足踝部創(chuàng)傷術(shù)后并發(fā)下肢深靜脈血栓和（或）肺栓塞的臨床研究進(jìn)展

張宏斌徐海林李建軍關(guān)鵬飛李冀陳長河

（1.唐山市第二醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，河北唐山 063000；2.北京大學(xué)人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，北京100044）

足踝部創(chuàng)傷術(shù)后并發(fā)下肢深靜脈血栓和（或）肺栓塞的臨床研究進(jìn)展

張宏斌1徐海林2*李建軍1關(guān)鵬飛1李冀1陳長河1

（1.唐山市第二醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，河北唐山 063000；2.北京大學(xué)人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，北京100044）

?綜述?

0437

深靜脈血栓（deep vein thrombosis,DVT）和肺動脈栓塞（pulmonary embolism,PE）是骨折外傷和術(shù)后可能影響患者康復(fù)的重要問題，有較高的發(fā)病率和死亡率。靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism, VTE）發(fā)生風(fēng)險方面的研究很多，大多是關(guān)于下肢大關(guān)節(jié)（髖、膝關(guān)節(jié)）置換術(shù)后和髖部骨折術(shù)后的文獻(xiàn)[1-11]。然而，足踝部骨折術(shù)后VTE未得到同樣的重視，亦未被 公 認(rèn) 為 具 有 重 要 的 臨 床 意 義[12-14]。 本 文 回 顧 足 踝部創(chuàng)傷術(shù)后發(fā)生DVT和PE的相關(guān)文獻(xiàn)，并評估足踝部骨折術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗凝藥物的必要性。

1 足踝部創(chuàng)傷術(shù)后發(fā)生VTE 的風(fēng)險因素分析

目前認(rèn)為，一些確切的風(fēng)險因素能明顯增加足踝部骨折術(shù)后發(fā)生VTE的幾率，這些風(fēng)險因素主要包括年齡、損傷類型（損傷部位和性質(zhì)）、肢體不負(fù)重和 制 動 等[15-25]。Solis 和 Saxby[15]研 究 發(fā) 現(xiàn) 年 齡 增 大 、后足手術(shù)、止血帶應(yīng)用時間過長是足踝部術(shù)后發(fā)生DVT的可能風(fēng)險因素，未發(fā)現(xiàn)肥胖因素與所有的DVT 形成有關(guān)，而僅與閉塞性 DVT（靜脈完全梗阻）相關(guān)。與上述研究相似，Kock 等[21]和 Goel等[22]也未發(fā)現(xiàn)肥胖與DVT發(fā)生相關(guān)的證據(jù)，而另外一些研究者發(fā)現(xiàn)肥胖是 DVT 發(fā)生的風(fēng)險因素[18,19,26]。Riou 等[16]發(fā)現(xiàn)肢體不負(fù)重、嚴(yán)重外傷、年齡＞50歲是VTE發(fā)生的風(fēng)險因素；Kujath 等[20]確定高齡、超重、靜脈曲張是VTE 發(fā)生的風(fēng)險因素；Kock 等[21]指出，年齡增加、高能量損傷、長腿石膏固定增加了DVT發(fā)生的風(fēng)險；Mizel等[23]的研究結(jié)果認(rèn)為術(shù)后肢體不負(fù)重和制動是VTE 發(fā)生的風(fēng)險因素，與 Riou 等[16]的結(jié)果非常相似；Wukich 和 Waters[18]的研究得出 DVT 的風(fēng)險因素包括年齡＞40歲、肢體不負(fù)重超過1周、肥胖和伴隨其他疾病。Soohoo 等[17]在一項回顧性研究發(fā)現(xiàn)年齡＞75 歲和外周血管疾病與 PE 的高發(fā)生率相關(guān)；Felcher等[26]研究得出3個VTE的相關(guān)風(fēng)險因素：VTE病史、肥胖、口服避孕藥物或應(yīng)用激素替代治療；Slaybaugh 等[24]研究發(fā)現(xiàn)，止血帶應(yīng)用時間＞90 min、手術(shù)室滯留時間＞105 min、足踝部外傷后等待手術(shù)時間＞27 h、不負(fù)重時間＞7 d 是 DVT 的危險因素。Hanslow 等[25]認(rèn)為術(shù)后發(fā)生VTE的風(fēng)險因素包括風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病史 、DVT 或 PE 病 史 、肢 體 制 動 史 、近 期 有 空 乘 史 ；Wang 等[19]認(rèn)為年齡＞40 歲、肥胖、石膏夾板制動是發(fā)生 PE 的風(fēng)險因素；Maffulli等[27]認(rèn)為應(yīng)用止血帶是發(fā)生DVT的風(fēng)險因素。足踝部骨折術(shù)后應(yīng)用石膏增加制 動 時 間 是 發(fā) 生 DVT 的 風(fēng) 險 因 素[16,19,21,23,25]，而 一 項Meta分析對比了足踝部骨折術(shù)后的兩種情況（早期活動 vs.石膏制動）[28]，所納入的 2 項研究各發(fā)生 2 例DVT，均為石膏制動組，但并無臨床意義[29,30]，而早期活動組與石膏制動組相比，發(fā)生傷口感染的幾率明顯增加[28]。

