我院靜脈藥物調(diào)配中心對(duì)不合理醫(yī)囑審核干預(yù)分析

朱俏琦 浙江省衢州市柯城區(qū)人民醫(yī)院藥劑科 衢州 324000

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我院靜脈藥物調(diào)配中心對(duì)不合理醫(yī)囑審核干預(yù)分析

朱俏琦 浙江省衢州市柯城區(qū)人民醫(yī)院藥劑科 衢州 324000

靜脈藥物調(diào)配中心；不合理醫(yī)囑；干預(yù)；分析

靜脈藥物調(diào)配中心（PIVAS）是在參照國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)、符合GMP標(biāo)準(zhǔn)、依據(jù)藥物特性設(shè)計(jì)的操作環(huán)境下，經(jīng)過藥師審核的處方由受過培訓(xùn)的藥學(xué)或護(hù)理技術(shù)人員，嚴(yán)格按照操作程序，進(jìn)行包括全靜脈營(yíng)養(yǎng)液、細(xì)胞毒藥物和抗生素等靜脈用藥物的配置，為臨床提供藥物治療與合理用藥，集臨床、藥學(xué)、科研于一體的能提供優(yōu)質(zhì)高效服務(wù)的藥學(xué)中心[1]。現(xiàn)將我院PIVAS對(duì)1 013 030條醫(yī)囑中不合理醫(yī)囑的審核整理、歸類情況進(jìn)行綜合分析，報(bào)道如下。

1 臨床資料

2012年7月—2013年6月我院PIVAS執(zhí)行配液醫(yī)囑1 013 030條，發(fā)現(xiàn)不合理醫(yī)囑并干預(yù)1713條。對(duì)不合理醫(yī)囑進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、歸類、整理，其中醫(yī)囑錄入錯(cuò)誤115條（6.71%），藥物用法用量不合適659（38.47%），溶媒選擇不合適387條（22.59%），配伍禁忌 176條（10.28%），不適當(dāng)聯(lián)合用藥 103條（6.01%），重復(fù)給藥51條（2.98%），給藥途徑不合適67條（3.91%），其他155條（9.05%）。

1.1 醫(yī)囑錄入錯(cuò)誤 占6.71%，包括:①未成組醫(yī)囑，即指僅有溶媒?jīng)]有藥物，或者僅有藥物沒有溶媒的醫(yī)囑。②數(shù)量輸入錯(cuò)誤，如10%氯化鉀注射液1支誤輸入成10支、維生素C注射液2支誤輸為20支等。③醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間錄錯(cuò)，如本應(yīng)當(dāng)天執(zhí)行的醫(yī)囑，錄成了第二天執(zhí)行而致患者當(dāng)天拿不到藥。

1.2 藥物用法用量不合適 占38.47%，如：①頭孢菌素類抗生素半衰期短，大多屬于時(shí)間依賴性抗生素，而對(duì)于類似0.9%氯化鈉溶液100mL+頭孢哌酮鈉4.0g，1天1次靜脈滴注，應(yīng)視為不合理用藥醫(yī)囑，建議其改為0.9%氯化鈉溶液100mL+頭孢哌酮鈉2.0g，1天2次，靜脈滴注；如外科預(yù)防性用藥醫(yī)囑0.9%氯化鈉溶液100mL+頭孢曲松鈉2.0g，1天2次,靜脈滴注，因頭孢曲松鈉半衰期較長(zhǎng)，成人常用量每24h 1～2g，或每12h 0.5～1g，建議此醫(yī)囑應(yīng)調(diào)整為2.0g，1天1次，靜脈滴注；如蛇毒血凝酶注射液用于維持治療時(shí)醫(yī)囑2U，1天2次使用不合理，建議維持治療劑量1U，1天1次即可，說明書提示注意防止藥物過量，否則止血作用降低。②0.9%氯化鈉溶液250mL+克林霉素1.8g，1天1次,靜脈滴注，此為克林霉素濃度過高。說明書中克林霉素0.6g需溶媒100mL，故此醫(yī)囑至少需0.9%氯化鈉溶液300mL的溶媒。如0.9%氯化鈉注射液250mL+利巴韋林注射液0.4g，1天2次，靜脈滴注，說明書指出利巴韋林注射液應(yīng)稀釋成每1mL含1mg的溶液后靜脈緩慢滴注，此醫(yī)囑已經(jīng)超濃度。③0.9%氯化鈉注射液250mL+注射用長(zhǎng)春西汀20mg，1天1次靜脈滴注為不合理醫(yī)囑，說明書中指出長(zhǎng)春西汀20～30mg應(yīng)加入0.9%氯化鈉注射液500mL或5%葡萄糖注射液500mL內(nèi)稀釋后緩慢滴注。體外溶血試驗(yàn)結(jié)果也提示，長(zhǎng)春西汀濃度超過0.06mg/mL，可出現(xiàn)溶血現(xiàn)象是。④轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液500mL加入10%氯化鉀注射液10mL，為不合理醫(yī)囑。轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液500mL內(nèi)原本已含氯化鉀0.9319g（9.3mL），再加入10%氯化鉀注射液1.0g（10mL），則鉀濃度超量。審方藥師在審核此類醫(yī)囑時(shí)需特別謹(jǐn)慎。

