MSCTA在上肢動(dòng)靜脈瘺中的應(yīng)用價(jià)值

趙長(zhǎng)秀，邵廣瑞，仲 海

（1.甘肅省武威市人民醫(yī)院放射科，甘肅 武威733000；2.山東大學(xué)第二醫(yī)院放射科，山東 濟(jì)南250033）

動(dòng)靜脈瘺是指因血管發(fā)育畸形等先天性因素或外傷、醫(yī)源性損傷等后天性因素使動(dòng)靜脈不經(jīng)過(guò)毛細(xì)血管網(wǎng)而直接溝通，多見于四肢。DSA一直作為診斷此病的“金標(biāo)準(zhǔn)”［1］。近年來(lái)，MSCTA因安全、快速、層厚薄、可大范圍掃描及強(qiáng)大的后處理功能等，在顯示上肢動(dòng)脈疾病方面有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)?，F(xiàn)回顧性分析2006年2月至2012年6月甘肅省武威市人民醫(yī)院經(jīng)手術(shù)及DSA檢查證實(shí)為上肢動(dòng)靜脈瘺9例患者的CTA資料，旨在探討CTA在上肢動(dòng)靜脈瘺診斷和治療中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組9例中，男6例，女3例；年齡24～79歲，平均39歲。臨床表現(xiàn)多為肢體增粗，表面靜脈曲張、血管雜音。9例中，先天性發(fā)育所致動(dòng)靜脈瘺4例，后天性因素包括外傷及醫(yī)源性所致動(dòng)靜脈瘺5例。7例在行CTA檢查前后1～3周內(nèi)行DSA檢查。6例經(jīng)手術(shù)治療。

1.2 儀器與方法 使用Sie mens Sensation Car diac 64層CT或GE Lightspeed 64層CT。6例取俯臥位頭先進(jìn)掃描體位，患肢上舉，平放于掃描床上，掃描范圍均從主動(dòng)脈弓水平至指端；3例取仰臥位頭先進(jìn)掃描體位，雙上肢置于軀干兩側(cè)，掃描范圍自鎖骨上緣至指端。掃描參數(shù)：120 k V，250 mAs，準(zhǔn)直器寬度0.6 mm 或0.75 mm，螺 距1.2，掃描速度（0.37～0.5）s／轉(zhuǎn)，重建層厚1.5 mm，層距1.0 mm。應(yīng)用非離子碘對(duì)比劑（歐乃派克，350 mgI／mL）經(jīng)對(duì)側(cè)健肢肘正中靜脈或足背靜脈注射，注射速率為3.5～4.0 mL／s，總量80～100 mL，采用雙筒高壓注射器追加生理鹽水40 mL，對(duì)比劑激發(fā)掃描決定掃描延遲時(shí)間。

DSA檢查由10年以上工作經(jīng)驗(yàn)的介入科醫(yī)師進(jìn)行。以DSA及手術(shù)檢查結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，分析CTA檢查在上肢動(dòng)靜脈瘺診斷中的準(zhǔn)確性。

1.3 圖像分析 將薄層重建橫斷面圖像傳入Siemens Wizar d工作站或 GE ADW 4.3工作站，分別采用MIP、MPR、VR及CPR等行血管重建。

由2名主治醫(yī)師以上職稱的放射科醫(yī)師采用盲法對(duì)所得CT原始和重建圖像進(jìn)行分析，包括病變位置、范圍、供血?jiǎng)用}、引流靜脈、累及的周圍組織。意見不一致時(shí)經(jīng)討論決定。

2 結(jié)果

9例中，4例同時(shí)行手術(shù)及DSA檢查，單純手術(shù)治療2例，單純行DSA檢查并直接行介入栓塞治療3例。手術(shù)治療包括動(dòng)靜脈瘺結(jié)扎修補(bǔ)術(shù)、動(dòng)靜脈瘺切除術(shù)并血管重建、動(dòng)靜脈瘺減量術(shù)等。9例的治療效果為痊愈或明顯好轉(zhuǎn)。

9例均順利完成CTA檢查，所獲得的圖像均滿足診斷要求，均可明確顯示上肢動(dòng)靜脈瘺發(fā)生的位置、范圍、供血?jiǎng)用}、引流靜脈，以及與周圍組織的關(guān)系（圖1，2，見封3）。

