股骨近端防旋髓內(nèi)釘與第三代Gamma釘治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效比較

黃少輝謝章家 陳添 李蘭泉 何生

（廣東醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院骨外科，廣東湛江 524003）

股骨近端防旋髓內(nèi)釘與第三代Gamma釘治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效比較

黃少輝*謝章家 陳添 李蘭泉 何生

（廣東醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院骨外科，廣東湛江 524003）

?經(jīng)驗(yàn)交流?

背景：股骨轉(zhuǎn)子間骨折是老年髖部骨折中最常見的一種形式，其發(fā)生率逐年增高。目前，股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）和第三代Gamma釘已廣泛用于老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療。

目的：探討PFNA與第三代Gamma釘治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效比較。

方法：2009 年 1 月至 2012 年 12 月共收治老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者 36 例，男 13 例，女 23 例；年齡 75～84 歲，平均 79.9± 3.3歲。分別采用 Gamma釘治療17例和PFNA治療19例，比較兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、負(fù)重下地時(shí)間、術(shù)后尖頂距（TAD）以及 Harris評分。

結(jié)果：兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、負(fù)重下地時(shí)間、術(shù)后TAD 以及Harris評分均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

結(jié)論：PFNA與第三代Gamma釘內(nèi)固定方式有各自的優(yōu)缺點(diǎn)，在治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折方面均可獲得較好的療效。

Gamma釘；股骨近端防旋髓內(nèi)釘；股骨轉(zhuǎn)子間骨折

隨著社會老齡化的發(fā)展，人口預(yù)期壽命延長，80%以上伴有骨質(zhì)疏松癥的股骨轉(zhuǎn)子間骨折發(fā)生于老年患者。動(dòng)力髖螺釘（dynamic hip screws,DHS）和接骨板內(nèi)固定一直是治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的首選[1]，但失敗率高達(dá) 8%～13%[2,3]，其缺點(diǎn)主要包括住院時(shí)間長、復(fù)位固定失效、感染風(fēng)險(xiǎn)大、下地活動(dòng)時(shí)間長等。有學(xué)者認(rèn)為老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折應(yīng)選擇全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hip arthroplasty,THA）[4]，但二次翻修手術(shù)的幾率較高，從而增加了術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。近年來，股骨近端防旋髓內(nèi)釘（proximal femoral nail anti-rotation,PFNA）以 及 第 三 代 Gamma 釘 被 廣泛用來治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折。本文回顧性分析2009年1月至2012年12月分別采用PFNA與Gamma釘治療的36例老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，對比兩種手術(shù)方法的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2009年1月至2012年12月共收治老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者36例，男13例，女23例；年齡75～84歲，平均（79.9±3.3）歲。骨折根據(jù)改良 Evans分型：Ⅲ型24例，Ⅳ型12例。合并癥：高血壓31例，冠心病5例，腦血管意外后遺癥1例。36例患者均為新鮮閉合骨折，傷前均能行走或扶單拐行走。采用第三代Gamma釘治療17例，PFNA組采用PFNA治療19例?；颊叩哪挲g、性別、骨折類型及合并癥情況均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05，表1）。

表1 患者的一般資料

1.2 手術(shù)方法

所有患者均采取仰臥位、牽引床牽引復(fù)位，“C”型臂X線機(jī)透視下確定骨折復(fù)位滿意。

1.2.1 Gamma 釘組：采用外側(cè)切口，觸摸到股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)，然后向近端延長作一長約 6 cm 的切口，視患者肥胖程度做適度延長，緊鄰大轉(zhuǎn)子部頂點(diǎn)暴露大轉(zhuǎn)子尖端。選大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)前 1/3 和后 2/3 交界處為入釘點(diǎn)，使用空心的彎曲尖錐開髓，使用3 mm 橄欖頭導(dǎo)針作為擴(kuò)髓導(dǎo)針，使用軟鉆對股骨干進(jìn)行擴(kuò)髓，每0.5 mm 遞增，擴(kuò) 髓直徑遠(yuǎn)端比所用髓內(nèi)釘大 1 mm，近端至少大 2 mm，長度至少在骨折線以遠(yuǎn) 5 cm，擴(kuò)髓過程中注意防止骨折端移位。安裝瞄準(zhǔn)器臂、控制柄和瞄準(zhǔn)器套筒后，裝配選定好的髓內(nèi)釘。徒手將髓內(nèi)釘插入髓腔，避免使用暴力，向深部插入髓內(nèi)釘直至拉力螺釘孔的半月形側(cè)方影像位于股骨頸的下半部分。徒手鉆出拉力螺釘?shù)耐ǖ?，置入長度合適的拉力螺釘，使其軸線位于股骨頸的冠狀面中央略偏下的位置，側(cè)面觀察拉力螺釘應(yīng)位于股骨頸的中央，注意不要穿透股骨頭。近端置入防旋釘后即放松牽引。通過瞄準(zhǔn)器和皮膚保護(hù)套筒置入2枚5 mm的股骨遠(yuǎn)端鎖釘。置入尾釘封閉主釘?shù)慕耍▓D1）。

