關(guān)于經(jīng)皮椎體增強術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的爭論

黃少敏趙宇方楚權(quán)

（1.橫崗人民醫(yī)院骨科，廣東深圳 518115；2.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院骨科，北京 100730）

關(guān)于經(jīng)皮椎體增強術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的爭論

黃少敏1趙宇2*方楚權(quán)1

（1.橫崗人民醫(yī)院骨科，廣東深圳 518115；2.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院骨科，北京 100730）

骨 質(zhì) 疏 松 性 椎 體 壓 縮 骨 折（osteoporotic vertebral compression fracture,OVCF）是 骨 質(zhì) 疏 松 癥 的 重要并發(fā)癥，常導(dǎo)致長期腰背痛，嚴(yán)重時壓迫脊髓造成下肢癱瘓，其后期可導(dǎo)致脊椎后凸畸形以及心血管癥狀和失眠、沮喪、抑郁等精神癥狀。經(jīng)皮椎體增強術(shù)（percutaneous vertebral augmentation,PVA）包括椎體 成 形 術(shù)（percutaneous vertebroplasty,PVP）和 后 凸成形術(shù)（percutaneous kyphoplasty,PKP），是治療疼痛性骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的微創(chuàng)治療方法，臨床上已越來越多地應(yīng)用于保守治療無效或劇烈疼痛的老年OVCF患者，但是隨著對PVA應(yīng)用的逐漸深入及發(fā)展，出現(xiàn)了許多新的疑問及爭論，本文旨在對這些觀點進行綜述，以供臨床醫(yī)師進行參考。

1 適應(yīng)證和禁忌證

目 前 ，PVP 和 PKP治療OVCF的適 應(yīng) 證大 致相同，Heran 等[1]詳細(xì)闡述了 PVP 的指征：① 無后壁皮質(zhì)缺損；② 亞急性期（＜3個月）的疼痛性椎體壓縮骨折（vertebral compression fracture,VCF），經(jīng)保守治療無效；③ 亞急性期（＜3個月）的疼痛性VCF，后凸畸形進展Cobb角≥20°；④ 慢性（＞3個月）疼痛性VCF伴骨折不愈合。椎體完全塌陷是PVP和PKP的禁忌證。

患者是否處于亞急性期直接關(guān)系到手術(shù)療效，Rousing 等[2]隨訪發(fā)現(xiàn)，1～3 個月內(nèi) PVP 組的 VAS 評分與功能改善顯著優(yōu)于保守治療組，但在3～12個月兩組并無顯著性差異。兩篇關(guān)于PVP治療骨質(zhì)疏松性骨折的多中心、隨機、雙盲、安慰劑對照研究也因入選 患 者 不 全 處 于 急 性 期 而 受 到 質(zhì) 疑[3-5]。 Kruger等[6]行PKP治療后壁不完整的椎體壓縮性骨折，大多數(shù)為高齡患者，術(shù)后臨床療效良好，未發(fā)生脊髓神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，并可使患者早期下地活動以降低臥床并發(fā)癥。有研究在適應(yīng)證中提到椎體壓縮率的問題，手術(shù)椎體過度壓縮可使穿刺難度加大，但隨著手術(shù)技巧的提高，手術(shù)適應(yīng)證得到擴展[7,8]。在嚴(yán)格選擇病例的前提下，通過對骨水泥凝固時段粘稠度的掌握和熟練的穿刺技巧，嚴(yán)重壓縮性骨折不再是PVP和 PKP 的禁忌證[7]。Nieuwenhuijse 等[8]認(rèn)為嚴(yán)重壓縮性骨折（椎體高度壓縮2/3以上）仍可選擇PVP 手術(shù)，并可獲得滿意療效?？傊S著PVP和PKP應(yīng)用的逐漸深入，PVP和PKP的適應(yīng)證范圍得到補充和擴展，但遠(yuǎn)期療效及安全性仍需更多的證據(jù)來支持。

