覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)治療主動(dòng)脈夾層87例分析

凡 兵，陳 燦

覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)治療主動(dòng)脈夾層87例分析

凡 兵，陳 燦

目的：探討覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)治療急、慢性Stanford B型主動(dòng)脈夾層的效果。方法：87例主動(dòng)脈夾層患者在數(shù)字減影血管造影監(jiān)視下，經(jīng)股動(dòng)脈把覆膜支架送入胸主動(dòng)脈封閉夾層的破口，觀察治療效果，并隨訪觀察術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)果：87例術(shù)后主動(dòng)脈造影證實(shí)完全封閉夾層破口，術(shù)后6個(gè)月復(fù)查CT血管成像檢查示真腔均恢復(fù)正常直徑，假腔內(nèi)血栓形成。術(shù)后隨訪至今均未見明顯并發(fā)癥。結(jié)論：覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)治療Stanford B型主動(dòng)脈夾層，具有創(chuàng)傷小、康復(fù)快、并發(fā)癥少、死亡率低、近期療效好等優(yōu)點(diǎn)，值得推廣。

主動(dòng)脈夾層；動(dòng)脈瘤；支架；腔內(nèi)隔絕術(shù)

主動(dòng)脈夾層是一種起病急、病死率高的疾病，急性期死亡率可高達(dá)70%[1]。據(jù)報(bào)道[2]未經(jīng)治療的急性主動(dòng)脈夾層6 h、24 h及1周內(nèi)的死亡率分別為22.7%、50%、68%，手術(shù)致殘率和死亡率很高，并發(fā)重要器官缺血者死亡率甚至高達(dá)50%以上[3-4]。我們于2008年1月—2013年10月采用覆膜支架腔內(nèi)隔絕治療Stanford B型主動(dòng)脈夾層87例，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組共87例，男74例，女13例；年齡45～66歲，平均（57±11）歲。均因突發(fā)胸背部或腰背部疼痛就診發(fā)現(xiàn)，合并雙側(cè)胸腔積液2例，左側(cè)胸腔積液4例，少量心包積液2例。發(fā)病至手術(shù)時(shí)間2～6 d，平均（4±4）d。評價(jià)既往有高血壓病史68例，糖尿病史2例。均行CT血管成像檢查確診，并行超聲心動(dòng)圖檢查，明確是否合并心臟瓣膜病及心臟功能等。

1.2 手術(shù)方法 所有病例在數(shù)字減影血管造影監(jiān)視下手術(shù)。5例因術(shù)前使用鎮(zhèn)靜藥物致手術(shù)時(shí)嗜睡采用全身麻醉，82例為局部麻醉。局麻下經(jīng)左側(cè)肱動(dòng)脈插管，導(dǎo)絲導(dǎo)5F金標(biāo)豬尾導(dǎo)管，通過左鎖骨下動(dòng)脈至升主動(dòng)脈，造影明確主動(dòng)脈夾層破口的部位及夾層累及的范圍，測量錨定區(qū)及錨定區(qū)動(dòng)脈內(nèi)徑。保留金標(biāo)豬尾，作為左鎖骨下動(dòng)脈定位的標(biāo)記。經(jīng)右側(cè)腹股溝處做約3.0～5.0 cm切口，游離股動(dòng)脈，上、下方繞阻斷帶。直視下穿刺股動(dòng)脈，超滑導(dǎo)絲導(dǎo)普通豬尾導(dǎo)管經(jīng)股動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈至升主動(dòng)脈，造影再次明確破口位置，證實(shí)導(dǎo)管在真腔內(nèi)并測量錨定區(qū)及錨定區(qū)動(dòng)脈內(nèi)徑。選擇直徑比錨定區(qū)大15%～20%的覆膜支架。用肝素鹽水沖洗覆膜支架輸送系統(tǒng)，排盡氣體。換入超硬導(dǎo)絲并保留在升主動(dòng)脈內(nèi)。阻斷股動(dòng)脈，縱行切開，沿超硬導(dǎo)絲將其輸送系統(tǒng)推送至左鎖骨下動(dòng)脈開口，覆膜支架膜部的上緣和左鎖骨下動(dòng)脈開口遠(yuǎn)側(cè)緣重合時(shí)，控制性地降低收縮壓至80～90 mmHg。釋放支架，支架自行撐開貼主動(dòng)脈壁。保留超硬導(dǎo)絲，退出釋放器，恢復(fù)血壓。經(jīng)金標(biāo)豬尾導(dǎo)管造影，證實(shí)支架完全封閉內(nèi)膜破口無內(nèi)漏，支架血管無移位及扭曲，主動(dòng)脈真腔血流恢復(fù)正常。15例破口累計(jì)左鎖骨下動(dòng)脈開口者，7例采用分支型覆膜支架，支架前端位于左鎖骨下動(dòng)脈內(nèi)，8例完全或部分覆蓋左鎖骨下動(dòng)脈開口。

