食管中下段癌弓上吻合口瘺的原因及早期診斷和治療

劉磊 鄭世營(yíng) 蔣東 湯金星

食管中下段癌弓上吻合口瘺的原因及早期診斷和治療

劉磊 鄭世營(yíng) 蔣東 湯金星

食管癌是我國(guó)常見(jiàn)的惡性腫瘤，大多數(shù)患者就診時(shí)已到中晚期，其治療以手術(shù)切除為主，但術(shù)后并發(fā)癥較多，術(shù)后吻合口瘺是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，國(guó)內(nèi)資料顯示吻合口瘺發(fā)生率2.6%～6.4%，病死率38.4%～53.6%［1］，術(shù)后早期診斷和及時(shí)治療是降低吻合口瘺病死率的關(guān)鍵［2］，近年來(lái)由于圍術(shù)期處理、外科技術(shù)的進(jìn)步和臨床醫(yī)師的高度重視，吻合口瘺的發(fā)生率明顯下降，但仍在3%～5%，而病死率可高達(dá)40%［3］。現(xiàn)就食管中下段癌弓上吻合口瘺的病因、早期診斷、治療及預(yù)防等方面予以總結(jié)。報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本院心胸外科自2006年6月至2012年6月共經(jīng)左胸后外側(cè)切口行食管中下段癌弓上吻合1164例，吻合部位采用管狀胃經(jīng)食管床胸腔內(nèi)弓上吻合術(shù)，均采用吻合器吻合。經(jīng)胃鏡證實(shí)共發(fā)生吻合口瘺32例，發(fā)生率2.7%，隨機(jī)抽取21例患者，其中男12例，女9例；年齡37～84歲，中位年齡64歲。其中食管中段癌13例、食管下端癌8例。術(shù)后病理檢查結(jié)果，鱗狀細(xì)胞癌18例、腺癌2例、腺鱗癌1例。吻合口瘺發(fā)生時(shí)間：術(shù)后6～10d。所有患者術(shù)前均經(jīng)食管鋇餐造影、電子胃鏡下活組織取材病理檢查確診，接受放療和化療。

1.2 方法 在雙腔氣管插管并靜脈復(fù)合全身麻醉下完成手術(shù)。手術(shù)入路均采用標(biāo)準(zhǔn)左胸后外側(cè)切口第6肋間進(jìn)胸，將第7肋骨從肋角處剪斷而不截除。自膈肌水平至主動(dòng)脈弓后游離食管，常規(guī)切斷支氣管動(dòng)脈并清掃縱隔淋巴結(jié)，弓上食管游離至胸腔頂。于支氣管動(dòng)脈下方縫扎胸導(dǎo)管，防止術(shù)后乳糜胸的發(fā)生，常規(guī)切開(kāi)左膈肌，完成胃游離及腹術(shù)野病變淋巴結(jié)清掃后，在賁門下方（至少距腫瘤遠(yuǎn)端5cm）斷離胃，胃小彎處從胃右動(dòng)脈第3分支開(kāi)始游離，直線切割縫合器切除賁門和胃小彎，以胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈為營(yíng)養(yǎng)血管，切斷胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈、胃左動(dòng)脈、胃短動(dòng)脈和胃右動(dòng)脈近端分支，保留胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈及靜脈，于胃大彎處做成直徑4～5cm的管狀胃。管狀胃經(jīng)主動(dòng)脈弓后食管床，在左胸頂應(yīng)用吻合器行食管胃端端吻合術(shù)［4］。所有患者術(shù)中于縱隔內(nèi)常規(guī)放置2根一次性無(wú)菌、無(wú)熱源的硅膠制引流管（蘇州產(chǎn)）進(jìn)行負(fù)壓引流。胸頂胸膜縫合將吻合口覆蓋，同時(shí)置胃管行胃腸減壓，以及放置十二指腸營(yíng)養(yǎng)管，以方便術(shù)后給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，常規(guī)防止胸腔閉式引流管。術(shù)后觀察縱隔引流管及胸腔引流管的引流量及引流物的性狀，結(jié)合患者體征表現(xiàn)及輔助檢查早期診斷及治療，如有吻合口瘺早期臨床表現(xiàn)，均禁食，胸腔、縱隔及皮下負(fù)壓引流及必要的沖洗，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)及抗感染等治療后可痊愈。