1.2.2 PFNA 組：手術(shù)切口同 Gamma 釘組，進(jìn)針點(diǎn)在大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)偏內(nèi)緣，采用空心尖錐開髓后置入 3.2 mm導(dǎo)針并沿導(dǎo)針充分?jǐn)U髓，輕輕旋入PFNA主釘或用錘子輕輕敲擊，切忌暴力，以免導(dǎo)致骨折移位或醫(yī)源性骨折，透視主釘位置滿意后安裝角度瞄準(zhǔn)器，將導(dǎo)針置入股骨頭關(guān)節(jié)面下5 mm，使其位于股骨頭正側(cè)位的正中，測深并擴(kuò)外側(cè)皮質(zhì)后直接置入所需長度的PFNA螺旋刀片，根據(jù)骨折的穩(wěn)定性在瞄準(zhǔn)臂導(dǎo)向下置入股骨遠(yuǎn)端鎖釘（圖2）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 SPSS 13.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本 t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

圖1 患者，男，76歲，摔傷致左股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折，選擇第三代Gamma釘治療

圖2 患者，男，75歲，摔傷致股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折，選擇PFNA治療

36例全部獲得隨訪，隨訪時(shí)間為6～30個(gè)月，平均（19.5±3.2）個(gè)月。Gamma釘組中 14 例可以獨(dú)立不扶拐行走，3例需扶拐下地行走；而PFNA組19例均可以獨(dú)立不扶拐行走。36例中只有PFNA組中1例術(shù)后 出現(xiàn) 拉 力螺 釘 的切割（TAD 為 19 mm），隧 選擇THA，術(shù)后恢復(fù)情況良好。無一例出現(xiàn)術(shù)后再骨折以及股骨干骨折、內(nèi)固定物斷裂、切口感染等并發(fā)癥。兩組的術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、負(fù)重下地 時(shí) 間 、術(shù) 后 尖 頂 距（tip-apex distance,TAD）、術(shù) 后Harris評分均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05，表 2）。

3 討論

3.1 老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療原則

目前，80%以上伴有骨質(zhì)疏松癥的股骨轉(zhuǎn)子間骨折發(fā)生于老年患者。為盡早活動(dòng)、減少臥床時(shí)間，降低并發(fā)癥發(fā)生率、致殘率和死亡率，首選手術(shù)治療[5,6]。

表2 兩組的術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、負(fù)重下地時(shí)間、術(shù)后TAD、術(shù)后Harris評分

3.2 股骨轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)治療方式的選擇

老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療方式大體分為內(nèi)固定以及THA，內(nèi)固定系統(tǒng)分為釘板固定和髓內(nèi)固定，釘板固定包括空心釘、DHS，而髓內(nèi)固定包括PFNA、Gamma釘。

3.2.1 空心釘：適用于高齡、身體狀態(tài)較差，無法耐受麻醉或較長時(shí)間手術(shù)的患者，尤其適用于無移位的EvansⅠ型骨折，此類固定強(qiáng)度較低，近乎于姑息治療[7]。

3.2.2 DHS：具有靜力固定作用以及活動(dòng)加壓作用，對于 EvansⅠ、Ⅱ型骨折患者可獲得良好的治療效果[8]，但由于主螺釘力臂較長，剪切力過于集中，使得螺釘易出現(xiàn)斷裂的可能，另外其難以防止股骨頸的旋轉(zhuǎn)，螺釘容易穿出，因此DHS不適用于骨質(zhì)疏松癥較嚴(yán)重的反轉(zhuǎn)子骨折以及EvansⅢ、Ⅳ型骨折。

