)自體干細(xì)胞移植治療血液疾病已有幾十年的歷史。因此，目前自體干細(xì)胞移植治療肢體缺血性疾病呈現(xiàn)出廣闊的前景。

綜上所述，下肢動脈硬化閉塞癥是一種復(fù)雜疾病，是血管外科治療的難題，患者多為高齡，且合并有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病，如心腦血管疾病和糖尿病等。與傳統(tǒng)的外科手術(shù)治療相比，介入治療具有微創(chuàng)、高效、并發(fā)癥低、可重復(fù)治療等優(yōu)點，逐漸被臨床醫(yī)生和患者接受，甚至成為治療下肢動脈狹窄或閉塞性疾病的首選。

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（收稿：2014-02-20 修回：2014-08-02）

（責(zé)任編輯 侯玉芬）

R654.4

A

1007-6948(2014)05-0560-04

10.3969/j.issn.1007-6948.2014.05.041

上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院脈管病科（上海 200082）

李文文，E-mail：pandc79@163.com