逆行第二掌背動(dòng)脈復(fù)合皮瓣的應(yīng)用

沈 鵬，鄭 華，馬鎖坤

逆行第二掌背動(dòng)脈復(fù)合皮瓣的應(yīng)用

沈 鵬，鄭 華，馬鎖坤

掌背動(dòng)脈；復(fù)合皮瓣；指外傷

手指外傷伴有皮膚軟組織及肌腱缺損時(shí)，治療尤為困難，術(shù)后疤痕形成、肌腱粘連，往往造成手部功能影響。自Earley等于1987年首先報(bào)道了第二掌背動(dòng)脈皮瓣以來，該皮瓣逐漸得到廣泛應(yīng)用，并由單純順行皮瓣逐漸增加了逆行皮瓣、島狀推進(jìn)皮瓣及皮支動(dòng)脈皮瓣移植等。我們自2009年6月—2013年6月，應(yīng)用逆行第二掌背動(dòng)脈復(fù)合皮瓣修復(fù)食、中指背皮膚軟組織及伸肌腱缺損12例，術(shù)后手指外觀

浙江湖州中心醫(yī)院骨科（湖州 313000）及功能恢復(fù)良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組共12例，男8例，女4例；年齡18～45歲，平均33歲。切割傷4例，電鋸傷5例，碾壓傷3例。食指背皮膚軟組織伴伸肌腱缺損7例，中指背皮膚軟組織伴伸肌腱缺損5例。皮膚缺損面積（2.0×2.5）cm～（3.5×8.0）cm。外傷至手術(shù)時(shí)間1.5～6.5 h，平均3 h。

1.2 治療方法 以第二指蹼游離緣近側(cè)1.5 cm處為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)[1]，以第二掌骨的平行線為軸線，近端不超過腕橫紋，遠(yuǎn)端不超過指蹼，兩側(cè)離軸線可達(dá)2.5cm，設(shè)計(jì)皮瓣較創(chuàng)面大20%。

急診手術(shù)徹底清創(chuàng)，2例污染較重，換藥3～5 d至創(chuàng)面干凈再行皮瓣手術(shù)。沿設(shè)計(jì)好的皮瓣軸線切開，淺筋膜下分離，找到位于第2骨間背側(cè)肌淺面的第2掌背動(dòng)靜脈，切開皮瓣橈側(cè)緣，將食指伸肌腱牽向橈側(cè)。根據(jù)食指或中指背伸肌腱缺損的長(zhǎng)度，切斷食指固有伸肌腱的遠(yuǎn)近端，并比缺損肌腱適當(dāng)延長(zhǎng)2～3 cm。將食指固有伸肌腱近端與食指伸肌腱編織縫合，以加強(qiáng)伸肌腱力量。沿深筋膜下分離，結(jié)扎第二掌背動(dòng)靜脈近端，連同骨間肌肌膜一同保留在皮瓣內(nèi)。用絲線固定皮緣與深筋膜，防止深筋膜游離，影響皮瓣血供。小心分離血管，保留0.8～1.0 cm寬左右的筋膜蒂，一直游離蒂部至指蹼旋轉(zhuǎn)點(diǎn)處。在旋轉(zhuǎn)點(diǎn)與創(chuàng)面間的皮膚做明道，180°轉(zhuǎn)移游離皮瓣至缺損創(chuàng)面，將缺損伸肌腱遠(yuǎn)近端與游離食指固有伸肌腱兩端縫合，并保持肌腱適當(dāng)張力。將皮瓣與創(chuàng)緣縫合，8例供區(qū)面積小于3.5 cm直接縫合，4例面積大植皮。術(shù)后常規(guī)抗生素、抗凝、解痙治療。

2 結(jié)果

12例皮瓣全部成活。2例皮瓣遠(yuǎn)端出現(xiàn)張力性水皰，色澤暗紫，予蒂部拆線、解痙、擴(kuò)血管、換藥、抬高患肢、紅外線保暖等治療，水皰逐漸消退，未出現(xiàn)皮瓣壞死。術(shù)后經(jīng)6～12個(gè)月隨訪，皮瓣外形良好，無臃腫。1例有輕度疤痕增生，其余皮瓣質(zhì)地柔軟，色澤與周圍皮膚一致，皮瓣感覺部分恢復(fù)。2例手指活動(dòng)略受限，其余手指均活動(dòng)滿意，功能良好。

