術(shù)后腹腔粘連形成的影響因素

張 楠，白景瑞

天津市南開醫(yī)院胃腸外科（天津300100）

腹盆腔術(shù)后腹腔粘連是常見的手術(shù)并發(fā)癥，目前已有大量的臨床和實(shí)驗(yàn)研究對術(shù)后腹腔粘連的形成進(jìn)行了深入的研究，然而其具體機(jī)制仍然存在許多爭議。因此，對粘連形成過程中的各種相關(guān)因素的深入了解，特別是與醫(yī)學(xué)和外科手術(shù)有關(guān)等致病因素，將會更加有助于其預(yù)防和治療。

1 術(shù)中因素

1.1 手術(shù)類型 有學(xué)者認(rèn)為：與傳統(tǒng)手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)會產(chǎn)生較少的術(shù)后粘連[1-2]。這些推理包括：腹腔鏡縮小了腹壁切口，減少了腹膜暴露的理論時間，手術(shù)視野廣闊，組織的準(zhǔn)確分離，腹腔內(nèi)操作動作溫和，不用牽開器，會產(chǎn)生更少的異物、組織損傷和出血等等。然而，所有這些論點(diǎn)都是有爭議的。Johns等對來自多中心的265名手術(shù)患者隨機(jī)對比發(fā)現(xiàn)：腹腔鏡手術(shù)雖然單個切口小但是數(shù)目多，而切口局部的創(chuàng)傷更為嚴(yán)重；氣腹更容易引起腹膜缺血，尤其是在抓鉗牽拉內(nèi)臟時；網(wǎng)狀補(bǔ)片的應(yīng)用更加頻繁；腹腔鏡手術(shù)能否減少創(chuàng)傷和缺血，目前仍需要大范圍長時間的腹腔鏡手術(shù)研究支持。

因此，關(guān)于開腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)的進(jìn)一步研究仍然是很必要的，特別是要考慮腹腔鏡手術(shù)會加重腹膜原有的損傷。

1.2 創(chuàng)傷類型 燒灼對腹膜造成的損傷比其他類型的損傷更為嚴(yán)重。Lucas觀察發(fā)現(xiàn)在腹膜被燒灼和縫合部位，間皮層下存在深部出血和壞死，燒灼損害的部位在術(shù)后3周仍然含有中性粒細(xì)胞、組織壞死和肉芽組織，并且沒有成纖維細(xì)胞和膠原形成，從而延長了炎癥浸潤時間，增加了膠原沉積。Filmar等比較了CO2激光和電刀切割大鼠子宮角后的修復(fù)組織，發(fā)現(xiàn)術(shù)后3周時，盡管瘢痕的外觀和組織中膠原含量相似，但激光組的異物反應(yīng)比電烙組更加劇烈。Elkins[3]發(fā)現(xiàn)電烙后的間皮再生也會延遲。電流或者激光燒灼后的腹膜修復(fù)過程伴隨著創(chuàng)面上碳化組織的清除，碳化后的焦痂引發(fā)炎癥反應(yīng)，誘導(dǎo)巨大細(xì)胞形成并吞噬腹腔內(nèi)異物，從而進(jìn)一步延遲腹膜修復(fù)。

利器切割切除、破壞的組織最少，并且不產(chǎn)生碳化組織。Montgomery等用CO2激光、手術(shù)刀、電刀對犬的子宮角造成一個3 cm的創(chuàng)傷，然后比較了術(shù)后子宮角腹膜和子宮肌膜的修復(fù)情況。他們的發(fā)現(xiàn)也肯定了其他研究者的觀點(diǎn)，那就是手術(shù)刀造成的壞死比CO2激光和電刀都要輕微。

1.3 腹腔殘留異物 術(shù)后腹腔內(nèi)微小異物誘發(fā)腹腔粘連的研究由來已久。這些小的異物來自縫線、紗布、橡膠手套上的滑石粉末、天然或者合成材料的碎片、外科手術(shù)衣或者口罩的纖維、海綿、組織碎片等等。這些材料引起的腹腔炎癥反應(yīng)可能會持續(xù)終身。此外，這些微小異物體與周圍的正常腹膜相互作用，可以直接導(dǎo)致粘連形成。

1.3.1 縫線 縫線是誘發(fā)粘連形成的一個重要因素，25%的手術(shù)患者身上可以發(fā)現(xiàn)縫線肉芽腫[4]。Dubay評估了不同縫合模式對于粘連形成的程度和類型的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：粘連形成的范圍好像與炎癥反應(yīng)的嚴(yán)重程度并沒有直接的聯(lián)系；縫線的材料類型比縫線的用量（線結(jié)的結(jié)構(gòu)或者縫線的規(guī)格）更為重要[5]。

1.3.2 腹壁植入物 在今天腹壁缺損的外科治療中，網(wǎng)狀補(bǔ)片大量應(yīng)用甚至是被推薦使用[6]。腹腔粘連是應(yīng)用腹壁植入物的一個副作用，特別是腹腔內(nèi)應(yīng)用補(bǔ)片時。Erpek等通過觀察透明質(zhì)酸-羥甲基纖維素防粘連膜的效果發(fā)現(xiàn)：纖維膠原組織能否穿透補(bǔ)片形成粘連，取決于補(bǔ)片孔徑的大小，而不是補(bǔ)片的化學(xué)材料[7]。

