重度骨盆骨折15例

朱 敏，俞 寧，楊開錦，李杭京，黃 建

重度骨盆骨折15例

朱 敏，俞 寧，楊開錦，李杭京，黃 建

目的：探討重度骨盆骨折患者在損傷控制原則指導(dǎo)下的急救復(fù)蘇、急診手術(shù)的適應(yīng)癥及治療方案的選擇。方法：對(duì)15例重度骨盆骨折患者，按照損傷控制救治程序，進(jìn)行入院急救、液體復(fù)蘇、急診手術(shù)，病情平穩(wěn)后再進(jìn)行骨盆骨折的相關(guān)治療。結(jié)果：術(shù)后隨訪1～3年，無一死亡。術(shù)后影像學(xué)評(píng)定按Matta標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)3例，良6例，可4例，差2例。骨盆骨折功能評(píng)分根據(jù)Majeed標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分，優(yōu)6例，良7例，可1例，差1例，優(yōu)良率86.66%（13/15）。結(jié)論：對(duì)重度骨盆骨折患者，損傷控制骨科理論指導(dǎo)下進(jìn)行急救復(fù)蘇、急救手術(shù)及骨盆骨折內(nèi)固定術(shù)后，有相對(duì)較好的預(yù)后。

骨盆骨折；損傷控制骨科；液體復(fù)蘇；手術(shù)適應(yīng)癥；骨折康復(fù)

骨盆骨折多為高能量損傷，其占骨折患者的比例達(dá)1%～3%，國外報(bào)告重度骨盆骨折的死亡率高達(dá)57%，國內(nèi)報(bào)告致殘率在50%～60%，如何進(jìn)行重度骨盆骨折患者的救治對(duì)廣大醫(yī)務(wù)工作者提出挑戰(zhàn)。筆者所在單位從2004年5月—2013年5月，收治重度骨盆骨折患者15例，經(jīng)積極救治，無一死亡，傷殘程度輕，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組15例，男6例，女9例；年齡22～56歲，平均42歲；受傷原因：交通事故9例，高處墜落3例，重物碾壓3例；受傷后至醫(yī)院就診時(shí)間：0.5～3 h，平均1.4 h；到醫(yī)院時(shí)休克發(fā)生情況：存在12例，未達(dá)3例；合并傷情況：多發(fā)骨折（四肢）6例，肛門會(huì)陰撕裂2例，尿道損傷3例，女性陰道損傷1例，女性身孕2個(gè)月1例；入院后輸血量情況：1600～7200 mL，平均2600 mL；骨盆骨折類型（按Tile分型）：B12例，B23例，B35例，C13例，C22例，其中合并髖臼骨折3例（前柱骨折1例，后柱骨折1例，橫形骨折1例）；骶骨骨折5例，按Denis分區(qū)：1區(qū)3例，2區(qū)1例，S3橫形骨折1例；恥骨聯(lián)合游離（雙側(cè)上下恥骨支骨折移位）1例。

1.2 方法

1.2.1 入院急救和評(píng)估 入院后即予心電監(jiān)護(hù)，吸氧，保溫，建立靜脈雙通道，查血常規(guī)，配血型，并以羥乙基淀粉（賀斯）、6%右旋糖酐40氯化鈉液，平衡鹽溶液等輸入，血壓能維持90/60 mmHg(1 mmHg= 0.133 kPa)左右，可急診完成X片，CT，B超等檢查，并請(qǐng)普外科、婦產(chǎn)科、肛腸科等相關(guān)?？茣?huì)診。急救同時(shí)，迅速按CRASHPLAN（Cardiac，Respiration，abdomen，Spine，Head，Pelvis，Limbs，Arteries，Nerve）順序查體，按照損傷嚴(yán)重度(ISS)、簡(jiǎn)明損傷（AIS）系統(tǒng)評(píng)分，ISS為AIS中損傷最嚴(yán)重的三個(gè)部位的積分的平方和，如ISS＜30分，一般表示病情愈后較好，如ISS>60分，表示病情危重，以搶救生命為治療重點(diǎn)。

