慢性病患者服藥依從性的影響因素及對策

蘇

(濟南軍區(qū)青島第一療養(yǎng)院，266071)

慢性病患者服藥依從性的影響因素及對策

(濟南軍區(qū)青島第一療養(yǎng)院，266071)

目的 討論慢性病患者的服藥依從性問題。方法 對影響服藥依從性的因素進行調查，并對其進行分析，查找原因。結果影響服藥依從性的因素可分為患者因素、醫(yī)護人員因素、藥物因素和藥劑師的因素。結論 提高服藥依從性是一項系統(tǒng)工程，醫(yī)藥人員與患者均應提高認識，進行健康教育是行之有效的方法。

慢性?。灰缽男?；影響因素

口服藥物是治療慢性疾患最常用、最安全的治療方法，能否達到滿意的治療效果，服藥依從性被認為是一個非常重要的環(huán)節(jié)。但近年的諸多調查研究發(fā)現(xiàn)，需長期服藥治療的患者，其服藥依從性卻不盡人意。如國外Evans等[1]研究顯示，新診斷高血壓疾病患者的一年服藥依從性僅為50%，近20%的患者在第一次購藥后停止購買。國內(nèi)鄭曉蓉等[2]調查420例住院高血壓患者，服藥依從性為48.1%。孫吉峰等[3]調查社區(qū)糖尿病患者300例，服藥依從性為48.3%。此結果與國外的研究結果基本一致。

服藥依從性差不僅影響治療疾病的效果，還明顯增加個人和社會的經(jīng)濟負擔。因此，探討影響服藥依從性的因素，并給予積極地干預以改善患者服藥依從性，不但對患者本人，而且對社會均大有裨益。

1 服藥依從性的定義

服藥依從性是指患者求醫(yī)后其服藥過程與醫(yī)囑的符合程度[4]。它主要包括兩個方面，一是按時、按劑量和按頻率服用藥物；二是藥物的使用療程。一般把嚴格按照以上要求服藥天數(shù)大于總服藥天數(shù)80%的稱為服藥依從性好，將不按時服藥、隨意增減藥物劑量、改變服藥頻率、自行停藥、漏服藥物、不及時買藥等現(xiàn)象稱為服藥依從性差。

復習國內(nèi)近10年有關服藥依從性的文獻，所采用的服藥依從性的判定指標不太一致。采用的標準不一致，降低了文獻資料的可信性，建議相關權威組織有必要明確服藥依從性的定義及好與差的判定標準，以推動這方面的深入研究。

2 影響服藥依從性的因素

2.1 患者因素

2.1.1 性別與年齡 性別對服藥依從性影響的研究資料較少，一般認為女性服藥依從性好于男性。

年齡影響服藥依從性的研究資料較多，多數(shù)資料[5-8]結果顯示，隨著年齡的增長，尤其是年齡＞60歲患者的服藥依從性明顯減低。分析其原因主要是與其存在腦動脈硬化、缺血性腦血管病、腦萎縮致智力衰退、記憶力、理解能力及生活自理能力下降等有關。也有研究資料[9]顯示，中青年患者的服藥依從性同樣不容樂觀，統(tǒng)計218例中青年原發(fā)性高血壓病患者治療依從性差者171人(78.44%)，并發(fā)現(xiàn)隨著年齡的增長、病程的延長其服藥依從性有相應的提高。分析原因，可能與受教育的程度提高、對疾病防治知識的積累增加、在家庭及社會中的地位提高等有關。

2.1.2 對疾病的危害及藥物治療的作用認識不足 此類患者對自己所患疾病了解甚少，對疾病的危害認識不足，不能自愿接受醫(yī)生的治療方案。該人群主要為中青年，所患疾病多為隱襲起病，初始無明顯不適感覺，病程進展緩慢的慢性疾病。如原發(fā)性高血壓病，在我國發(fā)病率較高，估計目前我國約有2億高血壓患者，但接受治療率(24.7%～38.5%)及控制率(6.1%～9.5%)卻較低[10]。

2.1.3 對藥物缺乏全面了解，擔心藥物的副作用 部分服藥依從性差的患者，對藥品的作用及副作用片面理解，不能正確對待藥物的治療作用和不良反應的關系，缺乏正確服藥的常識。以至于不能嚴格按醫(yī)囑服藥，擅自改變劑量及療程，偏聽偏信土方驗方，不相信藥物的治療獲益，過度重視藥物使用說明書上提示的副作用。

2.2 醫(yī)護人員因素

2.2.1 不合理用藥 相對于其他的科學，現(xiàn)代醫(yī)學是一門年輕的科學，也是一門變化較多、答案不一的學科。由于所面對的患者不同，醫(yī)師應制定適合該患者不同的治療方案，但醫(yī)師的學識及臨床經(jīng)驗不同所制定的治療方案也不一致。鑒于以上原因及當前社會大環(huán)境的不良風氣影響，對患者制定的治療方案不合理，多種藥物聯(lián)合應用的現(xiàn)象較為常見。治療方案不合理導致治療效果不佳，多種藥物聯(lián)合應用容易出現(xiàn)不良反應，也增加了治療成本，以上因素很容易使患者放棄治療。

2.2.2 與患者交流溝通不夠 由于我國當前醫(yī)護人員與實際需求比例相對不足，加之醫(yī)療資源配置不合理，看病難的現(xiàn)象仍較為突出，這直接造成了醫(yī)護人員與患者交流溝通的不足。尤其是在門診，要在短時間內(nèi)看完大量的患者。有人統(tǒng)計在二級以上的大醫(yī)院，一個門診患者看病時間多在3～5 min，使醫(yī)師與患者之間交流太少，門診病歷書寫潦草，患者難以辨認，患者疑慮得不到很好的解決，便很難按照醫(yī)師醫(yī)囑完成治療。