2 VTE 的發(fā)生率研究

2.1 無癥狀VTE 的發(fā)生率研究

Patil等[14]進(jìn) 行 的 前 瞻 性 研 究 中 100 例 單 側(cè) 穩(wěn) 定型踝關(guān)節(jié)骨折患者行短腿石膏托保守治療，其中15例因為患有心腦血管疾病給予口服小劑量阿司匹林（75 mg/d），平均治療時間 6（3～7）周，治療結(jié)束時對患者進(jìn)行評估，去除石膏后均行下肢多普勒超聲檢查，結(jié)果 5 例（5%）發(fā)生 DVT，其中 2 例為近側(cè) DVT（1 例股深靜脈、1例腘靜脈），未出現(xiàn)有癥狀的DVT或PE病例。Solis和 Saxby[15]進(jìn)行的前瞻性研究包括 201 例患者，47%的患者接受了前足手術(shù)（跖骨頭到基底部），26%的患者接受了踝關(guān)節(jié)手術(shù)，多數(shù)前足矯形手術(shù)患者無需像踝關(guān)節(jié)術(shù)后一樣進(jìn)行制動，而術(shù)后制動是影響DVT發(fā)生率的重要因素。該研究的第一批101 例患者術(shù)后行多普勒超聲檢查（平均 10.6 d），其中 5 例發(fā)生閉塞性 DVT（靜脈完全阻塞），未發(fā)生有癥狀的DVT，在隨后的超聲隨訪中初始血栓未向近側(cè)進(jìn)展。Riou 等[16]在一項多中心隨機(jī)研究中對單側(cè)小腿外傷后非手術(shù)治療VTE的發(fā)生率進(jìn)行了評估，共2761例患者參與并完成了這項研究，超聲結(jié)果顯示177例患者（6.4%）發(fā)生了DVT，其中172例腘窩遠(yuǎn)側(cè)DVT，5 例近側(cè) DVT；150 例為無癥狀 DVT（5.4%），27例為有癥狀 DVT（1%），其 中 1 例發(fā)生非致死 性 PE。而該項研究的主要方法學(xué)問題是61%的患者接受了低分子肝素（LMWH）抗凝藥物預(yù)防血栓，而抗凝藥物的應(yīng)用可能降低研究人群的DVT發(fā)生率。