以DSA檢查及手術(shù)結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，CTA對(duì)所有上肢動(dòng)靜脈瘺病變位置、范圍、瘺口近端動(dòng)脈，以及引流靜脈的顯示均準(zhǔn)確。在上肢動(dòng)靜脈瘺累及周圍組織的顯示上，CTA檢查明顯優(yōu)于DSA檢查，與手術(shù)結(jié)果一致。

3 討論

動(dòng)靜脈瘺是高壓的動(dòng)脈和低壓的靜脈系統(tǒng)之間不經(jīng)過(guò)毛細(xì)血管床的一種異常交通，常見于四肢，可分為先天性和后天性兩大類：①先天性動(dòng)靜脈瘺是在胚胎發(fā)育過(guò)程中，原始血管網(wǎng)持續(xù)存在，從而在不同部位形成動(dòng)靜脈之間的短路或交通，并且動(dòng)靜脈在功能上相互替代，與周圍的毛細(xì)血管間有廣泛的吻合。病變常累及無(wú)數(shù)的細(xì)小動(dòng)脈、靜脈分支血管，因而瘺口為多發(fā)性的，瘺支常細(xì)小而廣泛，可累及皮膚、肌肉、神經(jīng)甚至骨骼。病理上可分為干狀動(dòng)靜脈瘺、瘺樣動(dòng)靜脈瘺和混合型［2］。臨床上多表現(xiàn)為患側(cè)肢體腫脹，皮溫升高，淺靜脈的擴(kuò)張，局部皮膚呈紅葡萄酒色血管瘤表現(xiàn)。②后天性動(dòng)靜脈瘺又分為非預(yù)期的動(dòng)靜脈瘺和可預(yù)期的動(dòng)靜脈瘺。非預(yù)期的動(dòng)靜脈瘺是由于外傷或其他非先天性原因，如醫(yī)源性損傷、惡性腫瘤侵犯等造成的動(dòng)靜脈間的異常溝通。外傷是最常見原因，約1／2～2／3發(fā)生于下肢，其余為上肢、頸總動(dòng)靜脈等［3］。另一種可預(yù)期的后天性動(dòng)靜脈瘺是為了治療某些疾病，如血液透析治療腎功能不全、治療下肢動(dòng)脈廣泛性閉塞等人為制造的動(dòng)靜脈瘺。后天性動(dòng)靜脈瘺可分為洞口型、管狀型、囊瘤型及竇狀型［4］。影像學(xué)檢查對(duì)于上肢動(dòng)靜脈瘺的診斷和分型至關(guān)重要。

