CT引導(dǎo)下肝穿刺活檢并發(fā)癥的防治措施探討

賈有福，梁改琴，周 晟

(甘肅省中醫(yī)院放射影像科, 蘭州 730050)

CT引導(dǎo)下腹部病變穿刺活檢已廣泛應(yīng)用于臨床，隨著CT引導(dǎo)介入技術(shù)的開展，肝臟灶性病變、彌漫性肝病及肝臟囊性病變的檢查和診斷發(fā)生了變化。CT引導(dǎo)下的肝穿刺活檢可提供細(xì)胞組織學(xué)診斷，是制定治療方案的重要依據(jù)。CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺活檢術(shù)具有分辨率高、定位精確等優(yōu)點[1]，但因其為有創(chuàng)性檢查，術(shù)后并發(fā)癥仍不可避免，因此，做好并發(fā)癥預(yù)防措施具有重要意義。我科從2012年8月至2013年12月對58例行CT引導(dǎo)下肝穿刺活檢患者采取并發(fā)癥預(yù)防措施，取得了滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年8月至2013年12月在我科行CT引導(dǎo)下肝穿刺活檢患者58例，男38例，女20例，年齡18～59歲，平均年齡38.5歲。 所有病例均行CT增強掃描，發(fā)現(xiàn)肝臟占位性病變，其中灶性病變22例，病灶大小為2.9～12.8 cm，囊性病變34例，囊腫大小為5～18 cm，彌漫性肝病全肝浸潤2例。部分患者臨床癥狀為肝部不適，肝區(qū)壓痛，并伴有不同程度的惡心，部分患者無明顯不適。所有患者行經(jīng)皮肝穿刺活檢術(shù)前均常規(guī)檢查血常規(guī)、凝血常規(guī)和心電圖。嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，進行術(shù)前評估，履行告知義務(wù)，簽署知情同意書。

1.2 方法 醫(yī)生和護士應(yīng)了解患者的心理，從每個具體環(huán)節(jié)減輕疼痛，恰當(dāng)?shù)叵蚧颊呓忉屘弁礄C制，積極主動的安慰患者，對疼痛強度突然改變的要慎重對待，懷疑是否器質(zhì)性改變，及時作出處理。術(shù)前對情緒較緊張的患者遵醫(yī)囑口服安定10 mg，以穩(wěn)定心率、呼吸和緊張情緒；對喉頭干癢的患者給予冰糖水100 ml口服，可以控制患者因喉頭干癢導(dǎo)致咳嗽而影響手術(shù)順利進行。正確呼吸也很重要，避免大口呼吸、深度呼吸、打噴嚏。同時根據(jù)膈肌前高后低的解剖特點，應(yīng)采取仰臥位，由足向頭斜向進針，這樣可避免穿入肺葉引起氣胸。采用我科雙排螺旋CT機和64排螺旋CT掃描儀?；颊呷⊙雠P位或俯臥位，在病變部位用自制網(wǎng)狀定位器先貼于皮膚處，然后做常規(guī)CT掃描，選擇好穿刺層面和穿刺點，再用記號筆在患者皮膚處做十字交叉標(biāo)記，標(biāo)出進針的確切位置，用光標(biāo)測出進針直線距離和角度，避開膽囊、膽管、肝內(nèi)血管，選擇最短距離，囑患者屏住呼吸，以右腋中線第8～10肋間或腋前線第 7～8肋間為穿刺點，因為有時肝血管瘤與肝癌不易分清，細(xì)針抽吸安全性高，即使是血管瘤也不會出血[2]。穿刺后再次進行掃描，待穿刺針進入病灶內(nèi)留取標(biāo)本送檢。術(shù)后進行嚴(yán)密觀察，監(jiān)測生命體征，尤其是血壓。

2 結(jié) 果

本組病例在實施并發(fā)癥預(yù)防措施后，僅有1例發(fā)生肝部劇痛，1例發(fā)生穿刺部位少量出血，1例發(fā)生小量(<30 %)氣胸，無其他(膽汁性腹膜炎、敗血癥和菌血癥、胸膜反應(yīng)、感染、刺傷或刮破其他內(nèi)臟傷)并發(fā)癥發(fā)生。