1.3 溶媒選擇不合適 溶媒選擇不當(dāng)較多見，占22.59%。有時(shí)不僅不能很好地發(fā)揮治療作用，反而可能使藥物降效或發(fā)生反應(yīng)。①不宜與含電解質(zhì)溶液混合的藥品：多烯磷脂酰膽堿注射液用電解質(zhì)溶液稀釋會(huì)析出結(jié)晶顆粒，對(duì)人體造成危害，應(yīng)予不含電解質(zhì)的葡萄糖溶液稀釋（如5%或10%葡萄糖溶液、5%木糖醇溶液）。且因制劑中含有苯甲醇,只可使用澄清的溶液。②不宜與葡萄糖溶液混合的藥品：如葡萄糖對(duì)青霉素的水解有催化作用，且隨著葡萄糖濃度的增加而青霉素分解加速，故最適宜青霉素的溶媒是氯化鈉注射液[2]；硫辛酸注射液不能與葡萄糖溶液、林格氏溶液及所有可能與硫基或二硫鍵起反應(yīng)的溶液配伍使用，否則會(huì)使藥效減低，宜選擇0.9%氯化鈉注射液作溶媒；鹽酸氨溴索、依達(dá)拉奉注射液和奧美拉唑鈉也宜選擇0.9%氯化鈉注射作溶媒。③只能用葡萄糖注射液作溶媒的藥品：如化療藥卡鉑加入0.9%氯化鈉注射液稀釋，可促使卡鉑降解，藥效降低，所以卡鉑的溶媒應(yīng)選5%葡萄糖注射液；奧沙利鉑也應(yīng)選擇5%葡萄糖注射液作溶媒；注射用紫杉醇脂質(zhì)體也只能加入5%葡萄糖注射液溶液中稀釋；異甘草酸鎂注射液則宜選擇10%葡萄糖注射液作為溶媒等等。④純中藥制劑宜用5%葡萄糖注射液稀釋。

1.4 配伍禁忌 是指兩種以上藥物混合使用或藥物制成制劑時(shí)，發(fā)生體外的相互作用，出現(xiàn)使藥物中和、水解、破壞失效等理化反應(yīng)，這時(shí)可能發(fā)生渾濁、沉淀、產(chǎn)生氣體及變色等外觀異常的或肉眼不可見的理化性質(zhì)改變現(xiàn)象[3]。①維生素C注射液和胰島素注射液、維生素K1注射液均屬配伍禁忌：維生素C注射液在體內(nèi)脫氧形成可逆性氧化還原系統(tǒng)，可致胰島素失活；與維生素K1注射液發(fā)生氧化還原反應(yīng)而使維生素K1注射液失去止血作用。②維生素B6注射液與地塞米松磷酸鈉注射液同瓶靜脈滴注，混合后可能出現(xiàn)渾濁、沉淀、產(chǎn)氣、變色、失效、增毒或拮抗，故忌配；維生素B6注射液與復(fù)方氯化鈉注射液配伍可能產(chǎn)生沉淀，屬配伍禁忌。③頭孢曲松鈉中含有碳酸鈉，因此與含鈣溶液如復(fù)方氯化鈉注射液有配伍禁忌，因其配伍禁忌較多，宜單獨(dú)給藥；紅霉素在酸性輸液中易破壞降解，一般不應(yīng)與低pH值的葡萄糖注射液配伍，需配伍時(shí)，要將pH值升高到5以上，通常方法是500mL葡萄糖注射液中加入50g/L碳酸氫鈉注射液0.5mL[4]。④電解質(zhì)溶液不可加入脂肪乳中，以防脂肪乳被破壞，而使凝聚脂肪乳進(jìn)入血液[5]。