2 新鮮與陳舊性骨折的選擇

對于癥狀明顯的新鮮壓縮性骨折，大部分學(xué)者傾向于選擇早期手術(shù)治療，臨床效果也比較肯定，但國 內(nèi) 外 對 早 期 手 術(shù) 治 療 的 利 弊 尚 無 定 論[10-12]。 臨 床上尚無區(qū)分新鮮骨折及陳舊性骨折的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，相比X線平片、CT及骨掃描檢查，MRI的改變更能反映骨折椎體的狀態(tài)，對手術(shù)椎體的選擇起重要作用[9]。Klazen 等[10]研究表明，對病程＜6 周的壓縮性骨折患者行PVP的治療效果明顯，且1年隨訪中的VAS及生活評分改善均優(yōu)于保守治療組。Guan 等[11]比較早期行PKP手術(shù)患者與延期手術(shù)患者發(fā)現(xiàn)，兩組均能獲得良好的臨床療效，但延期手術(shù)患者出現(xiàn)骨水泥滲漏的情況顯著減少，認(rèn)為骨折2周后手術(shù)是更加安全的選擇，特別是針對有皮質(zhì)損傷的患者。Heo 等[12]亦發(fā)現(xiàn)手術(shù)時機的關(guān)鍵性，新鮮骨折期椎體缺血性骨壞死行早期PVP治療后骨壞死仍然繼續(xù)發(fā)展，甚至因注入的骨水泥栓塞小血管而導(dǎo)致壞死加重，容易再發(fā)骨折。今后仍需更多的臨床研究支持手術(shù)時機的選擇，以獲得更好的療效及更少的并發(fā)癥。

3 多節(jié)段骨折的手術(shù)選擇

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者的年齡偏大，多椎體壓縮骨折是其特征之一。關(guān)于多節(jié)段骨折的手術(shù)選擇對臨床療效和并發(fā)癥的影響，臨床上存在一定爭議。多節(jié)段椎體骨折分為新鮮和陳舊性的，有癥狀和無癥狀的，只治療責(zé)任椎的觀點已被大多數(shù)臨 床 醫(yī) 師 所 認(rèn) 可[9]。 單 個 責(zé) 任 椎 體 的 確 認(rèn) 可 運 用ECT及MRI，其在ECT有濃聚，而MRI有骨髓水腫信號；ECT在確認(rèn)多個責(zé)任椎體的敏感性較差，ECT的濃聚一般可持續(xù)至骨折后2年，有研究表明當(dāng)椎體骨折數(shù)大于3個時，49%的濃聚出現(xiàn)在陳舊性骨折病灶，推薦以 MRI確診為主[13]。

一般認(rèn)為發(fā)生心肺并發(fā)癥的概率與一次手術(shù)的椎體數(shù)量及骨水泥注入量呈正相關(guān)，多數(shù)醫(yī)師建議一次手術(shù)不宜超過 3 個椎體。Syed 等[14]認(rèn)為根據(jù)患者的全身情況，隨節(jié)段數(shù)量增多而增加相應(yīng)的骨水泥注射量會帶來更大的手術(shù)風(fēng)險。Benneker等[15]認(rèn)為多椎體骨折的情況下，仍可選擇PVP和PKP治療，在穿刺滿意后使用脈沖噴射灌洗可減少脂肪栓塞發(fā)生的幾率。綜上所述，多節(jié)段椎體治療需慎重考慮，應(yīng)重視責(zé)任椎的選擇，以避免過度治療。

