彩色多普勒超聲在前臂橈動脈－頭靜脈造瘺術前評價中的應用

盧婷婷，李智賢，徐邦浩

（廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧530021）

慢性腎功能衰竭是各種腎臟疾病發(fā)展的最終結局。血液透析是腎臟終末期疾病替代治療的主要方法之一，目前在國內、外選擇血液透析治療的患者已超過90%［1］。一條理想的血管通路應能為血液透析提供足夠的血流量，保證血液透析程序的完成，同時應保證足夠長的使用時間和盡可能少的并發(fā)癥［2］。自體動靜脈造瘺是建立透析通路的首選方法，術前應用彩色多普勒超聲對前臂血管的檢查，可協(xié)助選擇合適的造瘺血管，有助于提高人工動靜瘺的成功率。現(xiàn)將我院2011年3月至2013年3月113例欲行前臂橈動脈－頭靜脈造瘺手術患者術前行超聲檢查選擇手術血管的結果分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 113例尿毒癥晚期患者中，男72例，女41例；年齡18～72歲，平均45.52歲。

1.2 儀器與方法 應用百勝DU6、邁瑞DC－7彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率6～12 MHz?；颊呷⊙雠P位，充分暴露上肢和肩關節(jié)區(qū)，受檢上肢靠近檢查者，上肢外展和外旋各45°、90°。①動脈檢查方法：二維超聲及彩色超聲觀察腋動脈、肱動脈、橈動脈、尺動脈的走行、形態(tài)及彩色血流充盈情況，重點觀察橈動脈的內徑及血管壁的情況，測量內膜中層厚度，觀察有無鈣化、斑塊等。對患者動脈行橈動脈反應性充血測定：緊握拳頭或應用壓力袖囊2 min后立即放松，記錄橈動脈血流峰值流速的變化，峰值血流速度增加＞5 c m／s為反應性充血充分，反之為不充分或缺失［3］。②靜脈檢查方法：二維超聲及彩色多普勒超聲觀察深、淺靜脈管腔內血流是否充盈完整。上臂捆綁止血帶，觀察頭靜脈、貴要靜脈走行及其分支，重點測量前臂準備手術區(qū)域內頭靜脈內徑及其是否有較大分支，標明頭靜脈走行及分支方向。

2 結果

本組113例最終實施手術者98例，手術方式為前臂頭靜脈－橈動脈端側吻合。術中血管充盈良好，可觸及明顯搏動，聞及血管雜音。90例患者中，內瘺68例4周后成熟，12例3周后成熟，造瘺血管可用，成功率91.8%。術后造瘺血管不可用的患者8例中，7例為術前超聲示頭靜脈內徑在應用止血帶后內徑小于2.5 mm；1例因動脈硬化斑塊形成，管徑偏小，為1.5 mm，術中動脈血管壁較脆，手術困難，術后因血流量不足，血栓形成。未手術15例中，6例橈動脈管壁內膜中層增厚，大片強回聲斑塊形成且最狹窄處直徑狹窄率50%以上；1例橈動脈管壁內膜中層增厚，可見部分強回聲斑塊，管腔內徑為1.5 mm；8例頭靜脈內徑在應用止血帶后內徑小于2.5 mm。

3 討論

血液透析是治療腎衰竭的一種主要手段，動靜脈造瘺手術為血液透析患者開辟了一條有效的血管通路，大大延長透析患者的生命，提高其生存質量。有研究［4－5］稱，20%～50%的患者僅行常規(guī)檢查無法滿足臨床需要。動－靜脈內瘺術大多選擇在前臂，上臂和下肢由于靜脈位置較深，穿刺不便，很少使用［6］?，F(xiàn)將術前超聲對造瘺血管進行選擇、評估的方法總結如下。3.1 動脈檢查

3.1.1 因部分患者橈動脈先天解剖學變異，所以超聲動脈檢查應以實施手術的橈動脈為重點，主要檢查上肢動脈走行及其通暢性。重點在腕部擬手術位置清楚顯示橈動脈，測量血管壁兩內膜層之間的內徑，觀察橈動脈內徑是否有狹窄，有無鈣化、斑塊等，有斑塊者標明其位置及大小［7］。部分患者因動脈粥樣硬化致動脈血壁脆性增加或動脈管徑變細術而導致造瘺手術失敗。文獻［8］報道，橈動脈內徑＞1.6 mm時成功率較為理想；內徑＜1.6 mm時造瘺失敗率明顯增高，所有早期失敗的患者內徑均≤1.6 mm。本組未手術15例中6例橈動脈管壁內膜中層增厚，大片強回聲斑塊形成且最狹窄處直徑狹窄率50%以上，未能實施手術。本組術后造瘺血管不可用的患者中1例因動脈硬化斑塊形成，管徑偏小，術中動脈血管壁較脆，手術困難，術后因血流量不足，血栓形成。

3.1.2 血液透析必須首先滿足透析通道有足夠的血流量，有報道［4］稱，在反應性充血充分時失敗率僅為5%，而在反應性充血缺失時失敗率達61%。亦有報道［9］稱，反應性充血對血管造瘺結果無明顯影響。高海港等［10］對34例擬行自體動靜脈造瘺的患者行相關血管超聲檢查后認為，動脈充血反應性檢查在橈動脈內徑和形態(tài)處于臨界狀態(tài)時，可以作為很好的補充。本組造瘺成功的90例中14例橈動脈內徑為1.6 mm，其中8例反應性充血表現(xiàn)為不充分；造瘺不成功的1例動脈內徑為1.5 mm，動脈管壁有少量強回聲斑塊，反應性充血表現(xiàn)為不充分。結合本組結果分析，動脈充血反應性檢查對血管造瘺結果影響不大。

3.2 靜脈檢查 靜脈檢查應重點觀察備選靜脈走向及管腔內有無血栓或狹窄。作為透析的穿刺點，前臂頭靜脈需有足夠的平直走行長度以滿足穿刺放置針頭的需要，且位置應表淺，前壁深度不超過5 mm為宜［7］。頭靜脈位置如有變異，離橈動脈過遠，手術難度大大增加，故觀察頭靜脈時須在體表標記頭靜脈走行與屬支。頭靜脈因其管壁較薄，易受探頭壓力影響而變形，所以在測量頭靜脈內徑時須盡量輕放探頭，避免靜脈變形影響測量。Lockhart等［11］報道，對于橈動脈－頭靜脈造瘺，術前直徑＞2.5 mm組與直徑＜2.5 mm組，在應用止血帶擴張后均＞2.5 mm時，2組在滿足透析方面差異無統(tǒng)計學意義。本組術后內瘺血管不可用的8例中，7例為術前超聲示頭靜脈內徑在應用止血帶后均小于2.5 mm。

通常超聲對動－靜脈造瘺術前檢查時間較長，與常規(guī)物理檢查相比無明顯優(yōu)勢。但在常規(guī)物理檢查不滿意或伴有年齡較大、肥胖、糖尿病、心血管疾病等危險因素時，術前應行超聲檢查。超聲作為一種價廉、無創(chuàng)性檢查，在了解血管通路方面比血管造影更具有優(yōu)勢，在動－靜脈造瘺術前評價中有較高的應用價值。

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