2.2 有癥狀VTE 的發(fā)生率研究

Mizel等[23]的 一 項 多 中 心 隨 機(jī) 性 研 究 納 入 2733例足踝部手術(shù)患者，其中 50%接受了前足手術(shù)，21.6%接受了踝關(guān)節(jié)手術(shù)，是最大樣本量的評估足踝部術(shù)后有癥狀VTE發(fā)生率的前瞻性研究。該研究對所有患者進(jìn)行了術(shù)前風(fēng)險因素和術(shù)后VTE評估，有癥狀 VTE 的發(fā)生率為 0.22%（6/2733），其中 4 例發(fā)生非 致 死 性 PE（0.15%）。 Phillips 等[31]在 一 項 樣 本 量138例踝關(guān)節(jié)骨折患者的前瞻性研究中報告了1例（0.7%）非致死性 PE。Wukich 和 Waters[18]在一項回顧性研究中總結(jié)了 1000例接受足踝手術(shù)患者術(shù)后1.5年內(nèi)有癥狀VTE的發(fā)生情況，其中85%是矯形手術(shù)患者，10%的患者在術(shù)前進(jìn)行了肢體制動，結(jié)果4例患者（0.4%）發(fā)生了有癥狀 DVT（小腿、腘窩腫脹或疼痛），其中 3例（0.3%）發(fā)生了非致死性 PE，VTE 總發(fā)生率為0.7%。該研究中患者在住院期間給予抗凝藥物治療，其中10%在出院后繼續(xù)給予LMWH抗凝治療 15 d，因此可能并不能真實反映踝關(guān)節(jié)骨折后無抗凝治療的VTE發(fā)生率，并且在7例接受抗凝藥物治療2 周的患者中，2 例發(fā)生了 VTE。Soohoo 等[17]在一項回顧性研究中評估了踝關(guān)節(jié)骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后的并發(fā)癥，該研究回顧總結(jié)了加利福尼亞州出院數(shù)據(jù)庫資料，1995至2005年共57183例踝關(guān)節(jié)骨折并接受切開復(fù)位內(nèi)固定患者納入研究，發(fā)生PE的再住院率為 0.34%。但該研究并未描述這些手術(shù)治療患者中有多少接受過抗凝藥物治療，而且還有一些可能罹患PE的患者并未來院，此外，該研究中只包括了需要住院手術(shù)的患者，而這些患者更有可能接受抗凝藥物的治療。

有幾項研究評估了足部手術(shù)后癥狀VTE的發(fā)生率[24,26,32]。Slaybaugh 等[24]進(jìn) 行 了 一 項 基 于 1821 例 足科手術(shù)患者的回顧性研究，平均術(shù)后 31.5 d，9 例確診有癥狀 DVT（0.5%），1 例有癥狀 PE（0.1%）。Felcher等[26]的一項回顧性研究評估了足科手術(shù)癥狀 VTE 的發(fā)生率和風(fēng)險因素，7264例接受足科手術(shù)后患者5年內(nèi)的隨訪情況發(fā)現(xiàn) 22 例有癥狀 VTE（0.3%）。Soohoo等[32]應(yīng)用此前踝關(guān)節(jié)骨折研究中的數(shù)據(jù)庫（加利福尼亞州出院數(shù)據(jù)庫資料，1995至2005年），得到了相似的有癥狀VTE發(fā)生率。他們評估了跖骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后 PE 的發(fā)生率，4 例（0.27%）術(shù)后 90 d 內(nèi)由于PE再次住院，由于該研究同樣基于再住院患者，而且只包括了接受手術(shù)治療的住院患者，因此并未包括所有 PE 患者。Hanslow 等[25]評估了 602 例選擇性和外傷性足踝部手術(shù)患者術(shù)后血栓發(fā)生情況，24例（4%）有癥狀 DVT，8 例（1.3%）有癥狀 PE，高于所有之前的研究報告，其方法學(xué)問題是研究中未詳細(xì)描述骨折類型及外傷性和選擇性手術(shù)病例的比例，另外，該報道討論部分并未解釋其有癥狀DVT發(fā)生率高的原因[25]。

2.3 PE 病例報告

Wang 等[19]報告了 3 例踝關(guān)節(jié)骨折患者術(shù)后發(fā)生PE，術(shù)后均給予石膏或夾板固定，未給予抗凝藥物，血栓發(fā)生于術(shù)后 2～4 周。Parsonage[33]報告了 1 例發(fā)生DVT并出現(xiàn)非致死性PE的病例，52歲女性，發(fā)生無移位的外踝骨折后應(yīng)用夾板制動保守治療，VTE發(fā)生于骨折后第7天，該病例有雌激素替代治療史和吸煙 史 。 Chen 和 Soares[34]報 告 了 1 例 致 死 性 PE 病 例 ，17歲女性，發(fā)生無移位外踝骨折后應(yīng)用夾板固定，1周后改為短腿石膏托固定，該患者中等身材，體重指數(shù) 為 34 kg/m2，于 外 傷 后 12 d 發(fā) 生 了 致 死 性 PE。Nesheiwat和 Sergi[35]報告了 1 例非致死性 PE，28 歲男性，發(fā)生跟腱損傷后應(yīng)用石膏托制動，無重要的既往史，于外傷后 7 d發(fā)生PE，多普勒超聲檢查示傷肢腘靜脈DVT。