4 關(guān)于椎體高度恢復(fù)及后凸矯正

PVP和PKP均可有效恢復(fù)椎體高度、減少后凸畸形，且PKP比PVP更具優(yōu)勢，并已被大多數(shù)臨床醫(yī)師所認(rèn)可[16]。關(guān)于椎體高度恢復(fù)與臨床療效的相關(guān)性，Hiwatashi等[17]指出行 PVP 后疼痛的緩解與椎體高度的恢復(fù)并不相關(guān)，且PKP與PVP在恢復(fù)椎體高度 方 面 并 無 差 異 ；Grafe 等[18]對 行 PKP 治 療 的 原 發(fā)OVCF患者進行12個月的隨訪發(fā)現(xiàn)，椎體高度重建與臨床疼痛或脊柱功能的改善無顯著相關(guān)性，有學(xué)者提出椎體高度的丟失和后凸畸形的加重會導(dǎo)致矢狀力線失衡而出現(xiàn)遠(yuǎn)期的背痛[19]。Pitton 等[20]認(rèn)為重塑椎體的幾何形態(tài)非常重要，可恢復(fù)脊柱的力學(xué)平衡。Kim 等[21]指出椎體骨折后凸畸形會導(dǎo)致小關(guān)節(jié)狹窄和小關(guān)節(jié)炎癥，從而引起相鄰節(jié)段退變。越來越多的研究表明，椎體高度的恢復(fù)會增加鄰近節(jié)段的應(yīng)力 ，導(dǎo) 致 鄰 近 節(jié) 段 椎 體 骨 折 ，其 機 制 尚 未 明 確[21,22]。Boonen 等[23]對行 PKP 治療的患者進行 2 年的隨訪，認(rèn)為PKP術(shù)后并不會增加新發(fā)骨折的風(fēng)險。生物力學(xué)研究表明，骨水泥分布不對稱會造成椎體生物力學(xué)的失衡，有增加相鄰椎體載荷的可能[24]。因此，椎體高度的恢復(fù)與術(shù)后短期療效無關(guān)，但過度恢復(fù)會增加鄰近節(jié)段骨折的可能。

5 關(guān)于入路的選擇：單側(cè)或雙側(cè)？

關(guān)于單側(cè)或雙側(cè)入路的選擇，臨床上尚存爭議：基于減少手術(shù)時間和降低手術(shù)風(fēng)險的考慮，更多臨床醫(yī)師傾向于選擇單側(cè)入路；而為了骨水泥能在椎體內(nèi)均勻的分布，亦有不少醫(yī)師選擇雙側(cè)入路。

Pspadopoulos 等[25]認(rèn) 為 單 側(cè) 或 雙 側(cè) 入 路 治 療 骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的療效及安全性不存在差異，Chen 等[24]通過骨水泥分布對椎體力學(xué)平衡影響的研究發(fā)現(xiàn)，單側(cè)入路時如骨水泥局限于半側(cè)，則椎體非強化側(cè)的剛度顯著低于強化側(cè)，從而造成椎體兩側(cè)力學(xué)的不平衡；如單側(cè)入路時骨水泥超過中線時，雙側(cè)椎體剛度得到均衡的加強。此外，有研究表明雙側(cè)入路可獲得更好的后凸畸形矯正[26]。目前臨床實踐表明，單側(cè)或雙側(cè)入路在療效、安全性、并發(fā)癥上并無顯著性差異。

6 骨水泥滲漏

骨水泥滲漏是PVP的主要并發(fā)癥，大多不會引起臨床癥狀，但脊髓及神經(jīng)損傷的個案報道也不少見。PVP 和 PKP的骨水泥滲漏發(fā)生率為22.5%～65%和 10%～48%[27]。

Baroud 等[28]研究表明，骨水泥的粘稠度是影響骨水泥滲漏的主要因素，對OVCF模型注入骨水泥并觀察其滲漏率：5～7 min 注入骨水泥的滲漏率達 50%以上；7～10 min 注入骨水泥的滲漏率低于 10%，10 min以上注入骨水泥的未見模型滲漏。大量臨床研究證實，骨水泥注射量或填充程度與臨床止痛效果并無直接線性關(guān)系[29]。但骨水泥的滲漏率與骨水泥劑量呈 正 相 關(guān)[30]。Boszczyk[29]發(fā) 現(xiàn) 填 充 小 劑 量 骨 水 泥 即可達到滿意的臨床效果，只需充填整個椎體的16%即可將破壞后的椎體剛度恢復(fù)至破壞前水平。但仍有部分學(xué)者建議爭取在不引起滲漏的情況下盡可能地充盈椎體，這無疑增加骨水泥滲漏的風(fēng)險[30]。椎體塌陷也是骨水泥滲漏的重要因素，Nieuwenhuijse 等[8]對壓縮程度大于2/3 的椎體實施PKP，發(fā)現(xiàn)塌陷程度較高的壓縮骨折的骨水泥滲漏風(fēng)險高，提示重度壓縮骨折應(yīng)嚴(yán)謹(jǐn)對待。