2.3 藥物因素

2.3.1 劑型、服藥次數(shù)、口感 為了滿足患者的需求及提高企業(yè)的經(jīng)濟效益，制藥企業(yè)研制出豐富多樣的藥物劑型。如目前常用的口服藥即有：片劑(普通片、分散片、緩釋片、控釋片)、丸劑(蜜丸、水丸、滴丸)、膠囊劑(硬膠囊、軟膠囊)、散劑、水劑、顆粒劑、泡騰劑、咀嚼劑等10余種，尤其是一種藥物可以做成多種制劑。這樣當然能更好地滿足醫(yī)師及患者的選擇，但也使得患者難以決斷、無所適從。多數(shù)患者更容易接受服藥次數(shù)少的藥物，如1次/d或2次/d服藥的依從性較好，而3次/d以上的藥物服藥的依從性則較差[11]。藥品的口感也是某些患者能否堅持治療的因素。

2.3.2 不良反應 多數(shù)患者對藥物的特性缺乏全面的了解，尤其是對藥物治療中的不良反應比較敏感，稍有不適便停藥或減量。因此，藥物的不良反應是影響服藥依從性的一個重要因素[12]。藥物治療都有有益的方面和不好的方面，而不同的患者對同一種藥物可以有不同的反應。因此，制定治療方案應個體化，因人而宜。同時服藥治療的初始應及時加強醫(yī)患間的接觸與交流，醫(yī)生要對患者說明藥物可能發(fā)生的不良反應及應對措施，門診回訪時間不應過長。

2.3.3 價格 藥品的價格向來都被認為是影響能否堅持長期治療的重要因素。盡管目前的醫(yī)療保險制度緩解了部分治療矛盾，但價格昂貴的藥品仍然對患者及社會保障部門造成了很大的壓力。門診長期服藥的慢性病患者，價格昂貴或偏高的藥物治療仍是服藥依從性差的重要因素。因此，選擇安全、有效、價格適中的藥品是維持服藥依從性高的重要措施。

2.4 藥劑師的因素

2.4.1 對藥物作用的宣傳和咨詢 在現(xiàn)代醫(yī)學疾病的治療過程中，藥劑師是非常重要的一環(huán)，醫(yī)師開出的藥方須經(jīng)過藥師調劑發(fā)給患者。目前藥劑師傳統(tǒng)的工作方式是，患者或患者親屬憑醫(yī)師開出的處方在藥房取藥窗口排隊，藥師按醫(yī)師處方發(fā)藥，并向取藥者說明藥品的服用方法和注意事項，如還有不清楚的地方，可以再次詢問或向經(jīng)治醫(yī)師咨詢。但由于門診患者取藥時間較集中，很難保證有足夠的時間很好地完成這些程序。有學者[13]對藥師的工作方式進行了改進，在取藥窗口增設一名專職藥學服務人員，對取藥的患者進行藥物相關知識宣傳和接受咨詢。結果顯示，藥工人員不同的工作方式能明顯影響患者的服藥依從性。

2.4.2 對醫(yī)師處方合理性監(jiān)督不夠 由于大量新藥不斷應用于臨床及臨床醫(yī)師對藥品的了解不夠，醫(yī)師開出的處方可能存在用法、用量、配伍等不合理現(xiàn)象，這些處方用于患者不但得不到理想的效果，往往出現(xiàn)不良反應而使患者放棄或間斷治療。

3 討論

3.1 醫(yī)藥人員與患者均應提高對服藥依從性的認識 從表面看服藥依從性差是患者不能按醫(yī)師醫(yī)囑服藥的結果，但在我國患病人群健康保健知識較低的狀態(tài)下，醫(yī)師、藥師及護理人員的宣教就顯得尤為重要。要想盡快提高患者的服藥依從性，首先醫(yī)院及全體醫(yī)護理人員就應高度重視與患者的交流與溝通，經(jīng)治醫(yī)師要保持足夠的時間與患者交流，必要時設立專職的藥工人員在取藥窗口進行宣教及咨詢，建立有效的隨訪與咨詢機制。

3.2 進行健康教育是提高服藥依從性行之有效的措施如何提高患者防病治病的綜合素質，改善服藥依從性，進行針對性的健康教育被認為是行之有效的手段。黃昊等[14-15]采用描述性的定性研究和Meta分析系統(tǒng)評價法，在CNKI、萬方中文全文數(shù)據(jù)庫搜索納入全文16篇文獻進行亞組分析，結果顯示健康教育干預措施的效果是不實施任何干預措施的1.88～2.44倍，是一般健康宣教的1.32～1.75倍，進一步肯定了對患者實施健康教育能有效提高患者的服藥依從性。進行健康教育首先要從改變患者的不良習慣入手，建立健康的生活方式，提高對疾病的認識，由被動變?yōu)橹鲃?，自覺遵醫(yī)囑服藥行事，只有這樣患者服藥的依從性才能不斷提高。

3.3 提高服藥依從性是一個系統(tǒng)的工程 服藥依從性的好壞不單是患者的問題，實質上它反映了社會群體的綜合素質。不容質疑，當前我國慢性疾病患者的服藥依從性有待提高，但這并不是一個一蹴而就的事情，而是一個牽扯到社會發(fā)展、政府及相關部門、醫(yī)院及社區(qū)、醫(yī)務人員、制藥企業(yè)及患者等方方面面的綜合工程。要想把該項事情辦好，就要動員社會相關方面的力量，才能真正從根本上解決這個問題。

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2014-05-27)

1005-619X(2014)08-0762-03

10.13517/j.cnki.ccm.2014.08.066