3 足踝部損傷后應(yīng)用抗凝藥物治療的臨床研究

很多學(xué)者對足踝部損傷后應(yīng)用抗凝藥物的療效進(jìn) 行 研 究[20-22,36-39]。Kujath 等[20]和 Kock 等[21]的 研 究 比較相似，研究對象均為單側(cè)下肢損傷后石膏托制動保守治療而非手術(shù)治療的患者。這些患者被隨機(jī)分為接受抗凝藥物治療組和非治療組。所有患者去除石膏托后均給予多普勒超聲檢查來確定是否發(fā)生DVT。Kujath 等[20]的 研 究 中 ，30% 是 骨 折 患 者 ，其 余患者均為肌腱韌帶損傷，抗凝藥物治療組和非治療組發(fā)生 DVT 的比例分別為 4.8%和 16.5%，其中骨折患者治療組和非治療組發(fā)生DVT的比例分別為10.3%和 29%；Kock 等[21]的研究中，骨折患者比例為21%，抗凝組和非抗凝組發(fā)生DVT的比例分別為0%和 4.3%，其中骨折患者治療組和非治療組發(fā)生 DVT的比例分別為0%和5.9%。在兩組研究中，LMWH均被證實可顯著降低DVT的發(fā)生率，而并無出血病例的發(fā)生，但兩組研究均不是盲研究，且LMWH可明顯降低 DVT 發(fā)生率這一結(jié)果并未在其他相關(guān)研究[22,36-39]中得到重現(xiàn)。另外，Kujath 等[20]的研究中，應(yīng)用多普勒超聲得到的非治療組中無癥狀DVT的高發(fā)病率（全組中的 16.5%，骨折組中的 29%）也未在其他研究[14-16]中得到證實。

Lassen 等[36]和 Jorgensen 等[37]均應(yīng)用靜脈造影術(shù)證實下肢外傷后患者是否存在DVT以及抗凝藥物的效果，患者被隨機(jī)分配至 LMWH 組和安慰劑組[36]或非治療組[37]。Lassen 等[36]的研究中，DVT 發(fā)生率分別為LMWH組9%和安慰劑組19%，有統(tǒng)計學(xué)差異，而跟腱損傷患者（LMWH組6%，安慰劑組21%）較骨折患者（LMWH組10%，安慰劑組18%）的統(tǒng)計學(xué)意義更大。該研究還包括髕骨和脛骨骨折的病例，可能影響骨折患者DVT的發(fā)生率，因為越靠近端的骨折，DVT 的發(fā)生率越高[40]。另外，該研究由一家 LMWH制藥廠提供資金，與所有3名參與研究者均有利益沖突關(guān)系。該研究LMWH組中有1例患者發(fā)生了大范圍的腹膜后出血。Jorgensen 等[37]報告了相似的結(jié)果，在一項多中心隨機(jī)研究中，對門診患者石膏固定后應(yīng)用LMWH抗凝的療效進(jìn)行分析，患者去除石膏后采用靜脈造影術(shù)進(jìn)行評估，DVT發(fā)生率分別為治療組10%和非治療組17%，無統(tǒng)計學(xué)意義，且骨折組患者中DVT的發(fā)生率差異更?。ǚ謩e為治療組11%、非治療組13%）。跟腱損傷患者與骨折組患者相比，有較高的DVT發(fā)生率差異（分別為治療組10%和非治療組29%），但由于受跟腱損傷病例的小樣本量所限，并不 具 有統(tǒng)計學(xué)意義 。 與 Lassen 等[36]的研究相 似 ，LMWH的應(yīng)用也出現(xiàn)了并發(fā)癥，治療組中有18例患者因自行注射感覺不適而停止應(yīng)用LMWH，4例注射部位發(fā)生血腫，1例因子宮出血而停止應(yīng)用。該研究接受手術(shù)治療的病例中，治療組86例中的4例和非治療組89例中的1例發(fā)生了傷口感染，雖然并無統(tǒng)計學(xué)差異，但應(yīng)用LMWH有更高的發(fā)生傷口并發(fā)癥的幾率。上述兩項研究均采用靜脈造影術(shù)診斷DVT，這可能是與采用多普勒超聲診斷DVT的研究相比陽性檢出率高的主要原因。在其他應(yīng)用靜脈造影術(shù)診斷DVT的研究中，無癥狀DVT的發(fā)生率同樣很高[22,38,39]。