近來有研究表明，伴椎體裂隙樣變的椎體骨折更容易出現(xiàn)骨水泥滲漏[31]。對于存在椎體裂隙樣變的椎體，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為其不同于一般的椎體骨折，推薦盡可能多地填充骨水泥，甚至將空腔填滿，以確保脊柱的穩(wěn)定和良好的止痛效果[20]。

7 手術(shù)椎體再發(fā)骨折及鄰近節(jié)段椎體骨折

近幾年來，有關(guān)椎體再發(fā)骨折及鄰近節(jié)段椎體骨折的研究逐漸深入，但其發(fā)生機制尚不明確。再發(fā)骨折是骨質(zhì)疏松癥發(fā)展的自然進程，還是PVP與PKP 強化后所致，目前尚存爭論[32]。Kim 等[21]認(rèn)為再骨折的危險因素包括：骨密度低、椎體高度過度恢復(fù)、骨水泥滲漏入椎間盤、骨折史等。骨質(zhì)疏松癥是椎體再發(fā)骨折的主要因素，Rho 等[22]和 Klazen 等[33]認(rèn)為椎體成形術(shù)后相鄰椎體發(fā)生骨折主要與原發(fā)病因即骨質(zhì)疏松癥關(guān)系密切，而與手術(shù)本身關(guān)系不明顯。椎體特點及手術(shù)方式的選擇也與椎體再發(fā)骨折相關(guān)，Heo 等[12]提出椎體骨折后遲發(fā)性骨壞死容易出現(xiàn)椎體再發(fā)骨折，Kim 和 Rh[34]發(fā)現(xiàn)椎體內(nèi)存在真空裂隙是手術(shù)椎體再發(fā)骨折的一個重要危險因素，存在裂隙樣變的椎體在行PKP時，球囊擴張后會存在一 個 真 空 區(qū) ，容 易 再 發(fā) 骨 折 。 Wilke 等[35]研 究 發(fā) 現(xiàn)PKP術(shù)后手術(shù)椎體上終板中央塌陷比PVP 術(shù)后嚴(yán)重，PVP比PKP的骨水泥彌散充分，因而上終板塌陷發(fā)生率低。關(guān)于PVP與PKP填充材料的選擇，聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥（polymethyl methacrylate,PMMA）在臨床上應(yīng)用最為廣泛，其注入椎體后能很快增強椎體的剛度和強度，但對于磷酸鈣骨水泥的運用 仍 存 在 爭 議 。Piazzolla 等[36]認(rèn) 為 磷 酸 鈣 骨 水 泥 在椎體內(nèi)彌散不充分，在恢復(fù)椎體剛度方面不如PMMA，易出現(xiàn)椎體再塌陷。Rauschmann 等[37]對使用磷酸鈣骨水泥填充的患者進行18個月的隨訪，隨訪期間未出現(xiàn)椎體再骨折，遠(yuǎn)期療效及減少并發(fā)癥方面比PMMA更具優(yōu)勢。

目前，椎體再發(fā)骨折及鄰近節(jié)段骨折已經(jīng)成為PVP和PKP最主要的術(shù)后并發(fā)癥之一，了解并控制其危險因素才能有效減少并發(fā)癥的發(fā)生。

8 關(guān)于PKP與PVP 臨床療效的爭論

PVP與PKP在骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的療效已經(jīng)被臨床醫(yī)師所廣泛認(rèn)可，大量前瞻性及回顧性研究表明，與保守治療相比較，PVP和PKP能迅速緩解臨 床癥 狀 ，減 少臥床 并發(fā)癥 ，提 高 生活 質(zhì) 量[16,19,39]。但也有兩項研究結(jié)果表明PVP手術(shù)組與對照組術(shù)后疼痛及功能改善無顯著性差異[4,5]。不少國內(nèi)外學(xué)者對此提出了質(zhì)疑，認(rèn)為其患者選擇、對照組設(shè)定及研究方法都存在問題[3]。

結(jié)合臨床實踐，PVP和PKP治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的療效顯著，但臨床實踐須與循證醫(yī)學(xué)相結(jié)合，今后需要更完善的高等級研究來證實這個結(jié)論。

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*通信作者：趙宇，E-mail:zhaoyupumch@163.com