1.2.2 液體復(fù)蘇 建立靜脈雙通道后，按照先晶體后膠體的原則進(jìn)行輸液、輸血等，先6%右旋糖酐40氯化鈉液，平衡鹽溶液，羥乙基淀粉（賀斯）、適量高滲鹽水（7.5%鹽水按照2 mL/kg的標(biāo)準(zhǔn)）進(jìn)行補(bǔ)液，再酌情輸血（紅懸、血漿、白蛋白、血小板等），在補(bǔ)液量不足的情況下，慎用血管活性藥物。

1.2.3 損傷控制骨科理論原則下的急診手術(shù) 所有患者按損傷控制骨科原則程序處理[1]，結(jié)合多?？茣?huì)診，確定處理相關(guān)開放傷：肛門會(huì)陰撕裂，尿道生殖道損傷及其他軟組織開放傷即急診手術(shù)處理：對(duì)于肛門撕裂者，行直腸轉(zhuǎn)道造口；對(duì)于尿道部分裂傷，可插導(dǎo)尿管，尿道斷裂可行膀胱造瘺，二期手術(shù)尿道修復(fù)；對(duì)于陰道黏膜部分裂傷，可行縫合和紗布填塞，對(duì)于陰道全層裂傷（陰道—會(huì)陰撕裂，陰道—尿道—肛門貫通傷等）多?？萍痹\手術(shù)；合并肝脾破裂等，應(yīng)急診?？剖中g(shù)搶救。對(duì)于骨盆動(dòng)脈出血即行動(dòng)脈造影栓塞術(shù)，對(duì)于靜脈及靜脈叢出血可采用壓迫后填塞止血，對(duì)于骨盆斷面出血可通過外固定支架術(shù)或內(nèi)固定術(shù)來穩(wěn)定骨折，達(dá)到止血效果。對(duì)于實(shí)行動(dòng)脈造影栓塞術(shù)的指征，Ali Salim等[2]研究認(rèn)為有三個(gè)方面：⑴骶髂關(guān)節(jié)分離，⑵女性患者，⑶收縮壓持續(xù)小于100 mmHg。對(duì)于嚴(yán)重的多發(fā)骨折，入院即行急診動(dòng)脈造影栓塞術(shù)。按Tile骨盆骨折分型，對(duì)B型骨折和C型骨折，在血壓能維持90/60mmHg左右可開展外固定支架術(shù)。

1.2.4 骨科二期相關(guān)手術(shù)治療 經(jīng)搶救患者生命體征平穩(wěn)后，可行骨科二期手術(shù)內(nèi)固定：C型骨盆骨折可行骶髂關(guān)節(jié)前路4孔方型鋼板；骶髂后路拉力螺釘。恥骨聯(lián)合分離者行重建鋼板內(nèi)固定。合并髖臼骨折可行重建鋼板內(nèi)固定。髂翼粉碎骨折或分離者行重建鋼板內(nèi)固定。合并四肢骨折酌情選用髓內(nèi)固定或鎖定鋼板固定。

2 結(jié)果

手術(shù)情況：急診骨盆外固定支架術(shù)7例，動(dòng)脈造影栓塞術(shù)3例，合并肛門會(huì)陰撕裂傷行清創(chuàng)造口術(shù)2例，合并膀胱造瘺2例。二期手術(shù)行骶髂關(guān)節(jié)前路4孔方型鋼板2例，骶髂后路拉力螺釘2例，恥骨重建鋼板5例，髖臼重建鋼板3例，髂翼重建鋼板5例，合并四肢骨折行交鎖髓內(nèi)釘固定4例，鎖定鋼板固定6例。

術(shù)后影像學(xué)評(píng)定按Matta評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)骨盆術(shù)后X片測(cè)量，骨折移位＜4mm為優(yōu)，4～10mm為良，11～20mm為可，>20mm為差。本組優(yōu)3例，良6例，可4例，差2例。