1.5 聯(lián)合用藥不當(dāng) 指兩種藥物聯(lián)合使用，不僅起不到協(xié)同作用，反而會(huì)降低藥效或產(chǎn)生不良反應(yīng)。①化療藥順鉑與硫辛酸注射液聯(lián)用時(shí)，因硫辛酸注射液可能抑制順鉑的療效，故不推薦聯(lián)合用藥。順鉑與紫杉醇聯(lián)用，可使紫杉醇的清除率降低約1/3，若先給順鉑再用紫杉醇，可產(chǎn)生更為嚴(yán)重的骨髓抑制，故不宜聯(lián)用。②碳青霉烯類藥物亞胺培南-西司他丁鈉與維生素C注射液聯(lián)用，可引起化學(xué)反應(yīng)而致效價(jià)降低或失活；與碳酸氫鈉注射液聯(lián)用，可使混合液pH＞8，導(dǎo)致亞胺培南-西司他丁鈉失去活性。

1.6 重復(fù)給藥 主要表現(xiàn)為不同商品的同一藥物同時(shí)使用，同一類或同一代抗菌藥物的同時(shí)使用以及同一藥物單方制劑及復(fù)方制劑的同時(shí)使用。如門冬氨酸鉀鎂注射液與氯化鉀注射液兩種藥物都含鉀離子，易造成鉀離子超濃度，危險(xiǎn)極大；三線抗菌藥物美羅培南和頭孢哌酮鈉/舒巴坦抗菌譜相近，兩者聯(lián)合增大了二重感染發(fā)生幾率。抗生素的聯(lián)合使用應(yīng)謹(jǐn)慎，臨床無明確指征者不宜聯(lián)合應(yīng)用抗生素，不合理的聯(lián)用不僅不能增加療效，反而造成重復(fù)給藥，降低療效，增加不良反應(yīng)和產(chǎn)生耐藥性機(jī)會(huì)。

1.7 給藥途徑不當(dāng) 奧硝唑注射液等注射劑選擇給藥途徑時(shí)誤為口服；封管用的肝素鈉注射液選成靜滴；碳酸氫鈉片、奧美拉唑鈉腸溶膠囊、鹽酸胺碘酮片等非靜脈滴注品種出現(xiàn)在靜脈滴注的醫(yī)囑中。

1.8 超說明書用藥 指說明書中未標(biāo)明此用法但臨床實(shí)際在用，或用量超出說明書標(biāo)注的標(biāo)準(zhǔn)，可以認(rèn)為超說明書用藥。包括：①給藥途徑超說明書的醫(yī)囑：如金葡素注射液，臨床用于靜脈滴注，說明書中的用法為肌內(nèi)注射，1天1次，1次2mL，經(jīng)藥師與臨床醫(yī)師溝通,目前我院金葡素注射液已經(jīng)不用于靜脈滴注。②給藥劑量超說明書用藥：如醫(yī)囑0.9%氯化鈉溶液100mL+鹽酸氨溴索用量150mg，1天2次，靜脈滴注。說明書中成人及12歲以上兒童每天2～3次，每次15mg，緩慢靜脈滴注，嚴(yán)重病例可以增至每次30mg。臨床醫(yī)師認(rèn)為大劑量的氨溴索在嚴(yán)重慢性阻塞性肺病治療過程中能明顯改善呼吸道通暢性，超說明書用量有實(shí)際效果。遇到此類醫(yī)囑我們會(huì)與開醫(yī)囑醫(yī)師聯(lián)系并再次確認(rèn)備案；如注射用七葉皂苷鈉1天總量不得超過20mg，若使用更大劑量會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重靜脈炎和急性腎功能衰竭，我院應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)靜脈炎較多，已經(jīng)停用此藥。如5%葡萄糖注射液100mL+硫普羅寧注射液0.2g，1天2次，靜脈滴注，而說明書提示該藥1次0.2g，1天1次，連續(xù)4周，臨用前溶于5%～10%葡萄糖注射液或生理鹽水250～500mL中，按常規(guī)靜脈滴注。故此醫(yī)囑不僅溶媒選擇不當(dāng)，劑量也過大，此藥過量時(shí)短時(shí)間內(nèi)可引起血壓下降，呼吸加快，應(yīng)改為5%葡萄糖注射液250mL+硫普羅寧注射液0.2g，1天1次，靜脈滴注。部分醫(yī)師因?qū)Ψ潜究剖矣盟幜私獠粔蛉?，開具醫(yī)囑時(shí)有可能選擇藥物不當(dāng)。如某孕婦外傷入院，醫(yī)師開具醫(yī)囑吡拉西坦注射液,但此藥禁忌癥示孕婦及哺乳期婦女禁用，早產(chǎn)兒和新生兒禁用，這就要求藥師需非常細(xì)致審方才能發(fā)現(xiàn)，一旦漏審，后果將無法預(yù)料。