1.3.3 腹腔內(nèi)殘留血液 腹腔中殘留血液與粘連形成的關(guān)系存在不少爭議[8]。Nisell和Larsson認(rèn)為漿膜損傷是粘連形成的誘發(fā)因素，而不是血。Ryan等卻認(rèn)為血液在粘連形成機(jī)制中起了作用。Ryan等向未受損的腹腔中注射新鮮血液，所形成的血凝塊能夠產(chǎn)生廣泛的粘連而不引起腹膜損傷。當(dāng)把新鮮血液滴加在干燥的腹膜表面并凝固，損傷部位會形成粘連。如果腹膜被切除，血凝塊引起粘連形成更為嚴(yán)重。如果推遲滴加新鮮血液的時間，粘連只會在滴加血液的地方形成粘連。這證明無論多么輕微的漿膜損傷，都會在出血的地方形成粘連。Golan和Winston肯定了Ryan的發(fā)現(xiàn)，并認(rèn)為粘連形成過程中血液與漿膜損傷的聯(lián)合作用比單獨(dú)損傷或者損傷加血清更為重要。實(shí)際上臨床醫(yī)生很難保證手術(shù)部位不出血，因此，這個病理機(jī)制的討論都是假設(shè)的。

1.4 腹膜的閉合 腹膜的閉合是一個長期存在的外科爭論。很多外科醫(yī)生和婦產(chǎn)科醫(yī)生仍然相信縫合腹膜可以減少粘連形成。然而Tulandi等的研究卻顯示：縫合腹膜漿膜是沒有意義的。不論是實(shí)驗(yàn)研究還是臨床調(diào)查都顯示：無論腹膜表面是否完整，腹膜都能很快再生?？p合腹膜所增加的縫線、額外的損傷、缺血和異物等，都會明顯地刺激粘連形成。

2 術(shù)后因素

2.1 纖維蛋白的生成及降解 術(shù)后手術(shù)部位產(chǎn)生的富含纖維蛋白的滲出液是粘連形成的必要物質(zhì)基礎(chǔ)。在實(shí)驗(yàn)條件下，間皮細(xì)胞的脫落是粘連形成的關(guān)鍵因素；而粘連也只形成于兩個間皮層剝脫的創(chuàng)面之間。因此，粘連形成的關(guān)鍵取決于纖維連接是被吸收還是持續(xù)并機(jī)化[9]。

Cooper等[10]實(shí)驗(yàn)顯示：去纖維蛋白的血或者血制品可以減少粘連形成，進(jìn)一步證明了纖維蛋白在粘連形成中的作用。腹膜損傷后一旦牽涉到血制品就很容易導(dǎo)致粘連形成。干燥部位的血漿可以產(chǎn)生纖維蛋白性黏附，纖維蛋白在兩個創(chuàng)面間形成了起始連接。當(dāng)連接僅由纖維蛋白組成時，很容易被纖溶蛋白等溶解而在幾天內(nèi)消失；但是當(dāng)含有細(xì)胞成分（紅細(xì)胞，白細(xì)胞，血小板）時，那就很有可能通過機(jī)化形成粘連。

2.2 細(xì)胞成分

2.2.1 間皮細(xì)胞 間皮細(xì)胞在腹膜損傷修復(fù)及粘連形成過程中發(fā)揮重要的作用。間皮細(xì)胞是機(jī)體一道機(jī)械防御屏障，可避免間皮下組織的暴露以及微生物的侵襲；同時具有許多生理功能：潤滑作用，小分子溶質(zhì)及液體的轉(zhuǎn)運(yùn)，調(diào)節(jié)腹膜的中纖維蛋白降解，促凝血活性，產(chǎn)生和重塑細(xì)胞外基質(zhì)，參與宿主的防御功能等。無論是正常的腹膜修復(fù)還是粘連形成，腹膜間皮細(xì)胞在損傷腹膜的修復(fù)過程中都發(fā)揮著非常重要的作用，是間皮層修復(fù)的主要細(xì)胞[11]。

2.2.2 成纖維細(xì)胞 成纖維細(xì)胞在腹膜損傷后粘連組織的形成和成熟中起著關(guān)鍵作用。一個近期的研究觀察了腹膜成纖維細(xì)胞在粘連形成過程中基因表達(dá)模型的變化，證明正常的和粘連組織中的成纖維細(xì)胞基因表達(dá)不同，編碼分子涉及細(xì)胞黏附、增殖、分化、遷移、以及起調(diào)節(jié)作用的細(xì)胞因子的轉(zhuǎn)錄、翻譯和轉(zhuǎn)輸。