術(shù)后經(jīng)8個(gè)月～36個(gè)月隨訪，根據(jù)Majeed骨盆骨折功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分，按疼痛（30分），工作（20分），坐立（10分），性交（4分），輔助行走（12分），步態(tài)（12分），步行距離（12分）進(jìn)行評(píng)分，85分及以上為優(yōu)，70～84分為良，55～69分為可，小于55分為差，結(jié)果：優(yōu)6例，良7例，可1例，差1例。

3 討論

一般臨床上將合并有休克或臟器損傷的不穩(wěn)定性骨盆骨折稱為重度骨盆骨折，極易導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)綜合癥（SIRS），脂肪栓塞，成人呼吸窘迫綜合癥，多器官功能衰竭等并發(fā)癥，是一種死亡率很高的重癥骨折。

3.1 損傷控制骨科 損傷控制骨科是一種應(yīng)急分期手術(shù)的理念，目標(biāo)為救命、止血、保全患肢、控制污染，避免生理潛能進(jìn)行性耗竭，為計(jì)劃確定性手術(shù)贏取時(shí)間。1983年由Stone等提出損傷控制外科概念，后由Pape等總結(jié)報(bào)道了損傷控制骨科理論。損傷控制骨科的主要操作程序?yàn)閇3]：⑴早期出血控制和臨時(shí)固定，⑵重癥監(jiān)護(hù)的復(fù)蘇和狀態(tài)的最優(yōu)化，⑶二期手術(shù)的微創(chuàng)化。盡快采取急診手術(shù)措施：止血，關(guān)閉開放傷口，骨盆骨折的外支架固定術(shù)，下肢骨牽引術(shù)，動(dòng)脈造影栓塞術(shù)，腹盆腔臟器損傷的急救手術(shù)，急診外科搶救完成后，即送EICU監(jiān)護(hù)，按照消炎、預(yù)防感染、補(bǔ)液輸血、支持營養(yǎng)等措施，盡快達(dá)到低水平的復(fù)蘇。本組15例患者，有12例入院時(shí)處于休克狀態(tài)，遵循損傷控制骨科理念，即行補(bǔ)液輸血，急診搶救手術(shù)，急診手術(shù)后在ICU監(jiān)護(hù)，二期再行骨科內(nèi)固定手術(shù)，急診不施行耗時(shí)復(fù)雜手術(shù)，從而減少出血，降低再次打擊，減少機(jī)體潛能耗竭，降低死亡率。近來，有學(xué)者提出，對(duì)合并臟器損傷的開放性骨盆骨折患者應(yīng)按照高級(jí)創(chuàng)傷生命支持的原則進(jìn)行急救[4]。

3.2 液體復(fù)蘇 患者入院后予延遲復(fù)蘇而非即時(shí)復(fù)蘇，延遲復(fù)蘇認(rèn)為在較徹底的止血前只予適量的平衡鹽和少量輸血，維持一種低水平（90/60mmHg）的復(fù)蘇，徹底控制出血后，予正壓復(fù)蘇。Singh等研究發(fā)現(xiàn)，輕度低溫可提高血壓，延長生存時(shí)間，可上調(diào)熱休克蛋白表達(dá)，降低繼發(fā)性MODF發(fā)生率，低溫也可降低心臟代謝需要，維持心肌功能和心肌灌注。有人嘗試于補(bǔ)液后階段適量輸入高滲鹽水進(jìn)行補(bǔ)液，有較好效果，其中7.5%鹽水加6%右旋糖酐40的使用是一個(gè)熱點(diǎn)。需要重視的是，防止對(duì)骨盆骨折大出血的預(yù)計(jì)不足，從而發(fā)展為重度休克，而錯(cuò)過寶貴的搶救時(shí)機(jī)。本組1例恥骨聯(lián)合漂浮患者，入院后短時(shí)間內(nèi)尚能維持血壓100/70 mmHg左右，持續(xù)輸液輸血量不足，夜間突現(xiàn)重度休克（75/45 mmHg左右），好在心電血壓監(jiān)護(hù)在位，醫(yī)護(hù)警惕性高，迅速輸血補(bǔ)液，運(yùn)用腹壓帶，使血壓回升至95/ 65mmHg左右，挽救了患者。