2 干預(yù)方法及結(jié)果

2.1 干預(yù)方法 ①電話通知醫(yī)師修改醫(yī)囑。②書面通知醫(yī)師修改醫(yī)囑。③請(qǐng)護(hù)士幫忙通知醫(yī)師修改醫(yī)囑。④與醫(yī)師聯(lián)系不上時(shí)暫緩調(diào)配醫(yī)囑。⑤建議醫(yī)生在使用新藥前閱讀藥品說明書，開醫(yī)囑后再次核對(duì)醫(yī)囑信息如劑量、溶媒、配伍、給藥途徑與頻次等。⑥定期統(tǒng)計(jì)整理不合理醫(yī)囑，及時(shí)反饋給臨床科室以備用。

2.2 干預(yù)結(jié)果 通過對(duì)不合理醫(yī)囑實(shí)行的同步有效干預(yù)，不合理醫(yī)囑出現(xiàn)率下降63.13%。大部分醫(yī)師會(huì)接受藥師建議并修改醫(yī)囑，但是對(duì)超說明書用藥這一部分爭(zhēng)議較大，目前正逐步努力，建議醫(yī)師按說明書中用法用量使用。

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)過程中，藥師對(duì)醫(yī)囑進(jìn)行同步干預(yù)已成為以合理用藥為核心的藥學(xué)服務(wù)的重要內(nèi)容之一。PIVAS的開展為藥師提供了一個(gè)面向臨床一線醫(yī)師與護(hù)理人員學(xué)習(xí)與服務(wù)的平臺(tái)。通過藥師對(duì)不合理醫(yī)囑的同步干預(yù)，可減少臨床不合理用藥，降低因此產(chǎn)生且存在的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。目前由于藥師臨床知識(shí)相對(duì)薄弱，有時(shí)也會(huì)漏審不合理醫(yī)囑，建議醫(yī)院更新合理用藥監(jiān)測(cè)軟件，藥師應(yīng)加強(qiáng)業(yè)務(wù)知識(shí)學(xué)習(xí)與培訓(xùn)，不斷提高自己的專業(yè)水平，以此為切入點(diǎn)，更好的服務(wù)臨床，為臨床合理用藥保駕護(hù)航。

PIVAS審方藥師在對(duì)不合理醫(yī)囑進(jìn)行審核與干預(yù)過程中，不僅拉近藥師與醫(yī)師的距離，建立起相互學(xué)習(xí)溝通的新平臺(tái)，也為合理用藥提供了有力的保障。目前我院PIVAS藥師收到醫(yī)囑后進(jìn)行初審，在排藥的過程中對(duì)每一組藥品進(jìn)行再審核，將審核結(jié)果逐日登記，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)與臨床醫(yī)師或護(hù)士溝通到位，待修改醫(yī)囑后再行調(diào)配。藥師定期匯總不合理醫(yī)囑情況，將靜脈用藥不合理醫(yī)囑等資料信息及時(shí)反饋給臨床，也給PIVAS藥師們學(xué)習(xí)提供參考依據(jù)。

［1］蔡衛(wèi)民，袁克儉.靜脈藥物配置中心實(shí)用手冊(cè)［M］.北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2005：1.

［2］劉新春，高海青.靜脈藥物配置中心與靜脈藥物治療［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：332.

［3］劉新春，高海青.靜脈藥物配置中心與靜脈藥物治療［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：309-310.

［4］王玲.依托靜脈藥物配置中心淺談促進(jìn)合理用藥及其新思路［J］.健康必讀，2012，（4）：39-40.

［5］杜鳴.我院2011年靜脈藥物配置中心不合理用藥回顧分析［J］.臨床合理用藥，2012，（5）：140-142.

修回日期：2014-07-25

2014-03-28