糖尿病患者靜脈輸注胰島素的護理指導

李玲 張蕾

(1.濟南軍區(qū)青島第一療養(yǎng)院療養(yǎng)二科，266000；2.北京軍區(qū)總醫(yī)院，100700)

糖尿病患者靜脈輸注胰島素的護理指導

李玲1張蕾2

(1.濟南軍區(qū)青島第一療養(yǎng)院療養(yǎng)二科，266000；2.北京軍區(qū)總醫(yī)院，100700)

在重癥監(jiān)護室使用持續(xù)靜脈輸注胰島素是治療糖尿病患者急性期高血糖的推薦方法，但目前治療效果仍存在爭議。作為護理操作人員，如今存在多種基于計算機或人工計算而得出的胰島素輸注方案，包括：波特蘭治療方案、耶魯胰島素輸注治療計劃等，但每種方案均需要護理人員的熟練掌握和應對各種不良反應。本文著重介紹護理過程中如何選擇合適的輸注方案，在降低血糖的同時避免低血糖癥的發(fā)生。

糖尿?。灰葝u素治療；血糖控制；護理

一直以來，糖尿病患者急性期的血糖控制治療效果仍存在爭議。2011年，Van Den Berghe教授的一項研究表明在重癥監(jiān)護室進行嚴格的血糖控制(血糖不高于110 mg/dL)能夠降低約50%的死亡率[1]。然而，這項研究之后也有證據顯示：與血糖180 mg/dL的患者相比，血糖控制到110 mg/dL會導致低血糖癥以及增加死亡率。美國內分泌及糖尿病協(xié)會(ADA)針對監(jiān)護室的血糖控制達成最新共識：對血糖高于180 mg/dL的患者使用胰島素治療，并將血糖控制在140～180 mg/dL[2]。ADA認為將血糖控制在140～180 mg/dL能有效降低發(fā)生低血糖癥的危險。想要同時獲得血糖的明顯降低而避免低血糖癥的發(fā)生是很困難的。

在重癥監(jiān)護室(ICU)中存在很多影響因素會影響患者血糖，如感染、營養(yǎng)不足、應激等。皮下注射胰島素需要較長的時間間隔，并且葡萄糖檢測迅速，根據迅速變化的情況加以調整。因此，在重癥監(jiān)護首選靜脈輸注胰島素以控制血糖。如今存在多種成熟的胰島素輸注計算方法可供護士選擇。本文著重介紹護理過程中如何選擇合適的輸注方案，在降低血糖的同時避免低血糖癥的發(fā)生。

1 胰島素輸注基礎

1.1 適應證 在重癥監(jiān)護室使用持續(xù)靜脈輸注胰島素是治療高血糖的推薦方法，可以應用于已知的糖尿病患者，或有高血糖的非糖尿病患者的治療。無論使用哪種輸注方案，它已被證明是安全有效的。在治療糖尿病酮癥酸中毒和高滲性非酮癥狀態(tài)時，必須迅速使用胰島素；而使用胰島素嚴格控制血糖對心血管疾病，如心肌梗死、心源性休克、腦卒中、心臟手術等的改善作用也是非常明顯的。胰島素輸注的其他適應證包括：敗血癥、腸外營養(yǎng)、合并類固醇治療以及分娩期女性。

1.2 注射準備 輸注的胰島素是由100個單位的普通胰島素和100 mL生理鹽水混合組成的。不同的方案關于輸液初始的胰島素劑量也不相同。而關于輸注胰島素時是否同時給予葡萄糖意見也不統(tǒng)一。在2008年，有64%的胰島素協(xié)議建議在靜脈注射胰島素的同時應該連續(xù)注射葡萄糖或給予腸內營養(yǎng)[3]。一旦開始胰島素輸注，重要的是要建立一個明確的、一貫的方式來記錄所有的血糖讀數(shù)和調整劑量。護士應該選擇一個安靜的區(qū)域頻繁、及時地檢測血糖，以減少雜念和錯誤的計算。

1.3 向皮下注射胰島素的過渡 在臨床中皮下注射胰島素因為缺少一個經過精心設計的方案，經常出現(xiàn)的一個錯誤就是靜脈內給胰島素的不連續(xù)性。對于一個需要注射胰島素的患者，當靜脈內連續(xù)給予胰島素轉變?yōu)殚g斷性范圍給藥時，就會發(fā)生嚴重的高血糖癥。推薦的計算胰島素注射量的方法是先求出在過去的8 h內靜脈內輸送的胰島素的量再乘以3。這樣計算出來的是當前近似的24 h靜脈內胰島素的需要量。必須將劑量明確之后才能開始注射胰島素。

2 輸注方案

2.1 計算機和人工計算方案的對比 在根據個體需要進行胰島素注射量的調整時，需要考慮許多不確定因素，并且在注射時能夠盡量簡化步驟以減少錯誤的發(fā)生?，F(xiàn)行的計算胰島素注射量的方法可以分為兩類：計算機計算(CBS)和人工計算(PBPs)。人工計算由多重步驟組成，這些步驟由各種機構的護士、內科醫(yī)師等創(chuàng)立，并已經經過他們的檢驗；然后以指南的方式呈現(xiàn)給護士，以指導她們根據過往和實時血糖進行監(jiān)控，并對方案作出調整[4]。計算機系統(tǒng)可以基于數(shù)學控制理論來制定胰島素量的調整方案。每個方案都設計不同，但是都考慮到了多種不確定因素，以便給胰島素用量和血糖檢測頻率提供建議。