兩項近期的研究評估了膝關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)肢體骨折接受 手 術(shù) 治 療 后 LMWH 對 DVT 發(fā) 生 率 的 影 響[22,40,41]。Goel等[22]將單側(cè)肢體膝關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)骨折接受手術(shù)治療的患者隨機(jī)分為 LMWH 組和安慰劑組，14 d 后應(yīng)用靜脈造影術(shù)對雙下肢進(jìn)行檢查，兩組病例DVT的發(fā)生率相同，無臨床或統(tǒng)計學(xué)差異（分別為LMWH組8.7%，安慰劑組 12.6%）。經(jīng)隨訪證實，所有發(fā)生 DVT的病例均未向近端進(jìn)展，且所有DVT患者均為無癥狀病例。Solis和 Saxby[15]進(jìn)行了相似的研究，25 例中6例DVT發(fā)生在對側(cè)健肢，未報道與應(yīng)用LMWH相關(guān)的并發(fā)癥，部分患者因為“恐懼在家中應(yīng)用自注射針管”而被排除在研究之外，該研究中所有患者（包括踝關(guān)節(jié)骨折患者）均在傷后 48 h 內(nèi)接受手術(shù)治療（在美國，大多數(shù)踝關(guān)節(jié)骨折患者在給予簡單制動處置后需要預(yù)約門診手術(shù)而通常不在 48 h 內(nèi)）[43,44]。與Lassen 等[36]的研究相似，Goel等[22]的研究中包括除踝關(guān)節(jié)以外的多種骨折（Pilon 骨折、脛骨干骨折和脛骨平臺骨折），這些因素可能增加 DVT 的發(fā)生率[40]。

Selby 等[42]在一項多中心隨機(jī)性研究中選取的研究對象是膝關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)的單側(cè)肢體骨折接受手術(shù)治療的患者，隨機(jī)分為 LMWH 組和安慰劑組，給藥 14 d后應(yīng) 用 多普勒超聲對患者進(jìn) 行 膝關(guān)節(jié)周圍檢查[42]，因為膝關(guān)節(jié)周圍血栓更容易向近側(cè)發(fā)展并脫落而導(dǎo)致 PE，研究發(fā)現(xiàn) 5例患者出現(xiàn)有重要臨床意義的VTE，其中2例無癥狀DVT，2例有癥狀DVT和1例非致死性 PE；LWMH 組 2 例（1.5%），安慰劑組 3 例（2.3%），無統(tǒng) 計學(xué)差 異（P=0.68）。 Goel等[22]的 研 究對象與上述研究非常相似，亦將患者隨機(jī)分為LMWH組和安慰劑組，并得出了相同的結(jié)論，兩項研究均無臨床或統(tǒng)計學(xué)意義。兩項研究的不同之處在于結(jié)果評估方法，后者采用了靜脈造影，而前者采用了膝周超聲檢查，并導(dǎo)致了DVT發(fā)生率的巨大差異：前者的 DVT 發(fā)生率分別為 LWMH 組 1.5%，安慰劑組 2.3%；后者的 DVT 發(fā)生率分別為 LWMH 組 8.7%，安慰劑組12.6%。