3.3 動(dòng)脈造影栓塞術(shù) 骨盆骨折大出血的來源主要有三種方式：動(dòng)脈損傷，靜脈和靜脈叢損傷，骨折斷面出血。骨盆動(dòng)脈出血主要為髂內(nèi)動(dòng)脈的5個(gè)分支（5個(gè)臟支和5個(gè)壁支）。動(dòng)脈出血主要行動(dòng)脈造影栓塞術(shù)控制。動(dòng)脈造影栓塞術(shù)由King于1973年首次報(bào)道，介入治療骨盆骨折手術(shù)出血后，目前已成為控制骨盆動(dòng)脈出血的重要手段。對(duì)于動(dòng)脈造影栓塞術(shù)治療骨盆出血的指征，目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，可由醫(yī)生結(jié)合骨盆骨折類型、血流學(xué)穩(wěn)定性、影像資料是否提示骨盆/腹膜后血腫等方面進(jìn)行評(píng)估，對(duì)于一些女性患者，骶髂關(guān)節(jié)分離多發(fā)髂骨體骨折，要抓緊時(shí)間行動(dòng)脈造影，如發(fā)現(xiàn)造影劑滲漏，即行動(dòng)脈造影栓塞術(shù)。本組1例C1和1例C2骨盆骨折患者，合并休克、四肢多發(fā)骨折，入院即行動(dòng)脈造影栓塞術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)髂內(nèi)動(dòng)脈分支滲漏，即行栓塞術(shù)，最后脫離危險(xiǎn)。說明，對(duì)于預(yù)計(jì)存在盆腔動(dòng)脈大出血時(shí)，即行動(dòng)脈造影栓塞術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)滲漏即時(shí)栓塞，才能贏得搶救時(shí)間。近來，李慶虎等[5]報(bào)告，紗布填塞術(shù)相比動(dòng)脈造影栓塞術(shù)有一定優(yōu)勢(shì)，適合基層醫(yī)院運(yùn)用。此外，對(duì)于陳舊性骨盆骨折手術(shù)中大量出血，有學(xué)者報(bào)告[6]采用球囊臨時(shí)阻斷髂總動(dòng)脈進(jìn)行控制出血。

3.4 不穩(wěn)定性骨盆骨折的手術(shù)治療 B型骨盆骨折的外固定支架術(shù)治療，進(jìn)釘部位有2種：一是在雙側(cè)髂嵴前部進(jìn)釘；二是在髖臼上方進(jìn)釘，即沿髂前下棘至髂后上棘方向進(jìn)釘，進(jìn)釘至髖臼上方肥厚骨床上，此種固定復(fù)位力量較大。王建東等[7]研究發(fā)現(xiàn)，髖臼上方進(jìn)釘具有創(chuàng)傷小、固定可靠的特點(diǎn)。外固定支架術(shù)可幫助骨盆復(fù)位，縮小骨盆畸形造成的死腔，可減少出血。恥骨聯(lián)合骨折分離者，主要采用重建鋼板內(nèi)固定術(shù)，也有微創(chuàng)手術(shù)，包括空心拉力螺釘[8]內(nèi)固定，還有點(diǎn)狀切口鋼板內(nèi)固定術(shù)、計(jì)算機(jī)輔助骨科手術(shù)（CAOS）等的報(bào)導(dǎo)。對(duì)于髖臼骨折，選擇L-K入路、髂腹股溝入路、聯(lián)合入路等，暴露清楚后采用重建鋼板或拉力螺釘內(nèi)固定。對(duì)于骶髂關(guān)節(jié)分離者，可在大重量下肢骨牽引后，行前路骶髂四孔方型鋼板或后路骶髂拉力螺釘內(nèi)固定術(shù)，研究已證實(shí)，骶髂拉力螺釘?shù)膬?nèi)固定效果較理想。本組15例，采用DOC理念，有13例在一期或二期行骨盆固定術(shù)，骨盆復(fù)位效果優(yōu)良率為60%（9/15），其中外固定支架進(jìn)釘處為髂翼上緣者，骨折移位超過2mm者2例，分析認(rèn)為，可能單一髂嵴進(jìn)釘法復(fù)位力量有限，今后可采用髖臼上方進(jìn)釘法或聯(lián)合運(yùn)用，以加強(qiáng)復(fù)位力量，達(dá)到骨盆骨折較好復(fù)位。