人工計算在使用中需要依靠護士對它的掌握以及精準操作，如使用不當，會產生差錯。由于護士工作量的增加，在使用人工計算方案時往往難以再考慮其他的不確定因素，或者是有時候執(zhí)行起來過于累贅，導致出錯的可能性增加。這些方案特別適用于不能經口飲食的患者。為了時刻趕上計算機設計的方案，經過精心設計的人工計算仍然在不斷地更新和提高?？傊?，人工計算能夠很好的將血糖控制在目標范圍內，但是和計算機設計的方案相比，引發(fā)低血糖癥的概率更高。

類似于人工計算，每個計算機設計的方案對于血糖調控都有各自不同的方法和算法，其中一些方案顯得有些激進。這些方案在執(zhí)行時由護士通過掌上電腦、臺式電腦或者筆記本電腦來實現(xiàn)。計算機設計的方案有些是由已經安裝好的電腦程序運行，其余是通過可靠的機構內部網在線運行。許多方案可以用圖表的形式來描述血糖值和其他數(shù)據，以利于對血糖的走行趨勢進行評價。這種顯示方式對于護士照顧患者和血糖數(shù)據的提供者提供了非常有價值的信息。隨著各種方案的推廣，人們發(fā)現(xiàn)，和人工計算相比護士們更樂于采用電腦設計的方案；然而，平均而言，更多的血糖測量方法正在不斷涌現(xiàn)[5]。

2.2 常用的輸注方案 在選擇算法運用到一個特定設置之前，必須看看紙質與計算機系統(tǒng)的所有屬性以及特點，接下來的部分包括了兩個在今天廣泛應用的胰島素輸注的治療方案。

2.2.1 波特蘭治療方案 波特蘭治療方案是基于美國心臟和糖尿病協(xié)會提出的波特蘭糖尿病計劃的一個產物。起初于1992年首次使用，歷年來連續(xù)更新。隨著治療方案的發(fā)展，1987—2005年大量的基于心臟手術術后外科監(jiān)護室患者的預后數(shù)據被發(fā)布出來[6]。在2005年，目標血糖范圍被降低并縮小到70～110 mg/dL。在這些被治療的患者中，91%的患者在治療方案開始的3 h里血糖控制在這個范圍，低血糖癥的比率是1.5%。2005年，使用此治療方案的所有患者的平均血糖是121 mg/dL。胰島素劑量基于血糖水平和變化速率。方案沒有考慮胰島素敏感性。網站上提供了許多版本的治療計劃包括監(jiān)護室和一般使用的目標治療范圍。

2.2.2 耶魯胰島素輸注治療計劃 耶魯治療計劃于2004年被Goldberg和他的同事公布[7]。目標血糖范圍被確定為100～139 mg/dL。已記錄的達到目標血糖范圍的平均時間是10.1 h。在此研究中，66%的血糖值達到了臨床上的理想范圍：80～139 mg/dL。針對52個患者實施了69次胰島素輸注計劃，共獲得5 808個樣本，5 808中的20個值(0.3%)低于60 mg/dL。不同于波特蘭治療計劃，輸液開始于快速推注劑量的胰島素，胰島素劑量的改變基于血糖值和改變速率被算出。

3 護理注意事項

3.1 護士的角色 在過去的幾十年技術的進步已經改變了我們在醫(yī)療領域的實踐活動。目前還沒有一種市售系統(tǒng)能夠在缺少護士監(jiān)測的情況下連續(xù)的監(jiān)測血糖。因此，護士在血糖急性期的監(jiān)管方面將繼續(xù)發(fā)揮關鍵作用。護士負責協(xié)助確定患者需要靜脈注射胰島素、輸注的進行、患者和家庭教育、人工計算或使用電腦計算輸注速率以及向皮下注射胰島素過渡。無論采用人工或計算機系統(tǒng)管理血糖，重要的是，護士熟悉整個過程。因此，護士能夠協(xié)助這一工作來明顯降低急性高血糖的死亡率。

3.2 不良反應的護理

3.2.1 低血糖反應 低血糖是最主要的不良反應，表現(xiàn)有面色蒼白、四肢無力、頭昏、心悸甚至昏迷。出現(xiàn)上述癥狀應及時檢測血糖，根據病情進食；重者及時給予靜注質量濃度為0.5 g/mL的葡萄糖液60～80 mL[8]。神智不清者，切忌喂食以避免呼吸道窒息。如果出現(xiàn)胰島素過敏反應，應立即更換胰島素制劑種類，使用抗過敏藥物，嚴重過敏者停止或暫時中斷胰島素治療。為防止低血糖發(fā)生提高對低血糖的認識，按時進餐及適當加餐，規(guī)律運動，隨身攜帶糖果，餅干等食品。定期檢測血糖，及時調整藥物用量及早發(fā)現(xiàn)，及時治療。

3.2.2 其他不良反應 胰島素過敏反應，胰島素水腫，脂肪營養(yǎng)不良。胰島素抗藥性。如果出現(xiàn)胰島素過敏反應，應立即更換胰島素制劑種類，使用抗過敏藥物，嚴重過敏者停止或暫時中斷胰島素治療。

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2014-02-11)

1005-619X(2014)08-0758-03

10.13517/j.cnki.ccm.2014.08.063

10.13517/j.cnki.ccm.2014.08.064