3.2.3 PFNA：由 PFN 進(jìn)一步改良成型，最大的優(yōu)點(diǎn)在于螺旋刀片能承重和抗旋轉(zhuǎn)，其錘擊打入的方法使周圍松質(zhì)骨壓縮得更加緊密，其防旋轉(zhuǎn)作用使退釘現(xiàn)象極為罕見[9]，特別是對股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折有較好的固定作用，受骨折類型的影響較小。

3.2.4 第三代 Gamma釘 ：在第二代 Gamma釘 基 礎(chǔ)上進(jìn)一步完善，其優(yōu)點(diǎn)在于內(nèi)植入物更小、骨質(zhì)丟失更少，相應(yīng)的拉力釘直徑也更小，其將DHS與髓內(nèi)釘技術(shù)相結(jié)合，恢復(fù)髖關(guān)節(jié)正常角度，固定物在髓腔內(nèi)更靠 近 負(fù) 重 力 線[10]，適 用 于 穩(wěn) 定 和 不 穩(wěn) 定 的 股 骨 轉(zhuǎn) 子間、轉(zhuǎn)子下骨折。

3.2.5 THA：其治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折在國內(nèi)外已有大量報(bào)道，適用于重度骨質(zhì)疏松性粉碎性骨折的高齡患者，是最直接、有效、快速的治療手段[11]，但隨著人口預(yù)期壽命的延長，增加了翻修的風(fēng)險(xiǎn)。

3.3 第三代Gamma釘與PFNA 的比較

本研究中PFNA組和第三代Gamma釘組均取得良好的治療效果，兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、負(fù)重下地時(shí)間、術(shù)后TAD值、術(shù)后Harris評分 均 無 統(tǒng) 計(jì)學(xué) 差 異（P＞0.05）。 而 yaozeng等[12]報(bào)道中 PFNA 組較第三代 Gamma 釘組的術(shù)中出血量少，認(rèn)為造成這種結(jié)果的原因可能是不同術(shù)者對于設(shè)備的熟練程度不一。

本 研 究 僅 PFNA 組 中 1 例 出 現(xiàn) 螺 釘 切 割 。Baumgaertner等[13]認(rèn)為主釘最理想的位置應(yīng)該是在頸的中心位置，即主釘和螺旋刀片在正位和側(cè)位X線片上均應(yīng)出現(xiàn)在股骨頭和頸的正中部位，同時(shí)提出TAD與螺釘切割有顯著相關(guān)性，改善TAD可顯著減少內(nèi)固定失敗率。Geller等[14]證實(shí)，術(shù)后 TAD＞25 mm的股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的螺釘切割風(fēng)險(xiǎn)為 44%，TAD＜25 mm 患 者 中 無 一 例 出 現(xiàn) 螺 釘 切 割 的 并 發(fā)癥。而本研究中少數(shù)患者的術(shù)后 TAD＞25 mm 但未出現(xiàn)螺釘切割，可能是與病例數(shù)較少有關(guān)。

雖然TAD是評估螺釘切出的重要因素，但骨折類型、復(fù)位情況、骨質(zhì)情況等因素亦很重要。本研究中PFNA 組術(shù)后出現(xiàn)螺釘切割患者的術(shù)后TAD＜25 mm，但合并嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松癥，過早下地增加了螺釘切割的發(fā)生幾率。本研究中無一例出現(xiàn)再次骨折以及股骨骨折的并發(fā)癥，可能與病例數(shù)較少有關(guān)。yaozeng 等[12]報(bào)道選擇髓內(nèi)固定治療的107例股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者中6例出現(xiàn)股骨骨折的并發(fā)癥，可能是由于歐美人種的股骨干長度以及股骨髓腔直徑較東方人種大[15]，亦可能是由于髓腔擴(kuò)孔的直徑不夠，故對股骨干髓腔鉆孔的充分性可以一定程度地降低骨折風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，第三代Gamma釘與PFNA內(nèi)固定方式有各自的優(yōu)缺點(diǎn)，在治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折方面均可獲得較好的療效。

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1674-1439（2013）10-0056-04

10.3969/j.issn.1674-1439.2013.10-013

*通信作者：黃少輝，E-mail:13560511167@139.com