2 結(jié)果

21例吻合口瘺患者2～3周后愈合4例，4～5周后愈合13例，6～7周愈合4例，無(wú)死亡病例。隨訪1～1.5年，21例患者均存活良好，無(wú)吻合口狹窄的發(fā)生，治療效果良好。

3 討論

吻合口瘺是食管癌術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥，也是食管癌手術(shù)治療成敗的關(guān)鍵，嚴(yán)重的并發(fā)癥結(jié)果會(huì)直接造成患者死亡［5］，吻合口瘺發(fā)生率的高低與食管的解剖、手術(shù)方式方法和術(shù)者操作的熟練程度以及圍手術(shù)期管理密切相關(guān)［6］：（1）解剖因素：食管無(wú)漿膜層覆蓋，肌纖維呈縱行走向，容易發(fā)生撕裂，食管血液供應(yīng)呈節(jié)段性，游離太長(zhǎng)易造成吻合口缺血。（2）手術(shù)方式方法：①手術(shù)途徑不當(dāng)、術(shù)野暴露不佳，術(shù)中操作粗暴。②吻合口血供不良，游離胃時(shí)，損傷胃網(wǎng)膜右血管弓。食管吻合口邊緣游離過(guò)多，其營(yíng)養(yǎng)動(dòng)脈支受損。③吻合口有張力，食管、胃游離不夠，或因腫瘤過(guò)大切除過(guò)多組織而免強(qiáng)吻合；術(shù)中胸腔胃未加以固定，術(shù)后胃腸減壓管引流不暢。④吻合器使用不當(dāng)，吻合時(shí)食管黏膜回縮，未吻合全層，導(dǎo)致肌層暴露。⑤黏膜外翻，影響肌層愈合。⑥吻合口血腫、感染、胃管脫落重新放置胃管及吻合口四周積液未及時(shí)引流，影響了吻合口的愈合。（3）圍手術(shù)期的管理：①營(yíng)養(yǎng)不良或嚴(yán)重貧血未及時(shí)糾正［7，8］，多數(shù)食管癌患者術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀況較差，存在不同程度的低蛋白血癥及貧血，術(shù)后又處于負(fù)氮平衡狀態(tài)，如支持治療不夠及熱量供給不足將會(huì)導(dǎo)致組織愈合能力下降。②術(shù)后胃腸減壓不通暢或過(guò)早拔除胃管，導(dǎo)致大量胃液潴留引起吻合口張力過(guò)大，過(guò)早進(jìn)食或過(guò)早吃粗、硬食物導(dǎo)致吻合口裂開(kāi)，低氧血癥使全身各組織氧供應(yīng)減少，臟器因缺氧出現(xiàn)功能障礙，影響吻合口愈合。③患者本身存在糖尿病、心臟病等基礎(chǔ)疾病。④積極防治因術(shù)后血壓過(guò)低導(dǎo)致吻合口供血不足，影響吻合口的愈合［9］。（4）吻合口瘺形成：早期未及時(shí)發(fā)現(xiàn)或處于觀望，未及時(shí)處理，造成并發(fā)癥的進(jìn)一步加重。因此早期診斷吻合口瘺顯得尤為重要。根據(jù)隨機(jī)抽出的21 例患者吻合口瘺的早期臨床表現(xiàn)及相關(guān)輔助檢查，作者認(rèn)為早期診斷要點(diǎn)：（1）發(fā)熱，術(shù)后2～3d體溫升高，一般＜39℃，呼吸頻率及心率增快，胸悶、無(wú)明顯氣急，患側(cè)呼吸音變粗或可聞及明顯濕啰音，退燒藥物處理有效，易反復(fù)。（2）復(fù)查血常規(guī)可見(jiàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增加，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)及比例明顯增高。