Lapidus等[38]將跟腱損傷后接受手術(shù)治療的患者隨機(jī)分為LMWH組和安慰劑組，患者在術(shù)后3～6周進(jìn)行彩色多普勒超聲檢查，DVT 檢出率分別為LWMH 組 34%，安慰劑組 36%，無統(tǒng)計學(xué)差異（P= 0.8）。其中近側(cè)肢體DVT檢出率分別為LMWH 組1例（2%），安慰劑組 3 例（6%），無統(tǒng)計學(xué)差異（P= 0.6）。兩組均未發(fā)生PE 或嚴(yán)重的出血并發(fā)癥，無癥狀DVT發(fā)生率（LMWH組34%，安慰劑組36%）和近側(cè)肢體DVT發(fā)生率（LMWH組2%，安慰劑組6%）均無明顯差異。Lapidus等[39]的另一項研究探討踝關(guān)節(jié)骨折后長時間應(yīng)用抗凝藥物的治療效果，接受手術(shù)治療的272例踝關(guān)節(jié)骨折患者在接受了1周的LMWH初始治療后被隨機(jī)分為繼續(xù)5周抗凝治療組（LMWH組）和安慰劑組，去除石膏后進(jìn)行患肢靜脈造影檢查，272例患者的DVT發(fā)生率分別為LMWH組 21%，安慰劑組 28%（P=0.3）；近端 DVT 發(fā)生率分別為治療組 4%，安慰劑組3%（P=0.3）。

Metz 等[45]進(jìn)行的一 項 Meta分析證實了 單 側(cè) 小腿外傷后石膏制動患者常規(guī)應(yīng)用抗凝藥物的有效性，研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用LMWH抗凝降低了石膏制動患者發(fā)生DVT的風(fēng)險系數(shù)，分別降低了無癥狀DVT的34%（膝關(guān)節(jié) 以 遠(yuǎn)，不包 括 膝），有 癥狀 DVT 的 49%（大 腿 下段，包括膝）。其中1例患者接受LMWH抗凝后發(fā)生了嚴(yán)重的出血事件，其風(fēng)險系數(shù)為1.94。該研究無充足的證據(jù)證明需要常規(guī)應(yīng)用抗凝藥物治療非制動的單側(cè)小腿外傷患者，而該研究存在一些方法學(xué)上的問題，研究者選擇了 5 項研究[20,21,36-38]納入 Meta 分析，并分為膝關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)（不包括膝）制動和大腿下段（包括膝）制動，在 3 項研究[20,36,37]中并無詳細(xì)描述有關(guān)膝上制動和膝下制動的患者情況和治療方法，如Lassen等[36]的 研 究中 包 括 足 踝 外 傷 的 患 者 ，但 該 Meta 分 析中仍然將 Lassen 等[36]的研究歸類為大腿下段制動，這意味著足踝部外傷患者需要用長腿石膏或肢具來制動患肢，這與事實不符。另外，5項研究中包括不同診斷的病例、不同的術(shù)后康復(fù)方式和不同的年齡，由于存在諸多不同的影響因素以及患肢制動部位的差別，均可導(dǎo)致DVT發(fā)生率出現(xiàn)差異，這些潛在的差異使 該 Meta 分 析并 不 十分 精 確。Ettema 等[46]的另一 項Meta 分析納入了 6 項研究，其中包括上述 Meta分析中的 5 項研究，還包括 1 項 Lapidus等[39]的長期預(yù)防研究，該研究顯示應(yīng)用LMWH后的VTE發(fā)生率平均降低 17.1%～9.6%[45]。

4 足踝部外傷后應(yīng)用LMWH的并發(fā)癥

Lassen 等[36]的研究中，LMWH 組中 1 例患者發(fā)生了大面積腹膜后血腫。Jorgensen 等[37]報告了 18 例患者因為自身注射藥物不適感而停止LMWH治療，4例因注射部位出現(xiàn)血腫停止使用，1例因為子宮出血停止使用，研究還報告LMWH組傷口感染的風(fēng)險有所 增 加 。Kock 等[21]的 研 究 中 ，LMWH 組 中 5 例 發(fā) 生了較輕的并發(fā)癥，其中4例局部血腫，1例面部濕疹。