3.5 骨盆骨折殘留移位與愈后 嚴(yán)重的骨盆骨折，由于內(nèi)臟損傷或大出血繼發(fā)的一系列病癥，往往占用較多的救治時(shí)間，二期的內(nèi)固定手術(shù)往往難以達(dá)到理想復(fù)位。C型骨盆骨折移位大者，易遺留疼痛、神經(jīng)內(nèi)臟功能紊亂、泌尿生殖功能障礙等后遺癥，甚至步態(tài)嚴(yán)重異常。

臨床上一部分骨盆骨折患者難于達(dá)到滿意復(fù)位，后期遺留骨盆畸形或復(fù)位不良。對(duì)恥骨支骨折，Matta認(rèn)為，除有恥骨聯(lián)合分離大于25mm和一部分恥骨支骨折需要內(nèi)固定外，其他不固定者愈后大多良好。本組兩例患者，其中1例女性患者，22歲，身孕2個(gè)月，高處墜落傷，入院診斷：骨盆C1骨折+S3橫行屈曲移位骨折+四肢多發(fā)骨折，急診行動(dòng)脈造影栓塞術(shù)，后轉(zhuǎn)入EICU監(jiān)護(hù)，一周后自然流產(chǎn)，二周后恥骨支、髂骨翼、四肢骨折內(nèi)固定術(shù)；S3橫行骨折，屈曲移位約20 mm，骶神經(jīng)損傷，存在自律性膀胱、尿潴留，考慮到如行S3復(fù)位將再次造成骶神經(jīng)損傷予殘留，1年后隨訪，自律性膀胱功能完全恢復(fù)正常，Majeed評(píng)分90分，行走正常。

1例62歲女性車禍?zhǔn)軅?，入院診斷：骨盆C1骨折+恥骨聯(lián)合游離+四肢多發(fā)骨折，其中雙側(cè)恥骨支移位30mm，合并尿道裂傷，入院后由于重度休克，予EICU監(jiān)護(hù)，插管留置導(dǎo)尿，病情穩(wěn)定后，予四肢骨折內(nèi)固定，骨盆擠壓分離試驗(yàn)陰性，考慮到恥骨聯(lián)合復(fù)位可能再次大出血予殘留，C1骨折輕度移位5 mm，一年后隨訪，Majeed評(píng)分86分，輕度跛行。

此兩例患者救治經(jīng)驗(yàn)有力佐證：對(duì)于重度骨盆骨折患者以搶救生命為主，病情穩(wěn)定后考慮骨折內(nèi)固定，對(duì)于骨折移位不嚴(yán)重者（骨盆C1骨折移位＜10 mm、髖臼骨折移位＜4mm、髂翼骨折移位＜20 mm、恥骨聯(lián)合分離＜25mm、恥骨支骨折＜20mm）可評(píng)估考慮保守治療，損傷的內(nèi)臟功能、排尿功能等有進(jìn)一步恢復(fù)的可能。

總之，對(duì)于重度骨盆骨折，目前仍為骨科界的一大挑戰(zhàn)，如何達(dá)到液體復(fù)蘇和外科干預(yù)、急診手術(shù)和二期手術(shù)、搶救生命和骨折固定的平衡與協(xié)調(diào)，對(duì)不同的個(gè)體應(yīng)采用不同的對(duì)策，需要學(xué)界的進(jìn)一步總結(jié)。

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（收稿：2014-02-10 修回：2014-06-12）

（責(zé)任編輯 馬信龍）

R683.3

A

1007-6948(2014)05-0528-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2014.05.023

江蘇省南京市中醫(yī)院骨傷科（南京 210001）