2 結(jié)果

本組采用Aegis支架（上海微創(chuàng)）37例，Talent支架（美國Medtronic公司）43例，分支型支架（北京裕恒佳科技有限公司）7例。覆膜支架長度80～120 mm，直徑28～42 mm。87例支架均成功釋放，術(shù)中造影未見明顯內(nèi)漏。術(shù)中失血量平均40 mL，手術(shù)時(shí)間1～3 h，平均1.5 h。術(shù)后常規(guī)給予抗生素4～7 d，8 d左右出院。85例植入支架1枚，2例分別植入支架2枚。7例采用分支型覆膜支架，8例支架完全或部分封閉左鎖骨下動(dòng)脈開口，未施行血管轉(zhuǎn)流術(shù)，術(shù)后隨訪患者無左上肢麻木疼痛，無頭暈，無運(yùn)動(dòng)障礙。8例術(shù)后低熱1周，給予激素后恢復(fù)正常。術(shù)后6個(gè)月復(fù)查主動(dòng)脈CT血管成像檢查，真腔均恢復(fù)正常直徑，假腔內(nèi)血栓形成。隨訪至今均未見明顯并發(fā)癥。

3 討論

主動(dòng)脈夾層也稱主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，發(fā)病均較突然，來勢兇猛，是較常見也是最復(fù)雜、最危險(xiǎn)的心血管疾病之一。傳統(tǒng)治療方法是急性期采用內(nèi)科治療，以控制血壓，解除疼痛為主，待病情穩(wěn)定后行外科手術(shù)。但手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極大，急性期死亡率極高。據(jù)報(bào)道，急性主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤約50%在24 h內(nèi)死亡，近70%于1周內(nèi)死亡。使用覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)治療Stanford B型主動(dòng)脈夾層已有20余年歷史[5-6]。有學(xué)者認(rèn)為，主動(dòng)脈夾層急性期是腔內(nèi)隔絕術(shù)的禁忌癥，主動(dòng)脈夾層的破口大，真腔較小，累及范圍廣，急性期行腔內(nèi)隔絕術(shù)時(shí)，導(dǎo)絲極易進(jìn)入假腔致使支架放入假腔[7-8]。隨著覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)技術(shù)的成熟及經(jīng)驗(yàn)的積累，覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)治療急性期Stanford B型主動(dòng)脈夾層越來越被大家認(rèn)同。張宏家[9]及景在平[10]等均認(rèn)為，在急性期行腔內(nèi)隔絕術(shù)可很快恢復(fù)患者正常的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，穩(wěn)定了主動(dòng)脈壁的結(jié)構(gòu)，極大地降低了急性期患者的死亡率。他們報(bào)道的多例覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)治療的急性期Stanford B型主動(dòng)脈夾層患者，術(shù)后均無明顯并發(fā)癥。

本組87例都在急性期行腔內(nèi)隔絕術(shù)，均無嚴(yán)重的并發(fā)癥發(fā)生。主動(dòng)脈夾層真、假腔的判斷及準(zhǔn)確地釋放支架是腔內(nèi)隔絕術(shù)治療急性期Stanford B型主動(dòng)脈夾層的關(guān)鍵[11]。我們的經(jīng)驗(yàn)是，經(jīng)左肱動(dòng)脈穿刺置管非常重要，不但能保證導(dǎo)管順利地進(jìn)入主動(dòng)脈真腔內(nèi),而且能保證造影的清晰及安全。術(shù)中的造影可以從造影劑充盈的速度來辨別真假腔。真腔內(nèi)血流速度快，顯影迅速。假腔內(nèi)血流速度緩慢，顯影速度慢并且造影劑的濃度較低。另外，在覆膜支架的釋放過程中也可以做為左鎖骨下動(dòng)脈開口的定位標(biāo)記。為便于準(zhǔn)確地釋放支架，我們在釋放支架前控制性地降壓，至收縮壓低于90 mmHg，以防止支架釋放受到高速血流的沖擊而移位。支架釋放后則盡快恢復(fù)血壓，以減少患者術(shù)后因大腦缺氧而出現(xiàn)躁動(dòng)。

覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)治療Stanford B型主動(dòng)脈夾層是安全、有效的方法，與傳統(tǒng)手術(shù)相比，具有創(chuàng)傷小、康復(fù)快、并發(fā)癥少、死亡率低等優(yōu)勢。分支型覆膜支架的出現(xiàn)為臨床治療提供了更多的選擇，使破口累及左鎖骨下動(dòng)脈開口的病例能夠達(dá)到更好的效果，同時(shí)也使該手術(shù)方式的安全性得到了進(jìn)一步的提高。

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（收稿：2014-03-18 修回：2014-06-12）

（責(zé)任編輯 何培坤）

R732.2+1

A

1007-6948(2014)05-0522-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2014.05.020

湖北省隨州市中心醫(yī)院心胸血管外科（隨州 441300）