3 討論

掌背動(dòng)脈共有4條，第一掌背動(dòng)脈起自橈動(dòng)脈，第2～4掌背動(dòng)脈起自橈動(dòng)脈腕背支。4條動(dòng)脈行走于手背伸肌腱的深面，骨間背側(cè)肌的淺面，行至近節(jié)指骨底分成兩條指背動(dòng)脈，達(dá)各指近節(jié)毗鄰緣背側(cè)[2]。掌背動(dòng)脈在手背行走中分別發(fā)出皮支6～12支，營(yíng)養(yǎng)手背皮膚。掌背動(dòng)脈行走至距指蹼1.5 cm處時(shí)，均與指掌側(cè)總動(dòng)脈或指掌固有動(dòng)脈有吻合支相連，該吻合支是提供掌背動(dòng)脈逆行皮瓣的血供基礎(chǔ)。掌背動(dòng)脈逆行島狀皮瓣靜脈回流是通過靜脈擴(kuò)張的直接逆流和2條伴行靜脈間的眾多交通支迷宮式逆流二種方式完成的，因此，逆行皮瓣較順行皮瓣的靜脈回流要差，術(shù)后皮瓣易出現(xiàn)腫脹。術(shù)中應(yīng)盡量帶較寬的筋膜蒂，以保證靜脈回流通暢。食指固有伸肌腱正好位于第二掌背動(dòng)脈皮瓣內(nèi)，應(yīng)用帶該肌腱的復(fù)合皮瓣可以為肌腱提供有效的血供，以促進(jìn)肌腱愈合及防止肌腱粘連。

該皮瓣主要適用于食指、中指背皮膚軟組織及伸肌腱缺損，由于皮瓣蒂部較短，對(duì)于伴食、中指指尖部軟組織缺損者修復(fù)較困難。皮瓣切取時(shí)應(yīng)比創(chuàng)面大20%左右，以防術(shù)后皮瓣腫脹，導(dǎo)致皮瓣壞死。游離血管時(shí)盡量帶較寬的筋膜組織，避免損傷血管，在指蹼處尤其應(yīng)避免損傷第二掌背動(dòng)脈與指掌側(cè)總動(dòng)脈或指掌固有動(dòng)脈之間的吻合支。皮瓣轉(zhuǎn)移時(shí)盡量使用明道，以免使用暗道時(shí)導(dǎo)致蒂部卡壓，引起皮瓣血供障礙。術(shù)后出現(xiàn)皮瓣腫脹，回流障礙時(shí)，適當(dāng)拆除皮瓣及蒂部縫線，松解蒂部，并加強(qiáng)解痙、抗凝治療，一般均能緩解腫脹。

食、中指指背皮膚及伸肌腱缺損在臨床非常常見，處理比較棘手，以往常用腹部或鎖骨上帶蒂皮瓣，患肢需強(qiáng)迫固定3周，還需二次斷蒂，且無法一期移植修復(fù)肌腱，給病人帶來身體上及經(jīng)濟(jì)上較大的負(fù)擔(dān)。使用逆行第二掌背動(dòng)脈復(fù)合皮瓣，不僅可以一期修復(fù)食、中指背的皮膚及伸肌腱的復(fù)合缺損，而且皮瓣質(zhì)地好，耐磨，皮瓣不臃腫，無需二次修整皮瓣，且術(shù)后可早期進(jìn)行功能鍛煉。該皮瓣亦有一定的局限性，對(duì)伴指尖部的缺損，修復(fù)較困難，由于血管較細(xì)，易出現(xiàn)血管痙攣，靜脈回流障礙等情況，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致皮瓣壞死。

[1]盧耀軍,洪光祥,徐南偉,等.同指逆行筋膜蒂島狀皮瓣修復(fù)指腹缺損25例[J].中華顯微外科雜志,2006,29(6)：43.

[2]勞克誠(chéng),李忠,曲連軍,等.掌背動(dòng)脈皮瓣修復(fù)手指皮膚缺損[J].實(shí)用手外科雜志,2006,12(9)：377.

（收稿：2014-05-10 修回：2014-06-26）

（責(zé)任編輯 孟慶才）

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10.3969/j.issn.1007-6948.2014.05.035