3 討 論

CT引導(dǎo)下肝穿刺活檢術(shù)主要用于各種肝臟疾病的鑒別診斷，尤其在確定肝纖維化嚴(yán)重程度上是國際公認(rèn)的“金標(biāo)準(zhǔn)”。此外，肝穿刺活檢還可用于診斷性治療，如肝膿腫穿刺排膿、肝囊腫抽液、肝癌瘤內(nèi)注射藥物或無水乙醇等。盡管CT引導(dǎo)下肝穿刺活檢術(shù)具有安全可靠、定位準(zhǔn)確等優(yōu)點，但仍為有創(chuàng)檢查，任何環(huán)節(jié)的疏忽都會導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生，有些并發(fā)癥甚至可以導(dǎo)致嚴(yán)重的后果。

術(shù)后疼痛為肝穿刺活檢和治療后最常見的并發(fā)癥[3]，患者術(shù)前精神緊張甚至恐懼，全身肌肉保護性收縮，致術(shù)后肌肉疼痛和全身疲勞。本組病例因肝囊腫行囊內(nèi)乙醇硬化治療，在注射過程中，采用邊退針邊注射時，導(dǎo)致少量乙醇外溢至肝包膜組織，刺激肝臟局部組織而引起肝臟局部劇痛，在術(shù)中即刻給予鎮(zhèn)痛藥口服，術(shù)后每隔6 h服用一次，連續(xù)服用3次，癥狀緩解。出血是經(jīng)皮肝穿刺最主要也是最嚴(yán)重的并發(fā)癥[4]。主要表現(xiàn)為肝內(nèi)針道、肝包膜下、膽道出血及肝內(nèi)血腫。出血原因與穿刺次數(shù)過多、穿刺路徑經(jīng)過較粗血管、患者本身凝血機制較差及選擇較粗穿刺針進行穿刺等有關(guān)。本組病例僅1例發(fā)生少量穿刺部位出血，給予維生素K110 mg肌肉注射2次，出血停止。為了檢查、治療更安全，應(yīng)在術(shù)前1～2 d進行常規(guī)肝臟生化檢查、凝血功能檢測、血常規(guī)、血小板檢測，嚴(yán)格篩查病歷。同時本組病例發(fā)生小量(<30 %)氣胸1例，因肝左葉近膈面的病變與肺下葉基底段相重，術(shù)中呼吸配合欠佳而損傷肺組織所致。肝穿刺術(shù)并發(fā)癥中，血管迷走神經(jīng)反應(yīng)少見，有報道發(fā)生率為1 %[5]，表現(xiàn)為肝穿后即訴頭暈、胸悶、心率血壓下降，繼而面色蒼白、出冷汗、惡心 、嘔吐等血管迷走神經(jīng)反應(yīng)，應(yīng)立即給吸氧，肌注阿托品，并進行床邊心理安慰、適當(dāng)?shù)慕忉屧?，減輕患者緊張情緒。在肝穿刺術(shù)并發(fā)癥中，腫瘤針道種植和其他器官損傷發(fā)生非常罕見[6]。腫瘤針道種植僅見于個案報道[7]，后者與操作者熟練程度技能有很大關(guān)系。本組未發(fā)生腫瘤針道種植和其他器官損傷等罕見并發(fā)癥。敗血癥、菌血癥及感染等并發(fā)癥是完全可以預(yù)防的，術(shù)前、術(shù)中嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，嚴(yán)格消毒，術(shù)后常規(guī)給予抗生素口服3 d。本組病例未發(fā)生敗血癥、菌血癥及感染并發(fā)癥。

影響肝穿刺術(shù)并發(fā)癥因素較多，與病灶大小、部位、病灶與周圍組織關(guān)系、病灶深度以及病灶性質(zhì)等有關(guān)[8]。因此，術(shù)前應(yīng)對影響因素進行正確分析，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證，并進行呼吸的鍛煉，心理干預(yù)等;術(shù)中操作技術(shù)嫻熟，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，穿刺選擇最佳路徑，力爭做到一次取材成功，才能降低并發(fā)癥發(fā)生率。

參考文獻

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