（3）床邊X線胸片可能會(huì)有左側(cè)胸腔內(nèi)或者肺部感染征象，但表現(xiàn)較輕，此時(shí)患者無(wú)論口服美蘭還是行吞鋇劑檢查，很難有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，21例患者早期輔助檢查均未發(fā)現(xiàn)瘺口形成，吻合口瘺均是后期胃鏡檢查明確診斷。（4）術(shù)后2～3d開(kāi)始出現(xiàn)縱隔引流管引流物性狀的改變，由淡紅色變成稀薄膿狀的分泌物，而不是淡黃色液體，此時(shí)可能為縱隔感染所致，而縱隔感染也進(jìn)一步促進(jìn)了吻合口瘺的形成，患者同時(shí)會(huì)出現(xiàn)血氧飽和度輕度下降等中毒癥狀表現(xiàn)，此時(shí)會(huì)出現(xiàn)手術(shù)切口的劇烈疼痛，仔細(xì)檢查會(huì)在手術(shù)切口的前角或者后角（一般多為前角）出現(xiàn)凹陷性水腫，皮膚稍紅腫，如給予拆開(kāi)縫線，會(huì)有膿性分泌物流出，惡臭味明顯，送細(xì)菌培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)此細(xì)菌和縱隔管所培養(yǎng)細(xì)菌一致，此時(shí)若積極治療，患者多能順利恢復(fù)。因此對(duì)于術(shù)后2～3d出現(xiàn)上述表現(xiàn)的患者，應(yīng)考慮吻合口瘺的可能，應(yīng)積極給予保守治療，胸內(nèi)瘺再次開(kāi)胸需慎重考慮［10］。保守治療原則是絕對(duì)禁食、胃腸減壓、胸腔閉式引流、縱隔及皮下感染負(fù)壓引流、營(yíng)養(yǎng)支持、抗感染治療、調(diào)整水電解質(zhì)及酸堿平衡等。保守治療具體方法［2］：（1）絕對(duì)禁食禁飲，保持胃腸減壓通常有效。（2）充分有效的引流，保持胸腔閉式引流及縱隔引流的通暢，必要時(shí)可行胸腔及縱隔灌洗，切口下感染可以放置橡膠管，在用雙氧水及生理鹽水反復(fù)沖洗后再給予負(fù)壓引流。（3）加強(qiáng)抗炎治療，控制感染，可通過(guò)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)篩選出敏感的抗生素，或聯(lián)合應(yīng)用抗生素。（4）加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療，糾正貧血低蛋白血癥及低氧血癥，通過(guò)十二指腸營(yíng)養(yǎng)管行胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，股靜脈穿刺置管行胃腸外營(yíng)養(yǎng)，補(bǔ)給患者足量的能量，必要時(shí)多次少量輸注新鮮血漿。（5）糾正水、電解質(zhì)和酸堿紊亂。（6）生長(zhǎng)抑素與生長(zhǎng)激素的應(yīng)用：吻合口瘺患者早期用生長(zhǎng)抑素，抑制消化液分泌，減輕消化液對(duì)胸腔及吻合口的刺激，后期可用生長(zhǎng)激素促進(jìn)機(jī)體的蛋白合成，加快吻合口愈合。（7）如保守治療，吻合口瘺無(wú)明顯愈合，待病情穩(wěn)定后可置入支架，有利于瘺口愈合。本組21例吻合口瘺患者，積極的保守治療，全部治愈，無(wú)死亡病例。

總之，食管中下段癌弓上吻合一旦瘺口形成，后果十分嚴(yán)重，因此明確吻合口瘺形成的原因，早期診斷及確切有效治療具有十分重要的意義。

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