2.2.3 肌成纖維細(xì)胞 肌成纖維細(xì)胞是一種特殊類型的成纖維細(xì)胞，目前研究表明該細(xì)胞在皮膚瘢痕形成及實(shí)質(zhì)器官的纖維化疾病中發(fā)揮作用[12]。研究者應(yīng)用大鼠十二指腸鉗夾致術(shù)后腹腔粘連模型，也證明肌成纖維細(xì)胞在粘連的形成過程中可能起重要作用[13]。

2.3 細(xì)胞因子 腹腔粘連形成是多種細(xì)胞、炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子參與的復(fù)雜過程。目前對腹腔粘連相關(guān)細(xì)胞因子的研究比較深入，如：白介素1可調(diào)節(jié)纖維蛋白沉積和降解，增加成纖維細(xì)胞膠原酶的分泌，通過成纖維細(xì)胞和上皮細(xì)胞使I、Ⅳ型膠原沉積，刺激成纖維細(xì)胞增殖。白介素6能調(diào)節(jié)上皮細(xì)胞增殖，促進(jìn)損傷部位炎癥細(xì)胞和纖維沉積[14]。腫瘤壞死因子α能調(diào)節(jié)多種細(xì)胞因子活性，使腹膜間皮細(xì)胞增加I型纖溶酶原激活劑抑制劑的合成[15]。轉(zhuǎn)化生長因子β可能在損傷、炎癥及纖維化之間起橋梁作用，在手術(shù)損害腹膜后破壞纖維蛋白合成與降解的平衡，同時還導(dǎo)致細(xì)胞外基質(zhì)的沉積，為粘連的形成提供更豐富的基礎(chǔ)[16]。血管內(nèi)皮生長因子可增強(qiáng)血管通透性，并參與隨后的細(xì)胞遷移和增殖所必需的纖維蛋白性基質(zhì)的形成[17]，影響術(shù)后腹腔粘連的形成。

3 一般因素

3.1 年齡與性別 Kumar等[18]通過大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)：術(shù)后粘連形成與年齡無直接相關(guān)；60歲以后無明顯誘因的自發(fā)性粘連發(fā)生率有輕度升高。而目前沒有發(fā)現(xiàn)其他研究評估年齡與粘連形成之間關(guān)系。

性別與腹腔粘連的發(fā)生也沒有確切的相互關(guān)系。Weibel和Majno調(diào)查表示男性病人粘連的發(fā)生率略高于女性病人。而Raf表明：在排除盆腔手術(shù)之外，腹腔粘連的發(fā)病率男性為47%，而女性為53%。

3.2 體重指數(shù) Rubin J研究稱：術(shù)后患者的身高，不論男女都比平均身高低了5 cm，有粘連的比沒有粘連的體重增加。但是這個結(jié)果沒有被其他研究者的肯定。

3.3 種族 目前只有一個關(guān)于持續(xù)不臥床腹膜透析的尸檢研究指出：不同種族之間沒有粘連組織學(xué)差異。

3.4 手術(shù)史 經(jīng)過一次或者幾次手術(shù)以后，腹腔內(nèi)特定的區(qū)域形成粘連的幾率增加。在一個橫向的多元統(tǒng)計(jì)分析中，Luijendijk等強(qiáng)調(diào)既往手術(shù)的類型、既往術(shù)后出現(xiàn)的粘連、以及術(shù)后腹腔滲漏都是促進(jìn)粘連的獨(dú)立因素。所有這些因素都可能與過去的腹腔炎癥有關(guān)。Szomstein等開展的調(diào)查顯示：人術(shù)后腹腔粘連的分布如下：網(wǎng)膜為68%，小腸為67%，腹壁為45%，肝臟為34%，胃為20%，腹膜后腔為14%，脾臟為9%。在71%的患者中切口瘢痕與一個或者多個器官粘連。既往有手術(shù)史的患者中有53%可見手術(shù)操作的部位與一個器官粘連，35%與遠(yuǎn)處非手術(shù)部位的一個或者幾個器官粘連。

3.5 腹腔和盆腔放射治療 放射治療對于臟層和壁層腹膜的損傷十分令人震驚。Gidwani等[19]通過動物實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ桶l(fā)現(xiàn)：粘連的形成與放射治療的時間和劑量有關(guān)。放射治療對腹腔粘連形成的影響隨著放射治療的定位而改變，嚴(yán)重的可能會涉及所有的腹腔內(nèi)臟，成為臨床治療中最嚴(yán)重的危險因素。腹腔內(nèi)化療的影響尚存在爭議。

綜上所述，粘連形成是一個動態(tài)的復(fù)雜過程，可以被任何的腹膜損傷甚至是像手術(shù)這樣可控的損傷所誘發(fā)，涉及到一系列細(xì)胞、生物化學(xué)、免疫以及生物力學(xué)的因素。由于其復(fù)雜性以及開展臨床調(diào)查研究的困難性，目前關(guān)于這一系列事件不同步驟的認(rèn)識仍然是不足夠的。盡管現(xiàn)階段外科治療有了很多的變化和進(jìn)步，對粘連形成的病理機(jī)制的認(rèn)識仍將有助于促進(jìn)其預(yù)防治療措施的研究。

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