彩色多普勒超聲檢查作為初檢手段，具有無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便、重復(fù)性好等特點(diǎn)，可以顯示動(dòng)靜脈分流現(xiàn)象，并且可以判斷動(dòng)靜脈的瘺口、瘺口兩側(cè)動(dòng)靜脈血管和交通支的血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，但是對(duì)于廣泛而細(xì)小的瘺支難以顯示清楚［5］。DSA檢查是診斷上肢動(dòng)靜脈瘺的金標(biāo)準(zhǔn)，能夠反映血管形態(tài)的動(dòng)態(tài)信息，對(duì)細(xì)小血管分辨力高，能夠直觀準(zhǔn)確地顯示瘺口大小、周圍血管擴(kuò)張及側(cè)支循環(huán)情況，有助于準(zhǔn)確判斷動(dòng)靜脈瘺的供血?jiǎng)用}及引流靜脈，但是DSA為有創(chuàng)性檢查，并發(fā)癥多，患者接受輻射量大，且不能顯示血管周圍組織。CTA檢查是近年發(fā)展起來(lái)的顯示上肢動(dòng)脈病變安全有效的成像方式，具有較高的時(shí)間及空間分辨力，可以直觀快捷地從各個(gè)角度顯示血管的空間解剖和病變特征，對(duì)于上肢動(dòng)靜脈瘺的診斷和治療有著廣泛的應(yīng)用前景。上肢動(dòng)靜脈瘺的CTA主要表現(xiàn)為上肢動(dòng)靜脈間出現(xiàn)異常通道，異常通道近側(cè)動(dòng)脈擴(kuò)張，動(dòng)脈分支增多、紊亂、扭曲，病變區(qū)可出現(xiàn)斑塊狀或血管瘤樣影，上肢靜脈早顯［6－7］。CTA檢查可明確上肢動(dòng)靜脈瘺的部位、范圍、累及的周圍組織情況。橫斷面圖像上可見動(dòng)靜脈瘺呈斑片狀或瘤樣血管影，早顯的上肢靜脈在皮下或深肌群間呈多發(fā)斑點(diǎn)影。強(qiáng)大的后處理功能使CTA可多角度、多方位直觀顯示上肢動(dòng)靜脈瘺的部位、程度及側(cè)支循環(huán)形成的情況［8］。常用的三維后處理技術(shù)包括MIP、MPR及VR等，MIP和MPR可以顯示上肢動(dòng)靜脈瘺受累血管的起源、行徑，瘺口的數(shù)量、大小，所在血管的準(zhǔn)確解剖位置，動(dòng)靜脈瘺管腔擴(kuò)張或狹窄程度，管壁病變，以及與周圍結(jié)構(gòu)間的關(guān)系；VR能從各個(gè)角度直觀顯示增粗的瘺口近端動(dòng)脈、不規(guī)則擴(kuò)張迂曲的引流靜脈以及側(cè)支循環(huán)形成的情況。本組9例，CTA檢查均可明確診斷，與DSA及手術(shù)結(jié)果一致。

CTA檢查簡(jiǎn)便易行，創(chuàng)傷小，僅需靜脈注射對(duì)比劑，避免了DSA檢查中可能會(huì)發(fā)生的瘤體破裂、血栓脫落等并發(fā)癥；CTA采集時(shí)間短，掃描范圍廣，雙上肢可同時(shí)一次成像，而DSA通常視野小，不利于整體、系統(tǒng)地觀察圖像；對(duì)于上肢動(dòng)靜脈瘺來(lái)說(shuō)，CTA還可以良好地反映瘺口與鄰近周圍組織的關(guān)系，對(duì)血管周圍組織病變的顯示要優(yōu)于DSA，可以為手術(shù)治療提供更多的信息。但是對(duì)于細(xì)小血管的顯示，DSA檢查優(yōu)于CTA；另外CTA檢查容易受到對(duì)比劑注射的速率、濃度及總量的影響，對(duì)于以湍流為主的動(dòng)靜脈瘺者血流速度及流量有限的動(dòng)靜脈瘺不敏感［9］。

上肢動(dòng)靜脈瘺需要與假性動(dòng)脈瘤相鑒別，動(dòng)靜脈瘺可見動(dòng)靜脈間的異常通道，累及相鄰靜脈，瘺口部位可見擴(kuò)張的動(dòng)靜脈同時(shí)顯影或靜脈早期顯影；而假性動(dòng)脈瘤一般不累及靜脈，動(dòng)靜脈之間無(wú)異常通道。CTA檢查可以顯示假性動(dòng)脈瘤通向瘤體的破口，通過(guò)判斷相鄰靜脈是否受累，鑒別兩者不難。動(dòng)靜脈瘺的治療屬于外科難題，尤其是對(duì)于廣泛、彌漫性的病變，無(wú)論是手術(shù)還是介入栓塞治療都難以達(dá)到根治目的。目前的治療方式包括手術(shù)、介入及手術(shù)介入聯(lián)合治療，對(duì)于病變局限者手術(shù)切除效果滿意，手術(shù)方法包括瘺支結(jié)扎、病灶切除及血流重建。目前有學(xué)者［10－13］認(rèn)為，對(duì)于病變范圍廣泛的動(dòng)靜脈瘺應(yīng)行分次減量手術(shù)或栓塞治療，手術(shù)聯(lián)合栓塞可能是發(fā)展方向。

總之，MSCTA實(shí)現(xiàn)了薄層、快速、大范圍掃描，可多種模式重建，準(zhǔn)確性高，在評(píng)估上肢動(dòng)靜脈瘺方面有重要價(jià)值，可在很大程度上替代DSA檢查。

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