5 足踝部創(chuàng)傷后VTE預(yù)防的建議

多數(shù)研究不建議足踝部手術(shù)后或制動后常規(guī)應(yīng)用 抗 凝 治 療[14,15,17,18,23,24,26,38,39,47]，只 有 很 少 的 、以 無 癥 狀 DVT的發(fā)生為評估依據(jù)的研究建議常規(guī)應(yīng)用抗凝藥 物 治 療[43,44]。 美 國 胸 科 醫(yī) 師 學(xué) 會 每 2～3 年 發(fā) 布 一次抗凝藥物使用指南，于2008年發(fā)布的指南中不建議對單側(cè)小腿（包括踝關(guān)節(jié)）骨折患者常規(guī)應(yīng)用抗凝 藥 物 治 療[41]，目 前 仍 無 足 夠 證 據(jù) 支 持 對 足 踝 部 骨折患者常規(guī)應(yīng)用抗凝藥物預(yù)防DVT。雖然前瞻性、隨機(jī)性研究證實了應(yīng)用抗凝藥物可降低無癥狀DVT的發(fā)生率，但無證據(jù)證明常規(guī)應(yīng)用抗凝藥物可減少有臨床癥狀VTE的發(fā)生率。相反，有研究顯示有臨床癥狀VTE的發(fā)生與抗凝藥物的應(yīng)用無關(guān)，足踝部骨折后發(fā)生VTE的幾率＜1%，要評估常規(guī)抗凝對VTE發(fā)生率的影響需要納入足夠大的樣本量。若對所有的足踝部制動患者常規(guī)應(yīng)用LMWH抗凝，與癥狀VTE發(fā)生率降低相比，可能導(dǎo)致藥物治療并發(fā)癥（局部傷口并發(fā)癥和全身出血并發(fā)癥）發(fā)生率明顯增加。同樣，在無證據(jù)證明應(yīng)用LMWH抗凝可以顯著降低DVT發(fā)生率的情況下，如果將一些方法（避免踝關(guān)節(jié)術(shù)后制動、增加早期活動）常規(guī)應(yīng)用于所有術(shù)后患者以期降低DVT的發(fā)生風(fēng)險，將會增加傷口并發(fā)癥 的 發(fā) 生 幾 率[28]。 因 此 ，應(yīng) 該 對 患 者 進(jìn) 行 個 性 化 的DVT風(fēng)險評估，包括患者風(fēng)險因素（年齡、肥胖、合并癥）、損傷類型、是否手術(shù)、是否應(yīng)用止血帶、術(shù)后制動時間，DVT的藥物預(yù)防應(yīng)只限于具有DVT發(fā)生高風(fēng)險的患者。足踝部骨折后是否應(yīng)用抗凝藥物的另一個重要因素是患者接受何種治療方法，大多數(shù)患者需在急診室行骨折復(fù)位及夾板或石膏固定，再等待擇期手術(shù)；部分患者需要回家后等待手術(shù)預(yù)約，如果給予抗凝藥物，或培訓(xùn)患者自行抗凝藥物注射，又或讓這些患者到醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受抗凝藥物治療。

總之，回顧性總結(jié)有關(guān)足踝部外傷后發(fā)生DVT和PE的文獻(xiàn)和數(shù)據(jù)顯示，多數(shù)研究者基于現(xiàn)有的證據(jù)并不推薦足踝部外傷后常規(guī)應(yīng)用抗凝藥物，也無相關(guān)指南推薦足踝部外傷后常規(guī)抗凝治療?，F(xiàn)已確定的可增加DVT發(fā)生的風(fēng)險因素包括：高齡、多發(fā)骨折、不負(fù)重狀態(tài)、制動、肥胖、激素替代治療、增加止血帶的使用時間，建議醫(yī)師牢記導(dǎo)致患者發(fā)生VTE的風(fēng)險因素，并對具有1項以上風(fēng)險因素的患者進(jìn)行選擇性抗凝治療。早期手術(shù)和避免術(shù)后制動能讓具有DVT高風(fēng)險的患者從中獲益。

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1674-1439（2013）10- -06

10.3969/j.issn.1674-1439.2013.10-020

*通信作者：徐海林，E-mail:hailinxu66@qq.com